Роль йода в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является предметом многолетних дискуссий в мировом научном сообществе. Известные данные по этому вопросу крайне противоречивы. Многочисленные исследования свидетельствуют о потенцирующем действии йода в отношении аутоиммунных тиреопатий. Так, отмечена высокая частота аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в регионах с высоким потреблением йода [1]. Установлен факт повышения заболеваемости тиреотоксикозом после массовой йодной профилактики в эндемичных районах [2]. Выявлено, что введение йода с пищей пациентам с нетоксическим зобом приводит к повышенной заболеваемости АИТ [3]. Доказано, что введение фармакологических доз йода может приводить к появлению тиреоидных антител у генетически предрасположенных лиц. В экспериментах на мышах была показана возможность йод-индуцированного тиреоидита [4]. В научном мире обсуждаются также механизмы, посредством которых йод может потенцировать развитие АИТ. Ранее считалось, что избыточное потребление йода приводит к усиленному йодированию тиреоглобулина, который в результате этого становится более иммуногенным. Предполагалось также, что избыток йода вызывает образование активных радикалов йода, разрушающих мембраны эпителиальных клеток ЩЖ. Последние исследования продемонстрировали, что высокие дозы йода усиливают апоптоз клеток ЩЖ, что может ускорять гибель тироцитов под действием аутоиммунной агрессии [5]. В то же время ряд исследований не выявил негативного влияния физиологических доз йода на аутоиммунные процессы в ЩЖ [6, 7]. Более того, некоторые авторы считают, что дефицит йода может являться предиктором гипофункции ЩЖ у пациентов с АИТ [8]. Как подчеркивает Н.А. Петунина [9], риск развития или прогрессирования АИТ определяется тремя факторами: дозой йода, исходным уровнем его потребления (регионом проживания) и генетической предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям ЩЖ. С практической точки зрения важно понять, может ли коррекция йодного дефицита до физиологической нормы (йодная профилактика) вызывать или усугублять тиреоидные аутоиммунные реакции. В частности, этот вопрос актуален для беременных с АИТ, проживающих в условиях йодного дефицита и нуждающихся в йодной профилактике в интересах плода.
Целью нашего исследования стала оценка тиреоидного статуса у беременных с АИТ, проживающих в условиях йодного дефицита, в зависимости от длительности приема препаратов йода.
Материал и методы исследования
Обследовано 64 беременных с сопутствующим АИТ, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Перми (основная группа). Данная группа была разделена на две подгруппы (по 32 человека в каждой): IА – с ранним началом йодной профилактики (на этапе прегравидарной подготовки или до 12 недель беременности) и IБ – с поздним началом йодной профилактики (после 12 недель беременности или совсем не получавшие йодной дотации). Группу сравнения составили 25 беременных, не имевших анамнестических и клинических данных о заболеваниях ЩЖ и получавших препараты йода с раннего срока беременности. Все беременные проживали в условиях йодного дефицита, так как Пермский край относится к регионам со средней степенью тяжести зобной эндемии [10].
Для оценки тиреоидного статуса использовались клинические методы исследования (оценка клинической симптоматики, осмотр и пальпация ЩЖ), определение в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св.), антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) на иммуно-хемилюминисцентном анализаторе закрытого типа «Immulite 2000» с использованием диагностических наборов фирмы «Siemens» (референтный интервал значений ТТГ при беременности составляет 0,2–3,5 мкМЕ/мл, Т4св. – 0,7–1,48 нг/дл, АТ-ТПО – 0–35 МЕ/л, АТ-ТГ – 0–100 МЕ/л); ультразвуковое исследование ЩЖ с цветным допплерометрическим картированием на аппарате Sonoscape SS1-5000; определение концентрации йода в моче арсенитно-цериевым методом (исследованию подвергалась смесь трех разовых порций мочи, собранных в разные дни).
Для выявления соматического, наследственного и акушерско-гинекологического анамнеза использовался метод анкетирования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета анализа табличного процессора Microsoft Excel, для оценки различий применялся двухвыборочный t-критерий, различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст в IA, IБ и контрольной группах был одинаков и составил 28,75±0,89, 27,75±0,8 и 27,8±0,98 года соответственно. У 14 (43,75%) женщин IA и 11 (34,37%) IБ групп АИТ был выявлен впервые во время данной беременности. В случаях, когда АИТ был диагностирован ранее, длительность заболевания составляла от 0,5 до 23 лет (в среднем 3,3 года). Профессиональные вредности в виде контакта с вредными химическими соединениями имели 9 человек (28,1±10,8%) в IA группе, 12 (37,5±5,4%) в IБ группе и 1 человек (7,4±4,9%) в группе сравнения. Таким образом, в основной группе процент женщин, имевших в анамнезе контакт с вредными химическими веществами, был достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,02). У 16 (51,6±6,1%) беременных IA группы, 17 (53,2±7,0%) IБ группы и 6 (33,3±10,1%) группы сравнения выявлен отягощенный семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ (p>0,05). При изучении акушерского анамнеза была констатирована тенденция к увеличению частоты невынашивания беременности у больных с АИТ в сравнении с группой контроля, однако эти различия не достигали степени достоверности. Так, наличие выкидышей и замерших беременностей было зарегистрировано у 12 (37,5±5,5%) человек IA группы, 11 (34,9±3,6%) человек IБ группы и 4 (18,5±7,3%) контрольной группы (р>0,05). Гинекологические заболевания в анамнезе одинаково часто отмечены во всех 3 группах. Таким образом, сравниваемые группы не имели существенных отличий по акушерско-гинекологическому, соматическому, семейному анамнезу. Достоверное различие между основной и контрольной группами было выявлено лишь по наличию профессиональных вредностей.
Уровень йодного обеспечения беременных оценивался по медиане йодурии. В группе беременных с АИТ медиана йодурии составила 90 мкг/л, в контрольной группе – 110 мкг/л. При этом 4 пациентки с АИТ (6,25%) имели значения йодурии менее 50 мкг/л. Данные показатели характеризуют недостаточный уровень йодной обеспеченности, так как согласно критериям ВОЗ, адекватному потреблению йода при беременности соответствует содержание йода в моче в пределах 150–249 мкг/л [11]. Таким образом, в обследуемых группах имелись показания для дополнительной йодной дотации. Йодная профилактика осуществлялась путем назначения йодида калия в суточной дозе 200 мкг. В IА группе длительность йодной профилактики составила 7–12 месяцев, в IБ группе – 0–6 месяцев.
Сравнительный анализ эхографической картины ЩЖ показал, что в I триместре средний объем ЩЖ в IА и IБ группах достоверно не отличался (рис. 1). Объем ЩЖ в группе сравнения был ниже, чем в обеих основных группах, но достоверно отличался только от IБ группы (р=0,04). В III триместре увеличился средний объем ЩЖ по сравнению с I триместром в IА и контрольной группах и несколько снизился в IБ группе.
При анализе динамики размеров ЩЖ было выявлено, что у всех пациенток контрольной группы к концу беременности происходило увеличение размеров ЩЖ в среднем на 1,05 см3, что составляло 9,5% исходного объема. Это согласуется с представлением о том, что повышенная стимуляция ЩЖ при беременности в норме приводит к увеличению объема ЩЖ и повышению синтеза тироксина. В группе беременных с АИТ наблюдалась разнонаправленная динамика размеров ЩЖ к концу беременности. При исходно увеличенном объеме ЩЖ у всех пациенток обеих подгрупп к концу беременности отмечалось уменьшение размеров ЩЖ, что, вероятно, могло быть обусловлено как проведением заместительной терапии L-тироксином, так и снижением активности самого аутоиммунного процесса. При исходно нормальном объеме ЩЖ выявлены случаи как увеличения, так и уменьшения объема ЩЖ к концу беременности. В обеих подгруппах это соотношение было примерно одинаково (табл. 1).
Уменьшение размеров ЩЖ отмечалось преимущественно у пациенток с гипотиреозом, компенсированным приемом L-тироксина, а увеличение – у пациенток с исходным эутиреозом, не требовавшим гормональной терапии. При этом объем ЩЖ увеличивался в среднем на 1,88 см3 (19,3%) в IА группе и 1,51 см3 (10,3%) – в IБ группе (р>0,05), что не имело достоверных отличий от контрольной группы. Очевидно, в данной ситуации можно говорить о сохранении компенсаторных возможностей ЩЖ у части пациенток с АИТ.
При анализе других эхографических симптомов был отмечен регресс к концу беременности таких характерных признаков АИТ, как гипоэхогенность и неоднородность структуры. При этом не было выявлено достоверных отличий в IА и IБ группах. Степень васкуляризации паренхимы ЩЖ не изменилась в обеих подгруппах (рис. 2).
У всех женщин с АИТ было отмечено снижение уровня антител к ТПО к концу беременности (рис. 4). При этом концентрация АТ-ТПО достоверно не отличалась в обеих подгруппах. Однако выявлена отчетливая тенденция к более значимому снижению уровня антитиреоидных антител при раннем начале йодной профилактики. Так в IА группе концентрация АТ-ТПО снизилась в 5,6 раза, а в IБ группе – в 3,5 раза.
Гормональные исследования показали, что более 30% беременных с АИТ на момент первичного обращения к эндокринологу имели сниженную функцию ЩЖ. У 9 (28,1±7,9%) пациенток IА группы и 10 (31,3±8,2%) пациенток IБ группы был диагностирован субклинический гипотиреоз (р>0,5), по 2 (6,3±4,3%) пациентки из каждой группы имели манифестный гипотиреоз. Таким образом, частота гипотиреоза в I триместре была одинакова в группах с ранней и поздней йодной профилактикой.
Средние показатели ТТГ по триместрам были одинаковы в IА и IБ группах и достоверно отличались от контрольной группы, в которой уровень ТТГ соответствовал низко нормальным значениям, характерным для здоровых беременных (рис. 5). Последовательное снижение уровня ТТГ к концу беременности в основной группе наблюдалось благодаря адекватной заместительной гормональной терапии L-тироксином. Средняя доза тироксина, принимаемого на протяжении беременности, составила 35,84±9,54 мкг/сут в IА группе и 50,42±9,22 мкг/сут в IБ группе. Хотя различие не являлось достоверным, оно указывало на тенденцию к более стабильной функции ЩЖ у пациенток, рано начавших йодную профилактику.
Такая же тенденция сохранялась и в послеродовом периоде (рис. 6). В течение первого года после родов увеличение дозы L-тироксина для поддержания эутиреоидного состояния требовалось чаще в IБ группе и реже в IА (p=0,12), а уменьшение дозы – наоборот.
Заключение
Таким образом, в результате исследования установлено, что беременные с АИТ, проживающие в условиях умеренного йодного дефицита, имеют недостаточный уровень йодной обеспеченности. Йодный дефицит у данной категории беременных выражен даже в большей степени, чем у пациенток, не имеющих патологии ЩЖ. Известные негативные последствия дефицита йода в отношении процессов гестации и развития плода обусловливают необходимость назначения йодной профилактики пациенткам с АИТ. Данные проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии негативного влияния физиологических доз йода, принимаемого в течение беременности, на активность аутоиммунного процесса в ЩЖ, что подтверждается результатами инструментального и лабораторного исследований. В частности, отмечается регресс эхографических признаков АИТ, таких как гипоэхогенность и неоднородность структуры ЩЖ, и снижение уровня антитиреоидных антител в сыворотке крови к концу беременности у пациенток с АИТ, получавших йодную дотацию. При этом отсутствуют достоверные различия в динамике тиреоидного статуса в группах с ранним и поздним началом йодной профилактики, однако отмечается тенденция к более значимому снижению уровня АТ-ТПО в случаях раннего назначения препаратов йода. Примечательно также, что адекватная йодная профилактика способствует и более стабильному функциональному состоянию ЩЖ, что проявляет себя меньшей потребностью в заместительной терапии L-тироксином для поддержания эутиреоидного состояния при беременности и в послеродовом периоде у пациенток с АИТ, рано начавших йодную профилактику.
