Работа частично поддержана Государственным контрактом Министерства образования и науки РФ № 16.522.12.2009 от 29.09.2011.
Несмотря на постоянное совершенствование программ ЭКО, только 30–35% перенесенных эмбрионов успешно имплантируются для развития беременности и рождения здорового ребенка [1], у 30% супружеских пар отмечают повторные неудачи ЭКО [2]. В случае переноса в полость матки эмбрионов хорошего качества и устранения причин, снижающих эффективность программы, неудачу расценивают как нарушения на этапе имплантации эмбриона. За последние годы в медицине появился термин «привычные» или «повторные имплантационные потери» [3] – неудача 3 циклов ЭКО при переносе в полость матки 1 или 2 эмбрионов хорошего качества [4]. Одной из потенциальных причин имплантацион- ных потерь является тромбофилия [5].
Применение гормональных препаратов, развитие синдрома гиперстимуляции, беременность и последующие роды провоцируют факторы наследственных или приобретенных дефектов гемостаза. В результате может развиться гиперкоагуляция и тромбоз [6, 7, 8]. Частые осложнения беременности, связанные с неадекватной инвазией хориона на фоне тромбофилии, вероятно, свидетельствуют о причинно-следственной связи между ранними имплантационными потерями и тромбофилией в программе ЭКО [9, 10].
При этом особую роль играют наследственные или генетически обусловленные тромбофилии. Сложность изучения данной проблемы заключается в том, что к наследственным факторам риска тромбофилии относят различные клинические состояния, зачастую имеющие разные молекуляр- но-генетические причины и обусловливающие различные патогенетические процессы.
Одним из первых обнаруженных генетических маркеров тромбофилии был полиморфизм гена V фактора свертывания крови (F5: 1691 G>A; Arg506Gln), получивший название «лейденской мутации». В ряде исследований [11] показан существенный вклад этого полиморфизма в возникновение венозных тромбозов вследствие формирования резистентности к активированному протеину С. Относительный риск тромбоза при наличии дефектного гена колеблется от 3,8 [12] до 9,45 [13]. Показано, что наибольшее значение данный генетический дефект приобретает при сочетании с негенетическими факторами риска (например, приемом оральных контрацептивов) [12, 13]. Другим серьезным фактором риска венозного тромбоза является мутация гена протромбина (F2: 20210G>A). Для носителей аллеля 20210А относительный риск венозного тромбоза составляет 2,5–3,8 [12, 13], а на фоне приема оральных контрацептивов – 7 [12]. При сочетании мутации протромбина с дефектами генов ферментов фолатного цикла и/или лейденской мутацией, относительный риск венозных тромбозов возрастает до 20 [12] по сравнению c риском в популяции.
В связи с этим широко обсуждается необходимость скрининга на генетические факторы риска тромбофилии в ситуациях высокого тромботического риска. Большинство экспертов предлагают проводить генетический скрининг только среди лиц, имеющих тромботический анамнез [11]. Одной из причин такой позиции является низкая распространенность лейденской мутации и мутации гена протромбина: гетерозиготными носителями аллелей риска среди европейцев являются 2–7% населения [14]. Гомозиготные варианты встречаются крайне редко.
Среди полиморфизма генов системы гемостаза особое место занимает полиморфизм гена SERPINE1: -675 5G>4G, приводящий к изменению уровня белка PAI-1. Наряду с регуляцией фибринолиза PAI-1 участвует в протеолитическом каскаде, вовлеченном в физиологические и патологические процессы инвазии и ремодели- рования тканей [15]. Чрезмерно высокий уровень белка PAI-1 в эндометрии связывают со снижением глубины инвазии трофобласта и нарушением имплантации [16]. У гомозигот 4G/4G наблюдается снижение вероятности имплантации эмбриона при ЭКО, однако данный эффект связан, по-видимому, не с тромбофилией, а с изменением экспрессии матриксных металлопротеиназ, обеспечивающих инвазию [17].
Фолиевая кислота и ее производные играют важную роль в оплодотворении и эмбриональном развитии. Дефицит фолатов и гипергомо- цистеинемию связывают с нарушением деления клеток, увеличением продукции воспалительных цитокинов, усилением реакций оксидативного стресса и апоптоза, что может влиять на развитие ооцитов, формирование рецептивности эндометрия и имплантации [18]. В ряде исследований выявлена взаимосвязь гипергомоцистеинемии и полиморфизама MTHFR C677T со сниженным ответом на стимуляцию овуляции и более плохим качеством ооцитов у пациенток программы ЭКО [19]. В работе Boxmeer и соавт. при высоком уровне гомоцистеина в фолликулярной жидкости наблюдалось более низкое качество эмбрионов и снижение частоты имплантации в программах ЭКО [20]. Сочетание аллеля 677Т c другими факторами риска приводит к повышению риска раннего выкидыша. Отмечено повышение риска привычного невынашивания беременности при гомозиготном генотипе 677T/T. Несмотря на то что дефекты генов ферментов фолатного цикла не имеют изолированного влияния на возникновение венозных тромбозов [21], при наличии мутации Лейдена и протромбина дефект MTHFR многократно усиливает их действие.
В современной литературе указывается на более частое выявление тромбофилии при неэффективных попытках ЭКО. В исследовании случай-контроль F. Azem и соавт. частота наследственных тромбофилий в 1,6 раз выше в группе пациенток с «привычными имплантационными потерями» (17,8%) по сравнению с группой фертильных женщин (8,9%) [22]. Сходные данные были получены у Е. Grandone и соавт. в исследовании случай- контроль с меньшей выборкой (18 пациенток с «привычными имплантационными потерями» и 216 фертильных женщин). Результаты этих исследований указывают на взаимосвязь тромбофилии с неудачами имплантации, однако однозначного подтверждения не получают [23].
В исследовании H. Qublan и соавт., включившего женщин с тремя и более неудачными попытками ЭКО, наследственные тромбофилии выявлены в 68,9% случаев; у пациенток, забеременевших после первой попытки ЭКО, – лишь в 25% слу- чаев [24]. Напротив, в исследовании Мartinelli и соавт. наличие наследственных тромбофилий не ассоциировалось с неудачами имплантации. В исследование были включены 234 пациентки с бесплодием и 234 фертильные женщины. К сожалению, отдельную группу пациенток с «привычными имплантационными потерями» не выделяли [25]. Vaquero и соавт. оценили 59 женщин с неудачами имплантации и 20 фертильных женщин. При этом выявить более высокий уровень врожденных тромбофилий у пациенток с бесплодием не удалось. Однако возрастание уровней антифосфолипидных антител (АФА) и антител к щитовидной железе среди бесплодных женщин отчетливо прослеживается [26]. В ряде работ была показа- на более высокая распространенность лейденской мутации у пациенток с бесплодием и неэффективными попытками ЭКО [24, 27]. Вместе с тем статистически значимой ассоциации между лейденской мутацией и неудачами ЭКО не установлено. Возможно, это объясняется малым количеством наблюдений в связи с низкой распространенностью мутации в популяции [28]. В группе пациенток с тремя и более неудачными попытками ЭКО статистически значимого повышения частоты лейденской мутаций и MTHFR также выявлено не было [29]. Интересны результаты исследования Goppel и соавт., установивших, что при лейденской мутации частота имплантации вдвое выше [27]. По мнению авторов, парадоксальный «протективный» эффект генетических дефектов гемостаза при успехе беременности связан с физиологически необходимой гипоксией на ранних сроках, так как избыточное поступление кислорода может оказывать повреждающее влияние на эмбриональном этапе развития [8]. Другой причиной может быть необходимость гиперкоагуляции непосредственно в момент инвазии. Эффективное тромбирование сосудов в месте имплантации может быть важным условием успеха самых первых этапов взаимодействия зародыша со слизистой оболочкой матки. Именно поэтому избыточная гипокоагуляция не рекомендуется в дни переноса зародышей и в предполагаемые дни имплантации при лечении нарушений репродуктивной функции, связанных с тромбофилией [7].
По мнению большинства ученых, единичные генетические маркеры предрасположенности к тромбофилии не так значительны для нарушения имплантации. Более важнó сочетание нескольких факторов при проведении программы ЭКО [9, 30]. По данным Ж.Г. Джанджгава, оценка роли наследственных и приобретенных тромбофилий в программе ЭКО показала, что помимо генетических факторов риска у 34,5% пациенток с неудачами ЭКО была выявлена циркуляция АФА [9]. Многочисленные исследования посвящены попыткам установления связи между уровнями АФА и неудачами ЭКО. Показано, что АФА напрямую или опосредованно влияют на процесс имплантации и ранние эмбриональные потери. Сегодня значительную часть репродуктивных потерь связывают с продукцией АФА. Гибель эмбриона или плода у женщин с АФА без лечения составляет 80–95%. [9, 31, 32]. Положительные антитела к кардилопинину и волчаночный антикоагулянт наиболее часто выявляются у пациенток с «привычными имплантационными потерями» [33]. M. Di Nisio и соавт. провели систематический обзор и метаанализ 33 исследований, с выборкой 6092 пациенток. В 29 исследованиях оценивали наличие АФА у женщин с бесплодием перед проведением программы ЭКО. У пациенток с бесплодием и неудачным попытками ЭКО наиболее часто выявляются АФА (ОШ=3,33; 95% ДИ, 1,77–6,26) [34]. Активно изучаются не только тромботические, но и «нетромботические» механизмы АФА в структуре репродуктивных потерь – повреждение клеток, индукция апоптоза, ингибирование пролиферации, супрессия хорионического гонадотропина, препятствие инвазии трофобласта, дефекты дифференциации эндометрия [32]. В то же время в современной литературе нет однозначного мнения о влиянии присутствия АФА на исходы программ ВРТ.
Учитывая имеющиеся разноречивые данные литературы, в клинической практике возникает ряд вопросов:
• Стоит ли рутинно обследовать всех женщин на наличие тромбофилии перед программой ЭКО?
• Какие факторы риска тромбофилии являются клинически наиболее значимыми в нарушениях имплантации?
• Следует ли рутинно применять низкомолеку- лярные гепарины (НМГ) в программе ЭКО для возможного повышения успеха имплантации и профилактики венозного тромбоза?
Единого мнения по данным вопросам пока нет. Некоторые эксперты предлагают проводить скриннинговые исследования на выявление тромбофилии и применять антикоагулянтную терапию после трех неудачных попыток ЭКО [35]. В то же время Американская ассоциация по репродуктивной медицине (ASRM, 2008) не считает целесообразным обследование на тромбофилию женщин, проходящих лечение по программе ЭКО [36]. При этом мнение американской ассоциации по репродуктивной иммунологии (American Society for Reproductive Immunology – ASRI) абсолютно противоположно [37]. В России считается, что обследованию на предмет тромбофилии подлежат пациентки с синдромом потери плода, а также женщины с осложненным индивидуальным и семейным тромботическим анамнезом [31,32].
Появляется все больше доказательств того, что беременность, наступившая в программе ЭКО, находится в группе риска по неблагоприятным перинатальным исходам (преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода, преэклампсия, гестационный сахарный диабет). Большинство этих осложнений начинаются в I триместре беременности как следствие неадекватной инвазии трофобласта и нарушения развития ворсин хориона [9, 33]. В такой ситуации применение НМГ в программах ЭКО преследует несколько целей: профилактика и лечение гиперкоагуляции и тромбообразования, повышение эффективности программы ЭКО за счет улучшения имплантации, профилактика осложнений беременности.
На сегодняшний день не существует достоверных проспективных рандомизированных исследований, изучающих эффективность и длительность применения НМГ при высоком риске тромбозов. Как правило, применение НМГ является эмпирическим, основанном на интуиции врача [38]. В исследованиях однородных по дизайну и когорте пациенток эффективность НМГ в программах ЭКО не подтверждена [38]. Неоднозначность результатов может быть объяснена несколькими причинами. Отсутствием четкого разделения на группы пациенток: с наследственными, приобретенными тромбофилиями, а также с неудачными попытками ЭКО у пациенток с бесплодием и без тромбофилии. Кроме того, не указывается начало введения НМГ и длительность лечения. В то же время вопрос о назначении НМГ отдельно или в комбинации с аспирином дискутабелен. C.S. Siristatidis и соавт. провели систематический обзор и мета-анализ 13 исследований, посвященных эффективности применения аспирина во время стимуляции суперовуляции [39]. Общее число пациенток, включенных в исследование составило 2653. Никаких существенных различий между группами лечения и контроля обнаружено не было: ни по коэффициенту рождаемости (ОШ=0,91, 95% ДИ от 0,72 до 1,15 – три исследования, 1053 участницы), ни по частоте наступления беременности (ОШ=1,03, 95% ДИ от 0,91 до 1,17 – 10 исследований, 2142 участницы), ни по количеству внематочных беременностей (ОШ=1,86, 95% ДИ от 0,75 до 4,63 – три иссле- дования, 1135 женщин) и выкидышей (ОШ=1,10, 95% ДИ от 0,68 до 1,77 – пять исследований, 1497 участниц). В отечественной литературе, по данным В.О. Бицадзе и соавт., НМГ и аспирин рекомендованы пациенткам с тромбофилией в программе ЭКО с целью как возможного влияния на имплантацию, так и профилактики венозного тромбоза и тромбоэмболии [32].
Необходимо отметить, что для правильного понимания влияния тромбофилии на исход программы ВРТ крайне важными являются исследования на уровне клеточных структур и эндотелия сосудов эндометрия [10, 40]. Локальные механизмы, лежащие в основе имплантационных потерь, до сих пор недостаточно изучены. Общим считается чрезмерная активация свертывания крови, вызванная дисбалансом между свертывающей и противосвертывающей системами крови, эндотелиопатия, локальные геморрагии и микротромбоз в области инвазии бластоцисты [22, 41]. Разные формы тромбофилии приводят к нарушениям на различных этапах коагуляционного каскада и системы фибринолиза [40, 42]. Неизменным при всех формах тромбофилии остается представление, что механизмы нарушений закладываются на ранних этапах развития беременности и реализируются через нарушение микроциркуляции, гемостаза и эндотелиальную дисфункцию [32]. Подводя итог вышесказанному, необходимо подчеркнуть, что, несмотря на многочисленные работы, оценивающие уро- вень АФА и генетических маркеров тромбофилии у женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО, единой точки зрения на роль тромбофилии в нарушениях имплантации нет. Данные литературы о целесообразности обследования наследственных и приобретенных факторов риска тромбофилии у пациенток с повторными неэффективными программами ЭКО неоднозначны. Во многом такая противоречивость взглядов объясняется отсутствием многоцентровых рандомизированных исследований, различными методологическими подходами к диагностике и интерпретации результатов обследования, различной распространенностью антифосфолипидного синдрома и генетических мутаций в разных этнических группах.
Длительное бесплодие, повторные неудачные попытки ЭКО должны обосновывать детальное обследование на тромбофилии. В настоящее время назрела необходимость более глубокого изучения молекулярно-клеточных взаимодействий на уровне эндометрия в процессе имплантации при различных состояниях, в том числе у пациенток программы ВРТ с наследственными и приобретенными тромбофилиями. Поиск оптимальных критериев готовности эндометрия к имплантации, выделение новых ключевых маркеров рецептивности, в том числе позволяющих оценить влияние тромбофилии на рецептивность эндометрия, является в современной репродукции крайне актуальной задачей, решение которой позволит качественно изменить подходы к диагностике и терапии бесплодия.
