В настоящее время в клинической практике все более значимое место занимают методы гравитационной хирургии крови, или методы гемафереза. Согласно определению О.К. Гаврилова [1], гравитационная хирургия крови – это хирургия жидких субстратов, удаление из них патологических элементов (клеток, агрегатов клеток и других компонентов) с помощью сил гравитации и замена их биологически активными компонентами. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма – тканевой жидкости и крови. Кровь человека является основой регуляции различных функций организма на тканевом, органном и системном уровнях. Нарушение функций отдельных органов неизбежно влекут за собой изменения состава крови и нарушение физиологических процессов других органов и систем.
С 2005 года указом Минздрава России плазмаферез входит в российские стандарты оказания специализированной медицинской помощи населению при терапии ряда заболеваний, в том числе и у детей. Российскими специалистами разработаны клинические протоколы использования экстракорпоральных методов лечения многих заболеваний [2].
Механизм лечебного действия терапевтического ПА многообразен и складывается из нескольких составляющих: элиминирующего эффекта, деплазмирования клеточных элементов, деблокирования макрофагальной системы, дренирующего эффекта [3, 4]. ПА как универсальный эфферентный метод позволяет удалить все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы, молекулярного веса, а также от наличия и величины электрического заряда их молекул: микробы и их токсины, циркулирующие иммунные комплексы, активированные структуры комплемента, различные медиаторы воспаления, в том числе лимфокины, простагландины, простациклины, прокоагулянты (тромбоксан и другие продукты арахидоновой кислоты), криоглобулины, антилимфоцитарные антитела, продукты метаболизма, компоненты разрушенных и дефектных клеток, циркулирующие гормоны, ферменты, пептиды, кинины и прочие токсические и биологически активные вещества [5].
Одним из механизмов, обеспечивающих лечебное действие терапевтического ПА, считается деплазмирование клеточных элементов. Вместе с плазмой удаляются адсорбированные на поверхности клеток патологические элементы, что изменяет характер жизнедеятельности деплазмированных клеток, складываются их новые взаимодействия с другими клетками и регулирующими системами, усиливается клеточная пролиферация. С помощью терапевтического ПА ликвидируется блокада макрофагальной системы преимущественно за счет деблокирования системы фагоцитирующих мононуклеаров. Деблокирование рецепторного аппарата последних и восстановление чувствительности рецепторов, связывающих лекарственные средства, создают условия для повышения чувствительности организма к медикаментозной терапии. Большое значение имеет дренирующее действие терапевтического ПА, состоящее в усиленном поступлении плазмы, содержащей токсические субстраты из тканей организма. Для адекватного дренирующего эффекта целесообразно поддержание физиологического соотношения альбумины/глобулины, которое во многом обеспечивает оптимальное трансмембранное давление, более быстрые кровоток и скорость фильтрации [6]. В организме существует «подвижное равновесие» концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициальном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их содержания в одном из пространств (в данном случае – внутрисосудистом) ведет к перераспределению концентрации этих же веществ в остальных пространствах. Это обстоятельство наглядно иллюстрируется тем фактом, что непосредственно после сеанса ПА наблюдается значительное уменьшение концентрации патологических продуктов во внутрисосудистом русле. Однако уже через несколько часов содержание удаленных веществ в крови приближается к исходному уровню. Это свидетельствует о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до этого в интерстиции или даже в клетках. Последующие сеансы ПА направлены на максимально полное удаление патологических продуктов, что приводит к более полному «очищению» организма.
К дополнительным факторам воздействия лечебного ПА следует отнести искусственную управляемую гемодилюцию, возможность направленного действия введенных инфузионных и трансфузионных растворов, медикаментозных препаратов (свежезамороженной плазмы, гепарина, кристаллоидов и коллоидов и др.).
При выборе метода эфферентой терапии с целью экстракорпоральной детоксикации необходимо четко представлять, удаление каких токсических субстанций позволит разорвать порочный круг, образовавшийся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикоза. Одновременно при использовании лечебного ПА удаляется значительное количество веществ, имеющих биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при острых и хронических эндотоксикозах. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем и подавлению чувствительности системы детоксикации и нейро-эндокриной регуляции. При снижении концентрации регуляторных веществ ниже критического уровня при проведении ПА возникает так называемый деблокирующий эффект в отношении системы детоксикации. ПА обладает также антиоксидантным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. Определенную роль в развитии антиоксидантного эффекта играет и травма форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так как основные антиоксиданты находятся внутриклеточно [7, 8].
Среди удаляемых патологических субстанций находятся и так называемые «белки острой фазы воспаления», или белки средней молекулярной массы – «средние молекулы», элиминация которых может служить объективным критерием эффективности экстракорпоральной детоксикации и целесообразности ее проведения у конкретного больного [9].
Другим важным специфическим эффектом терапевтического ПА является его реокорригирующее действие [10]. При ПА производится удаление плазмы и части форменных элементов крови, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура, в том числе и грубодисперсные белки, присутствие которых определяет уровень вязкости плазмы крови.
ПА нормализует размерные параметры тромбоцитов, переводит активированные тромбоциты в неактивные формы, что способствует нормализации тромбоцитарного звена гемостаза. По данным А.С. Очан и соавт. [11], после курса ПА происходит достоверное снижение маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови у 62–77% больных: антигепаринового фактора тромбоцитов – на 21%, содержания комплекса тромбин-антитромбин III – на 13%; изменяется функциональное состояние мембран клеток, которые при интоксикации сорбируют на себе токсины. Ускоренное удаление тромбоцитов с низкой функциональной активностью и морфологически измененных клеток может сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде адекватной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных средств. Изменение агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих заболеваний.
Лечебное воздействие терапевтического ПА в отношении реологических свойств крови состоит также в нормализации сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций. Усиление реокорригирующей направленности процедур достигается применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции. Сочетанием медикаментозных и немедикаментозных механизмов воздействия обеспечивается снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроциркуляции, активацию транскапиллярного обмена, оптимизацию кислородного режима, нормализацию измененного тканевого метаболизма.
Иммунокорригирующий эффект ПА реализуется путем обмена пула лейкоцитов и поступления иммуноглобулинов из тканей в общий кровоток. Это объясняет быстрое устранение дефицита иммуноглобулинов циркулирующей крови, который имеется перед сеансом ПА. При ПА удаляется значительное число антител и продуктов их взаимодействия с антигенами, которые накапливаются в избыточном количестве, усугубляя нарушения иммунитета [12, 13]. По данным литературы, адекватное функционирование иммунной системы продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной гемокоррекции [14]. При использовании лечебного ПА также улучшается функция элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм реализуется через изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты [15].
Другим важным механизмом действия лечебного ПА является стимуляция клеточного звена иммунитета на фоне снижения интоксикации. В эксперименте доказано воздействие ПА на изменение соотношения цитокин-секретирующих клеток Тh1/Тh2 типа. После проведения процедуры отмечено достоверное увеличение Тh-клеток, синтезирующих интерферон-γ, и уменьшение пула клеток CD4, экспрессирующих интерлейкин (IL)-4 и IL-10. В ряде исследований было доказано, что ПА обладает иммуномодулирующим эффектом за счет сдвига баланса Т-клеток в сторону Тh2-типа, что усиливает гуморальный иммунитет и выработку собственных антител, подавляет выработку IL-2 и γ-глобулина при аутоиммунных заболеваниях [16–18].
Надо помнить, что процедура терапевтического ПА не является селективной, поэтому вместе с патологическими компонентами плазмы удаляются и нормальные. Так, например, при извлечении плазмы с использованием альбумина в качестве плазмозамещающего раствора, значительно снижается концентрация факторов свертывания: V, VII, VIII, IX, X, и фактора Виллебранда. Удаление вместе с плазмой антител может привести к ложно-отрицательным тестам на инфекционные заболевания, аутоантитела и аллоантитела, поэтому это тестирование необходимо проводить до начала процедуры [19].
Также имеются неспецифические эффекты лечебного ПА: технологические и психоэмоциональные, по типу стресс-реакции, что определяется контактом крови с поверхностями магистралей. При этом инициируются те системы организма, которые реагируют на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на всевозможные стремления к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы, катаболических реакций. Так, внезапные гипотензивные реакции во время процедуры ПА могут объясняться продукцией брадикинина, образующегося в результате активации калликреин-кининовой системы и XII фактора свертывания крови под воздействием чужеродных соприкасающихся с кровью поверхностей.
Анализ публикаций свидетельствует о чрезвычайном разнообразии в методических вопросах проведения терапевтического ПА. За одну операцию удаляют от 200 до 10722 мл плазмы с интервалами от суток до одного месяца, с количеством сеансов ПА на курс от одного до нескольких десятков [20, 21]. Условно однократные объемы удаляемой за сеанс плазмы авторы разделяют на четыре категории (230): малые – до 999 мл или 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП); средние – 1000–1999 мл или 31–60% ОЦП; большие 2000–2999 мл или 61–100% ОЦП; сверхбольшие более 3000 мл или свыше 101% ОЦП.
А.А. Постниковым [22] разработана математическая модель зависимости остаточной концентрации компонентов в плазме крови от количества удаленной плазмы, что делает ПА предсказуемой и управляемой процедурой, доказывает более высокую интенсивность удаления плазменных компонентов на первых этапах операции и убеждает в оптимальном удалении за один сеанс плазмафереза 31–60% ОЦП и нецелесообразность безудержного увеличения количества удаляемой плазмы. При различных патологических состояниях (ишемическая болезнь сердца, гепатозы беременных, преэклампсия), как правило, превалируют операции с удалением средних объемов плазмы. Преимущество этого режима ПА заключается в сочетании довольно высокой эффективности и удовлетворительной переносимости процедуры больными при сохранении определенной степени безопасности вмешательства.
S. Urbaniak и E. Robinson [23] указывают, что при удалении одного полного объема ОЦП извлекается 63% исходных внутрисосудистых компонентов, а при удалении двух объемов ОЦП – 85%. Таким образом, извлечение второго объема плазмы добавляет к предыдущему лишь 22%, то есть оказывается почти в 3 раза менее эффективным, чем первая половина процедуры.
При соблюдении всех лечебных и технических правил процедура терапевтического ПА является безопасной и протекает без каких-либо реакций и осложнений. Однако риск их возникновения – от неприятных ощущений пациента до летального исхода – не исключается [24–26]. Различают общие осложнения, связанные с замещением плазмы и использованием антикоагулянтов (аллергические реакции, гипотония) и осложнения технического характера. Так, например, при плазмообмене осложнения могут быть связаны с наличием антикоагулянтного цитрата в замещающей жидкости. Гипокальциемия – одно из наиболее существенных осложнений, требующее проведения превентивных мероприятий (введения 10% раствора глюконата кальция). При двойном фильтрационном ПА возможно снижение содержания альбумина и фибриногена. Снижение альбумина, в свою очередь, индуцирует гипотензию, связанную со снижением онкотического давления. Потеря фибриногена может приводить к кровотечениям, что требует повышенного контроля, как до проведения операции, так и после ее окончания. Таким образом, из рассмотренных механизмов воздействия ПА на организм больного следует отметить, что его применение может сопровождаться разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими эффектами. Механизмы воздействия ПА могут существенно изменяться в зависимости от исходного состояния больной, интенсивности применения и вида ПА, плазмозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения [27].
Плазмаферез при экстрагенитальных заболеваниях
В 70-е годы ХХ века лечебный ПА начали использовать при лечении тромбоцитопенической пурпуры у взрослых, гипербилирубинемии и сепсиса у новорожденных. Его эффективность также доказана при ряде аутоиммунных заболеваний: миастении, синдроме Джулиана–Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии [28–31].
Эффективность ПА при различных заболеваниях оценивается на основании первоначальных предположений и эмпирических результатов исследований: 1) изучаемое заболевание, как правило, связано с наличием определенных субстанций в плазме крови; 2) удаление патологических субстанций может эффективно влиять на течение заболевания. По мнению японских исследователей, не всегда возможно и обязательно выделять патологические субстанции, и самым главным критерием будет являться клиническое улучшение [32].
Как правило, вещества с низким объемом распределения и/или высокой протеин-связывающей способностью наиболее перспективны для удаления путем ПА. Некоторые исследователи полагают, что эффективность данного метода гемокоррекции высока только при протеин-связывающей способности вещества более 80% и объеме распределения менее 0,2 л/кг. Элиминация веществ при ПА зависит от объема замещаемой плазмы: замещение 1 объема (примерно 3 л при весе пациента 70 кг) удаляет около 63% растворенных веществ, 1,5 объема 78%. Практически, применение ПА снижает концентрацию циркулирующих веществ в сыворотке до субтерапевтических концентраций и может быть полезным при передозировке препаратов. Более того, снижение концентрации циркулирующих аутоантител к холинэстеразе, например, может пролонгировать действие антихолинэстеразных препаратов. Не все препараты могут быть элиминированы путем ПА. Так, например, удаление из сыворотки крови цисплатина, винкристина, пропранолола, верапамила, дилтиазема, ампициллина, гентамицина, диклофенака и ряда других препаратов возможно и весьма эффективно. Напротив, очищение сыворотки крови при передозировке преднизолона, циклоспорина, дигоксина, ацикловира, цефтриаксона, ванкомицина, фенобарбитала, тироксина малоэффективно [33].
Известно использование ПА у больных с хронической опиоидной интоксикацией [34]. Рядом исследований было показано, что наряду с нарушениями иммунобиологической реактивности, хроническая опиоидная интоксикация приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов в мембранах клеток, снижению антиоксидантной защиты и накоплению токсичных липидов в плазме крови. С этим связывают увеличение содержания в плазме крови веществ средней молекулярной массы. Установлено, что степень выраженности абстинентных проявлений тесно коррелирует с концентрацией «средних» молекул в плазме крови, а значит, и со степенью эндотоксикоза, что обосновывает показания для включения ПА в схему ультрабыстрой опиоидной детоксикации.
В последние годы ПА и другие методы экстракорпоральной гемокоррекции используются в трансплантологии, особенно при пересадке почек [35, 36]. В пульмонологии ПА широко применяется при фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, бронхиальной астме и туберкулезе [37–39]. В кардиологии возможно использование ПА при инфаркте миокарда, в том числе у беременных женщин [40].
В неврологии особого внимания заслуживает место ПА при демиелинизирующих заболеваниях (энцефаломиелит, острый геморрагический лейкоэнцефалит), в том числе обусловленных острой вирусной инфекцией или связанных с вакцинацией [41]. В медицине критических состояний ПА применяется при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), характеризующегося интраваскулярной активацией прокоагулянтных факторов, приводящих к истощению протеинов и тромбоцитов [42].
Таким образом, использование терапевтического ПА расширяет возможности терапии различных заболеваний, традиционное лечение которых малоэффективно.
Терапевтический плазмаферез в акушерстве и гинекологии
Впервые лечебный ПА в акушерстве стали применять в 1929 г. для лечения эклампсии, что позволило снизить частоту материнской смертности с 53 до 6% [43], а с 1968 г. – в лечении тяжелой резус-сенсибилизации во время беременности [44].
В настоящее время в России терапевтический ПА нашел широкое применение в акушерской практике при гестозах беременных, привычном невынашивании и гнойно-септических осложнениях в послеродовом и послеоперационном периоде. Как показали исследования [45], после курса лечебного ПА у больных с преэклампсией отмечается увеличение диуреза, снижение артериального давления, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется кислотно-основное состояние и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема крови. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.
Включение ПА в комплекс лечения беременных при резус-сенсибилизации между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. ПА, проведенный на различных сроках беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новорожденных [46, 47]. Н.Н. Скачилова и соавт. еще в 80-х годах ХХ века выявили, что ПА наиболее эффективен, если гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в крови у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниотической жидкости и крови плода [48].
Лечебный ПА находит применение в комплексном лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При этом клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, дозы антибактериальных препаратов были в 1,5–2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению дефицита клеточного звена иммунитета [49].
В последние годы ПА применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет снизить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов [50]. Также доказана эффективность использования лечебного ПА при невынашивании, связанным с антифосфолипидным синдромом, в результате которого улучшаются реологические и иммунологические свойства крови, происходит снижение активности аутоиммунных процессов [51]. Положительные результаты получены при лечении беременных с герпетической инфекцией – титр антител снижался в 2–2,5 раза [52].
Достаточно широко ПА используется в акушерской практике при лечении больных с перитонитами, возникшими после операции кесарева сечения, септического аборта, а также при послеродовом эндометрите [53–55].
Эфферентные методы также стали занимать значительное место в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений [56]. Использование ПА, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. ПА у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми препаратами. При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение ПА уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее щадящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.
В гинекологической практике при отсутствии эффекта от медикаментозных средств ПА может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов [57, 58].
С 90-х годов в нашей стране внедрено использование ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, лечебное действие которого обусловлено его детоксикационным эффектом, способствующим активации функции естественных детоксикационных систем, нормализацией коагуляционных свойств крови за счет плазменного звена, при этом в тромбоцитарном звене изменений не происходит. ПА не оказывает отрицательного влияния на стероидогенную активность яичников, функцию трофобласта и хориона, а также стрессового воздействия на функцию надпочечников, способствует улучшению выделительной функции почек, устранению гиповолемии, уменьшению гипергидратации тканей, в результате чего происходит переход организма из состояния гипоксии в состояние нормоксии [59].
Доказана высокая эффективность эфферентных методов лечения при тяжелом климактерическом синдроме, связанная с выраженным метаболическим эффектом, что способствует активации обменных процессов, детоксикационной и белоксинтезирующей функции печени. В условиях проведения лечебного ПА у больных с тяжелыми и атипичными формами климактерического синдрома происходит нормализация плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, повышение фибринолитического потенциала крови, а также наблюдается оптимизация проявлений адаптивных реакций организма, улучшение баланса взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной систем. В динамике терапии ПА у больных с тяжелыми и атипичными формами климактерического синдрома выявлена тенденция к повышению эстрадиола (47%), снижению гонадотропных гормонов (ФСГ – 22,9%, ЛГ – 40,6%), пролактина (26,3%), тиреотропного гормона (17,4%), отмечается достоверное увеличение концентрации трийодтиронина (17,6%), что свидетельствует о регулирующем влиянии ПА на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Проведение лечебного ПА женщинам в постменопаузе оказывает выраженное положительное воздействие, позволяя значительно ослабить интенсивность основных симптомов заболевания: количества и интенсивности «приливов», головных болей, потливости, раздражительности, частоты симпато-адреналовых кризов, болей в мышцах и суставах [60].
Использование лечебного ПА нашло свое применение в послеоперационной реабилитации гинекологических больных, положительный эффект от использования которого связан со стабилизацией благоприятных адаптационных реакций, нормализацией основных функций и систем организма [61]. После миомэктомии курс лечебного ПА способствует восстановлению показателей центральной и периферической гемодинамики, приводит к нормализации системы гемостаза, способствует существенному улучшению баланса взаимодействия отделов вегетативной нервной системы и повышению функциональных резервов организма, обеспечивающих оптимальные проявления адаптивных реакций. Применение лечебного ПА в раннем послеоперационном периоде у женщин после миомэктомии приводит к сокращению времени пребывания в стационаре в среднем на 2 дня, уменьшению медикаментозной нагрузки в 1,5 раза, улучшению общего состояния и показателей качества жизни у 92% больных и способствует восстановлению репродуктивной функции у 36,8% женщин [62, 63].
Эффективность использования эфферентных методов лечения при бесплодии до настоящего времени мало изучена. Пациентки с длительными воспалительными процессами придатков матки и бесплодием, как правило, имеют аутоиммунные нарушения, вирусно-бактериальную инфекцию, дисфункцию яичников, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы. Все эти состояния протекают на фоне нарушения агрегатного состояния крови, циркуляции иммунных комплексов, вазоактивных веществ, токсических субстратов. Терапевтический эффект ПА обуславливается нормализующим воздействием именно на эти нарушения гомеостаза. Предварительная нормализация состояния плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза при помощи ПА перед программой экстракорпорального оплодотворения предупреждает в процессе проведения стимуляции суперовуляции активацию тромбоцитов на 13,7%, тромбиногенеза на 18,7%. На фоне наступившей беременности в данной группе пациенток развитие тромбиногенеза снижено на 53,1%, активация тромбоцитов – на 14,9%, развитие общей гиперкоагуляции – на 22% и фибринообразование – на 25% [64].
Ряд зарубежных исследований посвящено эффективности лечебного ПА при мужском бесплодии. Доказано, что использование ПА у мужчин с олигоастенозооспермией аутоиммунного генеза приводит к снижению уровня антиспермальных антител в крови, нормализации свободнорадикального окисления, клеточного и гуморального иммунитета в течение 4 недель, тем самым создавая благоприятное окно для вступления в программу ЭКО [65, 66].
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что использование эфферентных методов лечения, в частности лечебного ПА, нашло широкое применение в клинической практике. Воздействие на различные системы организма позволяют включать их, как с лечебной, так и с профилактической целью, практически при любых нозологиях, в том числе и детской практике. Возможности ПА в репродуктивной медицине, особенно, при женском бесплодии, до конца не изучены. Будущие исследования позволят расширить и дифференцировать показания к применению эфферентных методов лечения в гинекологической практике.
