В развитых странах высокий охват специфической профилактикой иммунизации по D-антигену системы резус, внедрение рутинного скрининга на аллоантитела в I триместре беременности, организация централизованной помощи беременным с аллоиммунизацией и своевременное проведение внутриутробной терапии в последние 25 лет значительно улучшили неонатальные исходы при тяжелых формах резус-иммунизации [1]. В первые годы после внедрения метода внутриутробных трансфузий донорских эритроцитов (ВУТДЭ) большинство клинических случаев на момент старта внутриутробного лечения были по-прежнему представлены отечными формами гемолитической болезни, а выживаемость плодов с тяжелым отечным синдромом оставалась на значительно более низком уровне, чем у плодов с анемией, но без водянки [2–5]. Наличие тяжелой водянки в долгосрочном периоде ассоциировано с перинатальным гипоксически-геморрагическим поражением центральной нервной системы (ЦНС); поэтому предупреждение развития отечного синдрома у плода имело первостепенное значение не только для выживаемости, но и для снижения инвалидизации детей. Опыт ведения беременностей с тяжелой резус-иммунизацией в развитых странах позволил существенно снизить частоту встречаемости тяжелых водянок за счет своевременного выявления тяжелой анемии и проведения ее внутриутробной коррекции [6, 7]. При наличии признаков водянки на момент начала внутриутробной коррекции в большинстве случаев стало возможным добиться ее полного обратного развития (реверсии) [1]. Благодаря этому выживаемость новорожденных при тяжелых формах резус-иммунизации (вне зависимости от наличия признаков водянки на антенатальном этапе) в настоящее время достигает 95% [1, 8]. Гестационный возраст детей на момент рождения в большинстве случаев превышает 32 недели; также стоит отметить более высокие показатели гемоглобина при рождении.
К 2018 г. в мире были опубликованы результаты более 3,5 тыс. ВУТДЭ пациентам с тяжелыми формами аллоиммунизации по эритроцитарным антигенам, и около одной трети из них проведены в референсном центре университетской клиники Лейдена (Нидерланды). В настоящее время эксперты этого центра являются ведущими мировыми специалистами в области лечения гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН), которым удалось добиться наименьшего числа осложнений и выживаемости 97% [8].
Отечественные исследования в этой области проводились на малочисленных группах пациентов. Было показано, что дети с гемолитической болезнью по резус-фактору и ВУТДЭ рождаются в тяжелом состоянии и нуждаются в проведении интенсивной терапии в первые часы жизни, а течение неонатального периода и тяжесть состояния новорожденного находятся в прямой зависимости от срока родоразрешения и уровня гемоглобина плода на момент начала внутриутробного лечения [9].
Мультидисциплинарной командой специалистов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) проводится многолетняя работа по консультированию, маршрутизации и оказанию специализированной помощи пациенткам, нуждающимся в проведении внутриутробной коррекции анемии плодов, большинство из которых поступают из регионов Российской Федерации после проведения телемедицинских консультаций. За 16 лет Центром накоплен большой опыт ведения тяжелых форм резус-иммунизации, в том числе у пациенток с крайне отягощенным анамнезом по гемолитической болезни плода (ГБП) (отсутствие анти-D профилактики, высокий паритет, повторные перинатальные потери). В данной статье нами представлен анализ влияния перинатальных факторов на неонатальные исходы гемолитической болезни по резус-фактору при лечении методом ВУТДЭ.
Цель исследования: изучить неонатальные исходы у пациентов с гемолитической болезнью по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе и оценить влияние перинатальных факторов на неонатальную заболеваемость и смертность.
Материалы и методы
Дизайн исследования
В одноцентровое ретроспективно-проспективное когортное наблюдательное исследование были включены 132 новорожденных ребенка с гемолитической болезнью по резус-фактору, родившихся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2008 г. по 2023 г., матери которых получали ВУТДЭ. Данное учреждение является многопрофильным национальным референс-центром, оказывающим специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь беременным и новорожденным. Данные о пациентах и проведенных процедурах ВУТДЭ были взяты из ретро- и проспективно заполненной электронной базы (ретроспективный этап исследования – с января 2008 г. по июль 2017 г., проспективный этап – с августа 2017 г. по декабрь 2023 г.). Абсолютное большинство составили пациенты с эритроцитарной аллоиммунизацией преимущественно по D-антигену; в одном случае имела место иммунизация по редким антигенам системы резус, в трех случаях была диагностирована сочетанная иммунизация (по D-антигену системы резус и А-антигену системы АВ0 – в двух случаях, по D-антигену системы резус и S-антигену системы MNS – в одном). Среди включенных в исследование пациентов были 3 двойни: в двух случаях внутриутробное лечение проводилось обоим плодам; в одном случае – только один плод получал ВУТДЭ, т.к. второй был резус-отрицательным. Исключали новорожденных с множественными пороками развития и неиммунной водянкой.
Показанием для проведения ВУТДЭ являлась тяжелая анемия плода, диагностируемая при использовании пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода (1,5-кратное увеличение медианы, характерной для данного гестационного возраста по данным допплерографии). Другими ультразвуковыми признаками тяжелой анемии плода считались кардиомегалия и водянка.
Исследуемые показатели
Регистрировались данные материнского анамнеза, особенности беременности, детали антенатального лечения, тяжесть ГБП (уровень гемоглобина (Hb) плода и наличие водянки перед началом первой ВУТДЭ). Наблюдение за новорожденными продолжалось до достижения возраста 3 месяцев.
Оценивались неонатальные исходы: наличие потенциально инвалидизирующих поражений ЦНС, летальный исход, выживаемость без потенциально инвалидизирующих поражений ЦНС, наличие признаков водянки постнатально (рождение ребенка с отечной формой гемолитической болезни новорожденного (ГБН)). Водянка считалась умеренной, если у пациента выявлялся только небольшой асцит, и тяжелой, если асцит был выраженным и/или была обнаружена жидкость в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), а также признаки отека подкожно-жировой клетчатки [1, 10, 11]. Потенциально инвалидизирующими неврологическими исходами считали тяжелые гипоксически-геморрагические поражения ЦНС у новорожденного (ишемический инсульт, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) [12], внутрижелудочкое кровоизлияние (ВЖК) 3 ст. [13], паренхиматозные, субарахноидальные кровоизлияния, венозные геморрагические инфаркты, кровоизлияния в мозжечок и заднюю черепную ямку). В зависимости от симптомокомплекса при рождении выделяли следующие формы ГБН: отечную (гемолитическая анемия с водянкой), желтушную (гемолитическая анемия с желтухой) и анемическую (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
Вторичные оцениваемые неонатальные исходы: бронхолегочная дисплазия (БЛД) [14, 15], ретинопатия ≥III ст. [16], синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [17], некротизирующий энтероколит (НЭК) [18, 19], респираторный дистресс-синдром (РДС) [20], врожденная пневмония [21], транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) [22].
Все новорожденные исследования были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия признаков водянки в анамнезе: 1-я группа (n=79) – признаки водянки отсутствовали на протяжении всего внутриутробного периода и при рождении, 2-я группа (n=53) – признаки водянки определялись на антенатальном этапе и/или при рождении.
Неонатальные исходы отдельно оценивались в подгруппах в зависимости:
1) от динамики отечного синдрома на фоне внутриутробного лечения. Пациентов 2-й группы (n=79) разделили на 2 подгруппы: 2а – пациенты с внутриутробной реверсией водянки (дети с желтушной или анемической формой ГБН) и 2б – пациенты с персистенцией водянки или появлением ее на фоне ВУТДЭ (дети с отечной формой ГБН) (рис. 1). Реверсия водянки – это полное исчезновение отечного синдрома у плода на фоне внутриутробной коррекции тяжелой анемии [11, 23];
2) степени выраженности отечного синдрома. Пациентов 2-й группы (n=79) разделили на 2 подгруппы: 2в – умеренная водянка плода и 2г – тяжелая водянка плода (по максимально имевшей место степени водянки);
3) тяжести водянки при рождении (среди пациентов с наличием постнатальных признаков). Водянка считалась умеренной, если у новорожденного выявлялся только небольшой асцит при отсутствии выпота в перикарде, и тяжелой, если асцит был выраженным и/или были обнаружены жидкость в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), а также признаки отека подкожно-жировой клетчатки [11];
4) динамики уровня гемоглобина на фоне внутриутробного лечения у пациентов, получивших 2 и более ВУТДЭ. Оценивались показатели Hb плода перед каждой ВУТДЭ. Динамика считалась положительной в случае устойчивой тенденции к повышению уровня Hb с каждой последующей ВУТДЭ. Динамика считалась отрицательной, если уровень Hb снижался, оставался критически низким на протяжении всего внутриутробного периода (менее 60 г/л) или тенденция к повышению была неустойчивой (сначала уровень Hb повышался, но перед последней ВУТДЭ опять снижался).
Диагностика и лечение на неонатальном этапе проводились в соответствии с клиническими рекомендациями [24, 25]. Показания к операции заменного переливания крови (ОЗПК) приведены в таблице 1.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики с помощью пакета статистического анализа SPSS version 23 (IBM, США). Проверку нормальности распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса, Шапиро–Уилка, а также показателей эксцесса и асимметрии. Во всех группах отмечалось распределение, отличное от нормального, для выявления статистической значимости различий количественных данных использовался непараметрический U-критерий Манна–Уитни для сравнения двух групп. Результаты представлены как медиана (Ме) и интерквартильный размах 25-й–75-й процентили (Q1–Q3). Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. При анализе номинальных переменных (частоты) применялись критерий χ2 Пирсона с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера при малом количестве наблюдений.
При анализе зависимости частоты исходов от воздействия различных факторов в качестве оценки силы связи между бинарными переменными использовался расчет относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). В случае анализа внутри одной подгруппы (не всей когорты исследуемых) в качестве меры силы связи применен расчет отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ.
Для оценки взаимосвязи значения количественного признака и бинарной переменной использовался ROC-анализ. Определяли пороговый уровень гемоглобина плода при последней ВУТДЭ, ассоциированный с повышением риска рождения ребенка с отечной формой ГБН. Оценка качества модели проводилась по площади под характеристической кривой в координатах Se (чувствительность) и 1-Sp (специфичность). Значение площади под кривой (Area Under Curve, AUC) приведено с 95% ДИ. При расчете операционных характеристик пороговый уровень выбирали, исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности. 95% ДИ для операционных характеристик рассчитывали на основании распределения χ2. Коэффициент площади под кривой, лежащий в интервале 0,9–1,0, рассматривался как показатель наивысшей информативности (точности) теста, в интервале 0,8–0,9 – хорошей, в интервале 0,7–0,8 – удовлетворительной, в интервале 0,6–0,7 – посредственной информативности, ниже – бесполезной классификации.
Результаты
Особенности материнского анамнеза, течения беременности и клиническая характеристика пациентов, а также неонатальные исходы приведены в таблице 2. Большинство матерей в обеих группах составили женщины, маршрутизированные в Центр из регионов Российской Федерации (87 и 91% соответственно), с крайне отягощенным анамнезом по ГБПН (54 и 66% соответственно) за счет предшествовавших перинатальных потерь (33 и 43%) и рождения детей с тяжелыми формами ГБН (25 и 32%), преимущественно не имевшие профилактики анти-D-иммунизации в анамнезе. Паритет матерей был выше в группе с признаками водянки (Ме=5 против 4), а количество родов в анамнезе (Ме=3) было сопоставимо в обеих группах. Медиана гестационного возраста плода на момент поступления женщины в Центр для внутриутробного лечения составила 29 (26,2–30,2) и 27,4 (25–29,4) недели соответственно. Средний гестационный возраст плодов на момент последней ВУТДЭ не отличался и составил 31 неделю; время, прошедшее от последней ВУТДЭ до рождения, существенно не различалось и составило в среднем 14 и 13 дней соответственно.
В среднем было проведено две ВУТДЭ в расчете на одного пациента в обеих группах. Обращает внимание более низкий уровень Hb плодов с водянкой как при первой (46 против 59 г/л), так и при последней ВУТДЭ (66 против 83 г/л). Других статистически значимых различий на антенатальном этапе среди пациентов двух групп выявлено не было. Следует отметить, что примерно у трети матерей отмечалось повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) перед родами, а результат микробиологического исследования отделяемого цервикального канала демонстрировал рост условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) в III триместре у 36% пациенток в каждой группе. Положительная гемокультура и хориоамнионит были диагностированы у двух пациенток (по одной в каждой группе). Всем пациенткам проводилось введение антибиотика широкого спектра действия (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины) до и после внутриутробного вмешательства. Частота профилактики РДС плодов составила 95 и 85% соответственно; 98% родоразрешений было проведено путем операции кесарева сечения.
Во всех наблюдениях родоразрешение было обусловлено нарастанием степени тяжести анемии и ухудшением состояния плода. Все беременные были родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с недоношенным сроком беременности и неготовностью родовых путей к родам. Срок родоразрешения (показатель медианы) в группе с внутриутробно диагностированной водянкой был на 1 неделю ниже (33 недели по сравнению с 34 неделями). Это обусловлено большей тяжестью анемии у плодов с водянкой, худшей переносимостью ВУТДЭ в условиях сердечной недостаточности и, как следствие, быстрым повторным нарастанием анемии.
Первоначально, до 2021 г., родоразрешения беременных после ВУТДЭ проводились с 31-й по 34-ю неделю беременности (медиана – 33 недели); позже, согласно новым клиническим рекомендациям, сроки вынашивания беременности были увеличены до 35–36 недель. Пролонгирование беременности было связано с усовершенствованием техники ВУТДЭ (проведение после 32-й недели, с массой плода более 2000 г) и улучшением возможностей наблюдения и мониторинга состояния плода.
Большинство беременных (98%, 129/132) были родоразрешены путем операции кесарева сечения в плановом порядке после консультативного обсуждения. Основными причинами досрочного родоразрешения являлись: нарастание степени тяжести анемии при сроке беременности более 33 недель (72%), дистресс плода (ухудшение показателей кардиотокограммы, кровотока в сосудах пуповины) в 19% случаев. Более редкими причинами досрочного родоразрешения явились: начало регулярной родовой деятельности (3%), хориоамнионит (2%), критическое снижение плодово-плацентарного кровотока («нулевой» диастолический кровоток в артерии пуповины; 2%) и несостоятельность рубца на матке после предшествующих оперативных родов (2%). В единичных случаях показаниями к родоразрешению явились преждевременное излитие околоплодных вод, нарастание степени тяжести преэклампсии у матери, предлежание/врастание плаценты. Большинство новорожденных родились недоношенными (99%, 130/132), все дети поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Медиана массы тела при рождении составила 2300 и 2240 г соответственно. Медиана оценки по шкале Апгар составила 7/8 баллов и 7/7 баллов соответственно; при этом были выявлены статистически значимые различия между группами. Медианы уровней Hb и общего билирубина при рождении были значимо выше в группе пациентов без признаков водянки (129 против 111 г/л и 88 против 66 мкмоль/л соответственно). Ни у одного из новорожденных не было ядерной желтухи. Примерно половине пациентов в каждой группе потребовалось проведение ОЗПК после рождения. В структуре респираторных диагнозов в обеих группах преобладает врожденная пневмония (51 и 77% соответственно), на втором месте – РДС (24 и 11% соответственно), на третьем – ТТН (15 и 7,5% соответственно). Большинству пациентов потребовалось проведение респираторной терапии (более 90%); потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 42 и 60% соответственно. Потребность в кардиотонической терапии была значимо выше в группе пациентов с водянкой (49% против 27%). Тяжелый геморрагический синдром после рождения развивался у пациентов из группы водянки чаще почти в 2 раза (38% против 20%). Большинство детей (79 и 89% соответственно) получали антибактериальную терапию. В каждой группе были случаи развития среднетяжелой и тяжелой форм БЛД и ретинопатии 2–3 ст. у глубоконедоношенных пациентов; однако все они были выписаны домой без потребности в дополнительном кислороде, а оперативное лечение на сетчатке никому не потребовалось. Единичные случаи НЭК были ограничены 1–2а стадией; оперативное вмешательство не проводилось никому. Общая длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре в обеих группах была сопоставима (табл. 2).
В группе пациентов с водянкой в анамнезе было 7 летальных исходов (13,2%). В группе пациентов без водянки единственный летальный исход был зарегистрирован в позднем неонатальном периоде в связи с развитием тяжелой полиорганной недостаточности вследствие тяжелого гемотрансфузионного осложнения после повторных ОЗПК. У этого же пациента на вскрытии имели место венозные геморрагические инфаркты головного мозга, развившиеся на 2-й неделе жизни. Еще один случай тяжелого поражения ЦНС у пациентов без водянки представлен антенатальным ишемическим инсультом; при этом в течение неонатального периода патологической неврологической симптоматики у ребенка не отмечалось. Таким образом, среди выживших в группе пациентов без признаков водянки потенциально инвалидизирующий неврологический исход на момент выписки из стационара имел только один пациент (табл. 2).
Все тяжелые гипоксически-геморрагические поражения ЦНС у пациентов с признаками водянки развились на антенатальном этапе и были выявлены у 12/53 детей (23%). Отдельного внимания заслуживает их структура: антенатальный ишемический инсульт в сочетании с врожденной ПВЛ был выявлен у одного пациента, изолированное врожденное ВЖК 3 ст. имело место у шести пациентов, у четырех ВЖК 3 ст. сочеталось с кровоизлиянием в другие структуры головного мозга и у одного – с ПВЛ (рис. 2).
Неонатальные исходы в зависимости от динамики отечного синдрома у пациентов с ГБПН
Учитывая выявленные статистически значимые различия в исходах между основными группами, в дальнейшем пациентов с водянкой разделили на 2 подгруппы в зависимости от динамики отечного синдрома: реверсия и персистенция водянки (табл. 3, раздел 3а). Была отмечена высокая летальность в группе пациентов с персистенцией водянки (7/23, 30%); в группе с реверсией водянки летальных исходов не было. Также статистически значимо чаще у пациентов с персистенцией водянки развивались тяжелый геморрагический синдром (65% против 17%) и тяжелое поражение ЦНС (35% против 10%) (табл. 3, раздел 3а).
Неонатальные исходы в зависимости от степени тяжести водянки на антенатальном этапе
Неонатальные исходы также разнились в зависимости от степени тяжести водянки на антенатальном этапе (табл. 3, раздел 3б). Летальных исходов в случае умеренной водянки зарегистрировано не было, а при тяжелой – летальность составила 24% (7/29). Также чаще имел место тяжелый геморрагический синдром после рождения (в 55% случаев против 17%). Статистически значимых различий в неврологических исходах выявлено не было.
Неонатальные исходы в зависимости от степени тяжести водянки при рождении
Из 132 новорожденных отечная форма ГБН при рождении была диагностирована у 23 пациентов. В зависимости от степени выраженности отечного синдрома их разделили на 2 группы: умеренная (n=9) и тяжелая (n=14) водянка при рождении [11] (табл. 3, раздел 3в). Неонатальные исходы разнились в зависимости от степени тяжести водянки при рождении (табл. 3, раздел 3в). Летальных исходов в случае умеренной водянки новорожденного зарегистрировано не было, а при тяжелой – летальность составила 50% (7/14). Также чаще имел место тяжелый геморрагический синдром после рождения (в 86% случаев против 33%). Статистически значимых различий в неврологических исходах выявлено не было.
Неонатальные исходы в зависимости от динамики уровня Hb плода на фоне внутриутробного лечения
В качестве одного из показателей тяжести течения ГБПН оценивалась динамика уровня Hb плода на фоне проводимого внутриутробного лечения. Данный показатель возможно оценить только у пациентов с повторными ВУТДЭ (2 и более) в случае удачного отбора проб крови при кордоцентезе перед трансфузией. Показатель удалось оценить у 95 новорожденных, получивших от 2 до 7 ВУТДЭ. Оценивались показатели Hb плода перед каждой ВУТДЭ. Динамика была положительной у 75 пациентов, и отрицательной – у 20 (рис. 3).
У пациентов с устойчивым повышением уровня Hb на фоне ВУТДЭ (n=75, рис. 3) летальных исходов не было, а при отрицательной динамике уровня Hb плода летальность составила 30% (6/20) (табл. 4). Только один пациент с положительной динамикой уровня Hb на фоне ВУТДЭ при рождении имел отечную форму ГБН; при этом водянка была умеренной. В группе пациентов с отрицательной динамикой уровня Hb при рождении преобладала отечная форма ГБН (60%, 12/20); почти половина детей имели тяжелое поражение ЦНС (45%); без инвалидизирующего неврологического исхода выжили 79% (11/14). Среди пациентов с положительной динамикой уровня Hb трое при рождении имели тяжелое поражение ЦНС (которое определялось еще на антенатальном этапе на момент начала проведения первой ВУТДЭ) и потенциально инвалидизирующий исход. Таким образом, выживаемость без инвалидизирующих неврологических исходов в этой группе составила 96% (табл. 4).
По данным нашего исследования, исходный уровень Hb плода не влиял на неонатальные исходы, а уровень Hb плода перед последней ВУТДЭ был статистически значимо ниже у пациентов с постнатальными признаками отечной формы ГБПН, по сравнению новорожденными с отсутствием или реверсией водянки (Me=48 г/л, Q1–Q3=39–57 vs Me=80 г/л, Q1–Q3=68–95, р<0,001). Методом ROC-анализа был определен критический уровень Hb перед последней ВУТДЭ ≤58 г/л, который свидетельствует о высокой вероятности рождения ребенка с отечной формой ГБН (AUC=0,875, 95% ДИ 0,77–1,0; Se =76,9%, Sp=91,7%, p<0,001).
Следует также отметить, что в 2023 г. в ОРИТ №2 были пролечены 28 новорожденных с ГБН по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе, что является максимальным количеством пациентов в год с момента начала применения этого метода внутриутробного лечения тяжелых форм ГБП в Центре. При этом летальность составила 0%, в том числе среди новорожденных с отечной формой ГБН, а тяжелые перинатальные гипоксически-геморрагические поражения ЦНС не развились ни на внутриутробном, ни на постнатальном этапе. Таким образом, выживаемость без инвалидизирующих исходов у новорожденных с ГБН по резус-фактору и ВУТДЭ в анамнезе впервые составила 100%, несмотря на увеличение количества пациентов с тяжелыми формами ГБПН.
Обсуждение
В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России маршрутизируются женщины с наиболее тяжелыми формами резус-иммунизации из регионов Российской Федерации; многие из них имеют повторные перинатальные потери в связи с ГБПН. В нашем исследовании отмечено более раннее поступление пациенток с признаками водянки плода по сравнению с анемией плода без водянки, что, очевидно, связано с более ранним началом трансплацентарной передачи материнских антиэритроцитарных антител и гемолиза эритроцитов плода. С высокой вероятностью имеют значение и степень агрессивности антител и/или сочетанная иммунизация. В пользу этого говорит более низкий уровень Hb плодов с водянкой как при первой, так и при последней ВУТДЭ. Более низкий уровень Hb и билирубина при рождении у пациентов с водянкой также свидетельствует о том, что пик гемолиза пришелся у них на антенатальный этап.
Тяжелая непрямая гипербилирубинемия у детей с ГБН и ВУТДЭ в анамнезе встречается крайне редко, преимущественно при сочетанной аллоиммунизации по эритроцитарным антигенам и/или при преобладании собственных эритроцитов над донорскими, а также при печеночной недостаточности вследствие сочетания ряда других факторов (недоношенность, врожденная инфекция, выраженная гепатомегалия). Таким образом, билирубиновая энцефалопатия как причина неблагоприятных неврологических исходов у детей с ГБН и ВУТДЭ теряет свою актуальность, в то время как антенатальные тяжелые гипоксически-геморрагические поражения ЦНС у детей изучаемой группы выходят на первый план среди факторов, влияющих на прогноз.
В проведенном нами исследовании впервые детализирована локализация перинатальных гипоксически-геморрагических поражений ЦНС у пациентов с ГБПН и ВУТДЭ. При этом водянка плода и новорожденного детально изучена как состояние, имеющее динамику и степень выраженности на анте- и постнатальном этапах.
Внедрение метода ВУТДЭ, наряду с мерами неспецифической и специфической профилактики аллоиммунизации по эритроцитарным антигенам, существенно снизило частоту реализации тяжелых форм ГБПН по резус-фактору, а в последние годы, по данным референсного центра университетской клиники Лейдена [26], привело к почти полному исчезновению ее отечной формы в странах Западной Европы. Так, в последней временной когорте, включавшей пациентов с 2011 г. по 2016 г., только 6% (7/115) пациентов имели признаки водянки; при этом тяжелая водянка была выявлена у одного плода. Исследование, проведенное в Бельгии, выявило тяжелую водянку плода у пациентов с эритроцитарной иммунизацией в 5% случаев [27]. В других странах, где рутинный скрининг на антиэритроцитарные антитела менее распространен или вовсе отсутствует, встречаемость водянки значительно выше. Группа исследователей из Бразилии [28] сообщила о встречаемости отечной формы ГБП в 34% случаев на момент обращения пациентки. В крупнейшем перинатальном центре третьего уровня в Индии распространенность водянки у плодов с ГБП на момент первой ВУТДЭ составила 22% [29].
В 30-летнем когортном исследовании референсного центра университетской клиники Лейдена [26] были выявлены и подробно описаны факторы, благодаря которым произошло постепенное и почти полное исчезновение тяжелых водянок у плодов с аллоиммунизацией по эритроцитарным антигенам. Этот положительный опыт может и должен быть использован в Российской Федерации. Неспецифическая профилактика ГБПН по резус-фактору включает в себя информирование пациенток с резус-отрицательной принадлежностью крови о важности сохранения любой беременности, а при возникновении резус-изоиммунизации – о возможности подбора и селективного переноса эмбрионов с резус-отрицательным генотипом, отобранных путем преимплантационного генетического тестирования в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Специфическая антенатальная и постнатальная профилактика включает в себя назначение иммуноглобулина человека антирезус [D] беременным и родильницам с резус-отрицательной принадлежностью крови и отрицательным уровнем антирезусных антител при резус-положительной принадлежности крови плода и новорожденного в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Для предотвращения иммунизации по минорным антигенам системы резус, таким как С и Е, и другим антигенным системам, которые также экспрессируются на мембране эритроцита (Kell, Duffy и др.), используются только меры неспецифической профилактики. В первую очередь это касается гемотрансфузий женщинам репродуктивного возраста, которые должны проводиться в строгом соответствии с антигенным профилем.
Кроме профилактических мер, положительный опыт Нидерландов был также обусловлен внедрением единого национального руководства по ведению беременностей с аллоиммунизацей, включающего скрининг, лабораторный и клинический мониторинг и маршрутизацию беременных в Центр фетальной терапии. При этом с 2011 г. скрининг был расширен для выявления беременных с антигеном системы резус. Если результаты скрининга были положительными, то антигенный статус плода в I триместре определялся путем исследования антигенов отца или бесклеточной ДНК из материнской плазмы (доступно для D, с/С, Е и К антигенов). При положительном антигенном статусе плода каждые 2 недели проводился тест материнской крови на антителозависимую клеточную цитотоксичность – ADCC-test (antibody-dependent-cellular-cytotoxicity). Этот показатель, который, к сожалению, не используется в России, является единственным информативным тестом для достоверной оценки агрессивности антител и прогнозирования тяжести гемолиза для определения группы риска интенсивного наблюдения. Успешному ведению и пролонгированию беременности в последние годы наблюдения и улучшению неонатальных исходов способствовало также совершенствование техники и уменьшение количества осложнений процедуры ВУТДЭ. Единые подходы к диагностике и лечению беременных и новорожденных в условиях крупного центра также оказали большое влияние на качество медицинской помощи (рис. 4).
В нашем исследовании, проведенном на популяции пациенток с крайне низким уровнем профилактики анти-D-иммунизации и крайне отягощенным материнским анамнезом по ГБПН, поступающих из регионов Российской Федерации, на момент маршрутизации в Центр по-прежнему высока доля плодов с признаками водянки. В среднем на момент начала ВУТДЭ около 40% пациентов имеют признаки водянки, из них тяжелой – около половины плодов. Однако намечается отчетливая тенденция к уменьшению доли водянок плодов на момент поступления, начиная с 2016 г., когда большинство женщин стали маршрутизироваться по каналу телемедицинских консультаций специалистами Центра региональных учреждений здравоохранения. Так, в 2023 г. доля водянок плодов на момент поступления беременной составила 33%; при этом тяжелая была только у трети пациентов, а в 67% случаев на фоне лечения удалось добиться ее полной реверсии.
Выживаемость новорожденных с гемолитической болезнью и ВУТДЭ в анамнезе за 16-летний период наблюдения в целом составила 94%, при этом у пациентов с признаками водянки – 87%, без водянки – 99%. На фоне постоянного увеличения количества новорожденных в ОРИТ с данной тяжелой нозологией в 2022 и 2023 гг. удалось добиться 100% выживаемости, что сравнимо с показателями референс-центров Европы. Так, в Нидерландах за период с 1987 по 2016 гг. [26] выживаемость пациентов без водянки увеличилась с 91 до 96%, а с водянкой – с 63 до 95%. В крупнейшем перинатальном центре третьего уровня в Индии выживаемость пациентов с отечным синдромом и без него сопоставима с этими показателями: 90 и 94% соответственно [29].
В качестве одного из наиболее потенциально информативных перинатальных факторов в отношении исходов нами рассматривалось наличие водянки плода, которая, по нашим данным, независимо от степени выраженности и динамики отечного синдрома, ухудшала неврологический прогноз в 10 раз (табл. 2). Это соответствует результатам голландского исследования [26], в котором водянка плода ассоциировалась с 11-кратным повышением риска неврологического дефицита. Персистирующая или появляющаяся на фоне лечения водянка плода ассоциирована с 28-кратным увеличением летальности, 9-кратным увеличением риска развития тяжелого геморрагического синдрома и почти в 5 раз увеличивает долю детей с перинатальным гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС. Тяжелая водянка на антенатальном этапе по сравнению с умеренной в 16 раз увеличивает летальность и в 6 раз – риск развития тяжелого геморрагического синдрома в раннем неонатальном периоде. Тяжелая водянка у новорожденного по сравнению с умеренной ассоциирована с 19-кратным увеличением летальности и 12-кратным увеличением риска развития тяжелого геморрагического синдрома после рождения. Нами не найдено публикаций, столь же подробно рассматривающих влияние водянки и ее динамики на неонатальные исходы; однако очевидным является факт, что предупреждение развития отечного синдрома у плода имеет первостепенное значение не только для выживаемости, но и для снижения инвалидизации детей.
Прогностическая ценность наличия/отсутствия и тяжести водянки в отношении развития перинатальных гипоксически-геморрагических поражений ЦНС среди выживших детей в нашем исследовании была недостаточной, что привело к дальнейшему поиску более чувствительного перинатального фактора. В числе потенциальных перинатальных факторов были рассмотрены следующие: отягощенность материнского анамнеза по ГБПН, гестационный возраст при первой и последней ВУТДЭ, количество ВУТДЭ, уровень Hb плода при первой и последней ВУТДЭ, длительность с момента последней ВУТДЭ до рождения, гестационный возраст при рождении. Однако ни один из них не показал прогностической значимости в отношении инвалидизирующих неврологических исходов.
Увеличение риска задержки неврологического развития с увеличением количества ВУТДЭ, описанное голландскими учеными [26], в данном исследовании выявлено не было по причине разных конечных точек проведенных исследований. В нашем исследовании речь шла только о наличии потенциально инвалидизирующих неврологических исходов на момент выписки пациентов из стационара, определяемых на основании инструментальных методов (нейросонография, магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалограмма) и неврологической симптоматики. В голландском исследовании оценка неврологического развития проводилась у детей в возрасте двух лет с использованием специальных шкал. Влияние более низкого уровня Hb до первой ВУТДЭ на неврологические исходы, описанное голландскими авторами [26], не было выявлено в нашем исследовании также по причине разных конечных точек проведенных исследований. Очевидно, что ухудшение отдаленных исходов возможно не только вследствие органического поражения ЦНС: тяжелая анемия ухудшает нервно-психические функции развивающегося головного мозга плода.
Динамика уровня Hb плода на фоне повторных ВУТДЭ явилась перинатальным фактором, показавшим стойкую взаимосвязь с неонатальными исходами. Отсутствие устойчивой положительной динамики Hb плода на фоне ВУТДЭ увеличивает шансы рождения ребенка с отечной формой ГБН в 111 раз, летального исхода – в 68 раз, развития тяжелого геморрагического синдрома в раннем неонатальном периоде – в 13,6 раза и перинатальных гипоксически-геморрагических поражений ЦНС у выживших новорожденных – в 20 раз. Таким образом, этот показатель может быть предложен в качестве предиктора неблагоприятных неонатальных исходов и критерия оценки эффективности внутриутробного лечения тяжелых форм ГБП. В зарубежных и отечественных исследованиях использование данного показателя не описано.
Ограничения исследования связаны с отсутствием единого протокола ведения пациентов на анте- и постнатальном этапах до 2017 г.
Заключение
В популяции пациенток референс-центра с высоким паритетом и числом родов, крайне низким уровнем профилактики анти-D-иммунизации и отягощенным анамнезом по ГБПН, поступавших под наблюдение в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова в ряде случаев уже с признаками тяжелой водянки плода, несмотря на проводимое лечение на антенатальном этапе, большинство детей рождались недоношенными и имели клинические проявления ГБН различной степени тяжести. Отечную форму ГБН при рождении имели 17,4% пациентов (23/132). Основной причиной летальных исходов у новорожденных и перинатального гипоксически-геморрагического поражения ЦНС являлось тяжелое течение ГБПН с персистенцией водянки плода. Предупреждение развития отечного синдрома у плода имеет первостепенное значение для повышения выживаемости и снижения инвалидизации новорожденных. Динамика уровня Hb плода на фоне проводимых ВУТДЭ является наиболее значимым перинатальным фактором, достоверно отражающим риск рождения ребенка с отечной формой ГБН и развития тяжелого перинатального гипоксически-геморрагического поражения ЦНС.
