Несмотря на то что сухость в области вульвы и влагалища является распространенной проблемой, важность ее купирования часто недооценивается как пациентками, так и специалистами. Между тем прогрессирование состояния приводит к возникновению болезненных, длительно незаживающих трещин в области половых органов, диспареунии, дизурии, сексуальной дисфункции и в конечном итоге к значительному негативному влиянию на качество жизни [1–3]. Нежелание говорить о гениталиях, тем более с применением анатомической терминологии, непонимание пациентками различий между вульвой и влагалищем, затрудняет определение локализации процесса врачом. А это имеет важное значение для выбора эффективной тактики терапии.
Сухость кожи вульвы у женщин репродуктивного возраста наиболее часто связана с трансэпидермальной потерей воды и снижением уровня естественного увлажняющего фактора при нарушении функции эпидермального барьера вследствие механического или химического повреждения верхних слоев, ассоциированного с эстетическими процедурами (эпиляция), чрезмерным очищением (применение кускового, антибактериального мыла, талька, антиперспирантов), использованием антисептиков. Исследования многократного мытья кожи обычными щелочными мылами, хлорированной водой показали значительную связь с сухостью, раздражением и нарушением микрофлоры в области наружных половых органов [4–8]. Кроме того, нарушения эпидермального барьера кожи в области вульвы могут быть обусловлены уменьшением уровня половых гормонов, дерматологической патологией (склероатрофический лишай, простой хронический лишай, атопический дерматит, псориаз) [9, 10].
Сухость влагалища – состояние слизистой оболочки, связанное со снижением количества естественного секрета. Наиболее частыми причинами этого являются спринцевания, применение антисептиков, а также нарушения баланса эстрогенов, контролирующих любрикацию, вагинальный кровоток, трансфузию жидкости [11]. У молодых женщин гипоэстрогения регистрируется на фоне курения, стресса, переутомления и при других состояниях. Высокий индекс массы тела (>27 кг/м2), малоподвижный образ жизни также ассоциируются с сухостью во влагалище, возможно, из-за более низкого уровня кровоснабжения в области малого таза. Кроме того, хорошо известно, что сухость слизистой оболочки влагалища у женщин репродуктивного возраста может быть обусловлена физиологической гиперпролактинемией на фоне лактации, соматической патологией (эндокринные заболевания: сахарный диабет с ангио- и нейропатиями, гематологические заболевания), являться следствием лучевой и химиотерапии [12, 13].
В любом случае при коррекции сухости в области гениталий у женщин различного возраста воздействия должны быть направлены на устранение провоцирующих факторов и сохранение здоровья. Инвестирование в уход за собой с помощью простых мер, таких как адекватная интимная гигиена, отказ от спринцеваний, курения, обеспечение достаточного сна, отдыха, увеличение физической активности, может привести к значительному улучшению состояния.
В случае сухости в области вульвы лечение направлено в первую очередь на восстановление барьерной функции кожи. Акцент следует делать на негормональной наружной терапии, включающей очищение кожи с помощью увлажняющих синтетических моющих средств в сочетании с применением эмолентов в форме крема, бальзама, имеющих в своем составе гиалуроновую кислоту, мочевину, глицерин, увеличивающих содержание воды в роговом слое кожи, восстанавливающих его барьерную функцию [14, 15].
Для купирования вагинальной сухости, независимо от причины, используются безрецептурные увлажнители и любриканты (как правило, в форме геля), имеющие в своем составе гиалуроновую кислоту (ГК) – несульфатированный гликозаминогликан, важный естественный компонент тканей человека [16–22].
Функциями ГК являются связывание и удержание воды, контроль процессов репарации, регенерации, клеточной дифференцировки, морфогенеза, ангиогенеза и воспаления. ГК имеет чрезвычайно важное значение для мочеполового тракта, поскольку в физиологических условиях она помогает поддерживать водный баланс и целостность тканей. Вагинальные увлажнители на основе ГК показали высокие клинические результаты при лечении симптомов сухости как с точки зрения эффективности, так и безопасности/переносимости. Свойства ГК, содержащейся в терапевтических и гигиенических средствах, определяются, в частности, их молекулярной массой, концентрацией и молекулярными модификациями. Эти параметры в значительной степени определяют ее плотность, проницаемость и механические свойства. Установлено, что при увеличении размера молекулы до 2000 мономерных единиц и более возрастает роль ГК в поддержании гидробаланса (оптимального уровня влаги) кожи и слизистых оболочек, а также вязкости слоя влаги на слизистой оболочке влагалища. Высокомолекулярные формы ГК проявляют максимальную антиоксидантную активность [23, 24]. Исследование эффективности ГК в сравнении с топическими эстрогенами выявило аналогичные улучшения в отношении сухости влагалища и pH [25–27].
В настоящее время интравагинальные увлажняющие средства, имеющие в своем составе ГК, представлены в широком ассортименте, однако они отличаются дополнительными ингредиентами с различными механизмами действия и формами (гели, крема, вагинальные таблетки, суппозитории и другие) [28]. Важно учитывать, что их переносимость также может значительно варьировать в зависимости от состава и осмоляльности. Применение гиперосмоляльных и изоосмоляльных гелей может ассоциироваться с продукцией воспалительных цитокинов, изменением морфологии и структуры эпителия, нарушением целостности эпителиального барьера. По этим причинам Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использование интравагинальных гелей с осмоляльностью, близкой к осмоляльности вагинального секрета (260–380 мосмоль/кг) и не превышающей 380 мосмоль/кг [29]. Наличие в составе парабенов, хлоргексидина, поликватерниума может вызывать нежелательные реакции [30].
Примером оптимального, сбалансированного состава с комбинацией необходимых свойств являются суппозитории вагинальные «Мойстана», разработанные и произведенные в соответствии с международными стандартами. В отличие от вагинальных кремов и гелей, требующих наличия нескольких вспомогательных компонентов, включая эмульгаторы, консерванты, а в некоторых случаях и нейтрализаторы (например, щелочь КОН), для создания суппозиториев может быть использовано всего 1 вспомогательное вещество, в данном случае – твердый жир в качестве основы [31].
Особенностью данной лекарственной формы является сочетание нескольких свойств: достаточная твердость при комнатной температуре и в момент введения для преодоления упругости тканей, способность переходить от твердого состояния к жидкому и достаточная вязкость при плавлении суппозитория в условиях температуры тела, что обеспечивает хорошие биоадгезивные эффекты с целью равномерного распределения активных компонентов по слизистой оболочке влагалища.
В одном суппозитории содержится 10 мг высокомолекулярной ГК (в виде натриевой соли), 5 мг молочной кислоты (в виде рацемической смеси) и основа – фармакологически индифферентный жир «Витепсол» (Witepsol) до 1600 мг, обеспечивающий необходимый диапазон температуры размягчения суппозитория [32, 33].
В рамках анализа рутинной практики применения средств для облегчения сухости влагалища были выделены для целенаправленного наблюдения женщины, использовавшие суппозитории с ГК и молочной кислотой («Мойстана»).
Таким образом, цель настоящего исследования: представить собственный опыт применения суппозиториев, содержащих ГК в комбинации с молочной кислотой, у женщин репродуктивного возраста с жалобами на сухость и дискомфорт в области влагалища.
Материалы и методы
В наблюдении приняли участие 17 женщин в возрасте от 22 до 47 лет с жалобами на ощущения сухости и дискомфорта в области влагалища. Степень проявления дискомфорта варьировала от легкого зуда и ощущения стянутости до умеренной болезненности. Все пациентки не имели признаков инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, не были беременными и не находились в состоянии лактации. Среди обратившихся за медицинской помощью 11 женщин являлись активными курильщицами (количество выкуриваемых ежедневно сигарет 10–19), а 10 – регулярно принимали лекарственные препараты: 3 пациентки – антидепрессанты (МНН флуоксетин, сертралин), 2 – H1-антигистаминные препараты для лечения аллергических проявлений (МНН цетиризин, дезлоратадин), 1 – препарат для лечения нарушений сна (МНН доксиламин), 4 – осуществляли контрацепцию комбинированными гормональными препаратами (хлормадинон+этинилэстрадиол, эстрадиола валерат+диеногест, дроспиренон+этинилэстрадиол).
Для купирования явлений сухости и дискомфорта в области влагалища все женщины применяли вагинальные суппозитории, содержащие высокомолекулярную ГК и рацемат молочной кислоты, в дозе 10 мг и 5 мг соответственно (медицинское изделие «Мойстана») однократно на ночь на протяжении 14–18 дней.
В ходе наблюдения оценивали выраженность указанных жалоб по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и выраженность сексуальной дисфункции по индексу женской сексуальной функции (иЖСФ/FSFI) исходно и на повторных визитах (на 8-й и 20-й дни от начала терапии). Оценку выраженности сухости и дискомфорта/зуда влагалища по ВАШ (баллы от 0 до 10) проводили по отдельности, используя следующую градацию для перевода в 4-балльную шкалу: 0 баллов – отсутствие жалоб, 1–3 балла – слабая степень выраженности, 4–7 баллов – выраженность жалоб достигает средней степени, 8 и более баллов – значительная выраженность жалоб.
Результаты
Исходно все участницы наблюдения предъявляли жалобы на сухость и зуд/дискомфорт во влагалище: средние значения (M (SD)) – 4,7 (2,08) и 3,9 (1,95) балла соответственно. При этом у 12/17 участниц оценка выраженности жалоб находилась в диапазоне средней степени (5,7 (1,67) балла). По данным опроса и осмотра на первом контрольном визите, среднее значение показателя «сухость» снизилось до 2,4 (1,12) балла, а среднее значение показателя «зуд» достигло 1,5 (1,23) балла. При этом оценки показателей «сухость» и «зуд» в основном находились в пределах 1–3 баллов, и оставались в диапазоне средней выраженности только у 4/17 участниц, соответственно. На завершающем визите все женщины отметили улучшение состояния: среднее значение выраженности жалобы на сухость снизилось до 0,5 (0,3) балла, а жалобы на зуд – до 0,72 (0,47) балла, при этом 10/17 участниц сообщили о полном купировании субъективных жалоб на сухость и зуд во влагалище. При осмотре на завершающем визите выявлено уменьшение визуальных признаков сухости слизистой оболочки влагалища и отсутствие транссудата, петехий, ссадин, трещин и кровоточивости. 12/17 (70,59%) пациенток отметили улучшение субъективного восприятия качества сексуальной жизни и снижение ситуационной потребности применения любрикантов. Исходно среднее значение индекса FSFI не достигало 26 баллов: M (SD) – 25,7 (2,5) балла. Особенно заметно отклонялись от нормальных значений показатели увлажнения (любрикации) – 3,6 (0,5) балла, отсутствия боли при половом акте – 3,7 (1,2) балла, удовлетворенности – 4,2 (0,6) балла. По результатам оценки на завершающем визите вышеуказанным критериям соответствовали следующие показатели: любрикация – 4,8 (0,4) балла, отсутствие боли – 4,9 (0,7) и степень удовлетворенности – 5,0 (1,2) балла. Среднее значение индекса FSFI повысилось до 28,7 (1,9).
Обсуждение
В исследованиях было показано, что высокомолекулярная ГК, входящая, в том числе, и в состав медицинского изделия «Мойстана», характеризуется выраженными увлажняющими свойствами, способствующими быстрой гидратации эпителиальных клеток с последующим поддержанием уровня, что выгодно отличает ее от других увлажняющих средств [34]. Молочная кислота в виде рацемата, присутствующая в составе суппозиториев «Мойстана» в качестве второго активного компонента, поддерживает рН и баланс микрофлоры влагалища. Витепсол, используемый как суппозиторная основа и представляющий собой смесь триглицеридов высших (C12–C18) насыщенных жирных кислот, характеризуется физической и химической стабильностью, широкой фармакологической и фармацевтической совместимостью, а также биологической нейтральностью по отношению к эпителию слизистых оболочек. Витепсол создает при плавлении эмульсию вода-в-масле, позволяя избежать формирования гиперосмоляльности и изоосмоляльности средства, свойственных большинству интравагинальных гелей. Форма и свойства основы вагинальных суппозиториев обусловливают высокую приверженность пациенток к терапии [31]. Чрезвычайно важной характеристикой медицинского изделия «Мойстана» является его гипоаллергенность, отсутствие раздражающих ингредиентов и антисептиков в составе.
Суппозитории «Мойстана» предназначены для купирования сухости влагалища различного происхождения, заживления повреждений слизистой оболочки влагалища, вызванных трением, хирургическим вмешательством, после лучевой и химиотерапии, для профилактики сексуальной дисфункции у женщин, в том числе у пациенток, переживших рак молочной железы, который входит в тройку лидеров по распространенности среди онкологических заболеваний в мире. Суппозитории применяются 1 раз в сутки, на ночь в течение 14–20 дней [32].
В рамках проспективного исследования Dębski R. et al. (2013) было проведено наблюдение за 40 женщинами, находящимися в постменопаузальном периоде (средний возраст 57,9±2,42 года), имевших признаки вульвовагинальной атрофии, сопровождавшейся сухостью влагалища и сексуальной дисфункцией. Оценивались эффективность и безопасность применения комбинированных вагинальных суппозиториев, содержащих в составе 10 мг высокомолекулярной ГК и 5 мг молочной кислоты. По данным комплексного гинекологического обследования (опрос, гинекологический осмотр, pH-метрия, трансвагинальное УЗИ органов малого таза), проведенного через 7 дней и 2 месяца после начала лечения, было отмечено статистически значимое улучшение рН влагалища и уменьшение выраженности признаков урогенитальной атрофии, а также сексуальной дисфункции как в краткосрочном, так и в отдаленном периоде наблюдения. Средние значения рН к концу наблюдения снизились с 5,1±0,41 до 4,5±0,25, p<0,01; среднее значение оценки вульвовагинальной атрофии по 5-балльной шкале после лечения достигло 2,4±1,08 балла против исходных 4,2±0,75 балла, p<0,01. Доля женщин, отмечавших нарушения сексуальной функции, выявляемых с помощью индекса FSFI (Female Sexual Function Index), через 2 месяца сократилась с 80% до 47,5% (р=0,003), а средние значения индекса возросли с 19,6±8,59 до 25,4±6,75 балла (р<0,001). Исследователи отметили, что клинически значимые улучшения наблюдались в отношении всех шести областей FSFI [35].
По мнению отечественных и международных экспертов в области проблем менопаузы и андропаузы, одновременное применение в вагинальных суппозиториях высокомолекулярной ГК и молочной кислоты обеспечивает синергию в результатах увлажнения эпителия слизистой оболочки при атрофических поражениях вульвы и влагалища [35, 36].
Заключение
Сухость в области вульвы и влагалища – весьма распространенное состояние у женщин любого возраста, в том числе находящихся в репродуктивном периоде. Оно обусловлено множеством эндогенных и экзогенных провоцирующих факторов, среди которых наиболее часто выделяют неправильно осуществляемую интимную гигиену, гормональный дисбаланс, прием оральных контрацептивов.
Рекомендуемый способ купирования сухости в области гениталий у молодых женщин включает применение безрецептурных увлажняющих средств на основе ГК и любрикантов, показавших высокие клинические результаты с точки зрения эффективности, безопасности и переносимости. Наш опыт подтвердил, что высокомолекулярная ГК, как хорошо изученное вещество, является действенным компонентом средств для купирования вульвовагинальной сухости, оказывает наибольшее увлажняющее, регенерирующее, защитное действие на слизистую оболочку влагалища. Комбинированное применение высокомолекулярной ГК с молочной кислотой в форме вагинального суппозитория может способствовать достижению более стабильного терапевтического результата и улучшать качество жизни женщин, в том числе репродуктивного возраста.
Акушеры-гинекологи, дерматовенерологи, онкологи, урологи, врачи общей практики должны объединять усилия для повышения осведомленности пациенток и врачебного сообщества о проблеме вульвовагинальной сухости. Это будет способствовать преодолению психологических и культурных барьеров на пути получения высокоэффективной терапии и улучшения качества жизни.
