Ожирение – хроническое заболевание, развивающееся в результате длительного нарушения энергетического баланса, которое оказывает неблагоприятное влияние на качество и прогноз жизни человека [2, 3, 26]. Частота диагностики нарушений жирового обмена (НЖО) за последнее десятилетие продолжает возрастать [5, 12, 14]. В странах Западной Европы до 25% женщин страдают избыточной массой тела или ожирением [3, 25]. Ожирение приводит к раннему развитию сердечно-сосудистых нарушений [6, 8, 11, 13, 16, 17], в частности к артериальной гипертензии (АГ) [18, 19, 21, 22]. Высока частота избыточной массы тела и среди беременных, которая составляет до 16,8–20,0% наблюдений [1,4]. Избыточная масса тела является фактором риска возникновения различных осложнений беременности [1, 5, 7, 9, 10, 27], наиболее серьезным из них как с акушерских, так и с перинатальных позиций является гипертензивный синдром беременных [28, 29].
Цель исследования – изучение особенностей течения беременности и перинатальных исходов у повторнородящих с ожирением, обоснование целесообразности предгравидарной подготовки, направленной на снижение массы тела.
Материал и методы исследования
Под динамическим наблюдением (начиная с I триместра беременности) находились 80 повторнобеременных с избыточной массой тела или ожирением, поступивших в ГКБ № 72 Москвы с различными осложнениями беременности, которые составили основную группу. Ранее в связи с нарушением жирового обмена (НЖО) женщины не обследовались и не лечились. Критерием включения в основную группу (I) являлось наличие алиментарно-конституционального ожирения (ИМТ≥30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2). Критериями исключения являлись эндокринный
генез ожирения (заболевания щитовидной железы и др.), а также сахарный диабет. С целью проведения сравнительного анализа была сформирована контрольная группа (ΙΙ), которую составили 30 повторнородящих без нарушения жирового обмена (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2).
С целью статистического анализа особенностей течения настоящей беременности и перинатальных исходов беременные I группы были разделены на три подгруппы в зависимости от ИМТ перед настоящей беременностью:
• ΙА подгруппа – 22 (27,5%) пациентки с избыточной массой тела;
• ΙБ подгруппа – 30 (37,5%) пациентки с ожирением I степени;
• ΙВ подгруппа – 28 (35%) беременных с ожирением II и ΙΙΙ степеней.
Всем пациенткам были выполнены антропометрия, клинико-анамнестическое и общепринятое лабораторное обследование, а также комплекс инструментальных методов исследований. Антропометрические измерения состояли из определения массы тела в кг и роста в см. Особое
внимание уделяли изучению динамики прибавки веса (масса тела до беременностей, общая прибавка веса за время наблюдаемой и первой беременности). Оценку степени ожирения проводили из расчета индекса массы тела (ИМТ), который определяли как отношение массы тела женщины до наблюдаемой беременности (кг) к росту (м2). Классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых людей по ИМТ проводилась по рекомендациям ВОЗ (1995).
Инструментальные методы исследований включали объективную оценку циркадных ритмов артериального давления (АД) при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) с использованием аппарата ABPM-02 и программы ABPMbase (производство Венгрия). При анализе полученных данных особое внимание уделяли степени ночного снижения АД у беременных с НЖО. В зависимости от величин суточного индекса (степени ночного снижения АД, СИ) выделялись следующие
подгруппы: 1) «dipper» – женщины с нормальным снижением АД в ночные часы (СИ 10–20%); 2) «non-dipper» – беременные с недостаточным ночным снижением АД (СИ менее 10%); 3) «overdipper
» – пациентки с чрезмерным снижением АД ночью (СИ превышает 20%); 4) «night-peaker» – лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные (СИ имеет отрицательное значение, СИ<0).
Особенности состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и становление гемодинамики в системе мать–плацента–плод (МПП) исследовали с помощью аппарата Voluson E8 Expert (GE) мультичастотным датчиком по общепринятой методике. Выполняли фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. При ультразвуковой допплерографии изучали показатели кровотока в средней мозговой артерии, аорте плода, обеих маточных артериях, в спиральных артериях, обеих артериях пуповины и в их терминальных ветвях (оценку скоростей кровотока проводили путем вычисления индексов сосудистого сопротивления; полученные показатели сравнивали с нормативными значениями).
Оценка периферической гемодинамики с помощью пробы эндотелийзависимой дилатации (ЭЗВД)
правой плечевой артерии была выполнена в выборке женщин основной группы (в сроке до 14 нед беременности). В зависимости от наличия АГ и степени повышения уровня АД (с учетом рекомендаций
ЕОАГ, 2007) для анализа результатов ЭЗВД пациентки выборки были разделены на следующие подгруппы: подгруппа сравнения (пациентки с НЖО и нормальным (120–129/80–84 мм рт. ст.) АД), подгруппа 1 (пациентки с НЖО и высоким нормальным (130–139/85–89 мм рт. ст.) АД), подгруппа 2
(пациент ки с НЖО и АГ I и II степеней (АД 140–179/90–109 мм рт. ст.). Измерения диаметра артерии
выполняли с помощью двухмерной ультразвуковой визуализирующей системы с высоким разрешением
ATL HDI 5000, с использованием серии ультразвуковых изображений, полученных с помощью
7–15 МГц линейного трансдуктора. Исследования проводили при температуре 22–24°С в темной тихой
комнате. Пациентки отдыхали не менее 10 мин перед первым сканированием и оставались в положении лежа в течение всей процедуры. Для исключения артефактов движения рука помещалась
на специальную подставку. Сканирование плечевой артерии выполняли на 3–5 см выше локтевого сгиба. Регистрировали фоновые (перед ишемией) цифровые показатели, после чего манжету тонометра, наложенную на предплечье, надували до 250 мм рт. ст. на 3–4 мин. Пульс-допплерография
осуществлялась в течение 15 с после расслабления манжеты с непрерывной цифровой записью
(в режиме В-mode) диаметра артерии в течение 120 с после дефляции. Эндотелийзависимую дилатацию определяли как процентное изменение диаметра артерии при реактивной гиперемии по сравнению с фоновыми показателями.
Полученные при исследовании данные были статистически обработаны с помощью программного пакета Statistica 6.0 фирмы «Statsoft». Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони, подходящему для множественны х сравнений, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерию 2 – для непараметрических.
Результаты исследования и обсуждения
В обеих группах преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста. Средний
возраст беременных основной группы составил 30,6±0,5 года (с преобладанием пациенток в возрасте 26–35 лет – в 77,5% наблюдений), а в контрольной группе – 29,1±0,6 года (60% пациенток 26–30 лет). Несмотря на то что в основной группе присутствовали женщины позднего репродуктивного периода, достоверной разницы в возрасте по группам не наблюдалось (>0,05).
Согласно литературным данным, ожирение связано с образом жизни и пищевым поведением женщины, в связи с чем был проведен анализ социального статуса и профессиональной принадлежности обследованных пациенток. Обращает на себя внимание, что каждая третья женщина, страдавшая НЖО, работала в пищевой промышленности либо в продуктовом магазине; в основной группе домохозяйки встречались в 2 раза чаще, чем в группе контроля (20 и 10% соответственно) (p<0,05). Напротив, пациентки, занимавшиеся педагогической или врачебной деятельностью, служащие военных частей и УВД достоверно реже страдали ожирением (p<0,05). Анализ семейного анамнеза показал, что у беременных основной группы указания на НЖО и АГ у родителей встречались достоверно чаще, чем у пациенток группы контроля. Так, ожирение диагностировано у 35% матерей пациенток Ι группы, т.е. у каждой третьей женщины, против 16,7% в группе сравнения. А НЖО у отца отмечено у 18,8 и 6,7% пациенток основной и контрольной групп соответственно. АГ у родителей также достоверно чаще регистрировали у пациенток основной группы – как по материнской (в 48,8% наблюдений), так и по отцовской линии (в 22,5% случаев). Таким образом, очевидно, что в формировании ожирения у беременных женщин немаловажное значение имеют не только характер пищевого поведения, но и генетическая предрасположенность.
Большое значение имеет исходный (до беременности) вес женщины. Нами было отмечено, что половина пациенток основной группы еще до первой беременности либо имели избыточную массу тела, либо страдали ожирением: средний ИМТ у беременных основной группы достоверно превышал данные группы контроля и составлял 25,9±0,4 кг/м2 против 20,5±0,3 кг/м2 (p<0,05). Показатели ИМТ до первой беременности у пациенток Ι и ΙΙ групп представлены на рис. 1.
Во время первой беременности только 26,2% пациенток основной группы имели оптимальную прибавку массы тела, в остальных (73,8%) наблюдениях этот показатель варьировался от 13 до 24 кг.
При этом средняя прибавка массы тела за период первой беременности составила в основной группе
15,8±0,4 кг (30% пациенток прибавили более 17 кг) против 11,2±0,4 кг в контрольной группе (в 3,3%
наблюдений более 17 кг). Таким образом, женщины с ожирением набрали достоверно больший
вес за время первой беременности, чем пациентки контрольной группы (p<0,05).
Манифестации ожирения во время беременности способствуют многие факторы. Известно, что во время беременности значительно ускоряются анаболические процессы. Помимо этого многие женщины во второй половине беременности ограничивают двигательную активность. Определенное значение имеет и паритет: ожирение в 2 раза чаще встречается у повторнобеременных женщин. Во время беременности стимулятором липогенеза является повышение продукции хорионического гонадотропина и прогестерона. Развитию ожирения способствует также изменение углеводного обмена во время беременности. Выработка глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате чего изменяется функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры [4]. Уровень лептина, возможным источником которого является плацента [20], увеличивается во время беременности пропорционально аккумуляции и мобилизации жира.
Анамнестическое изучение ИМТ до настоящей беременности показало, что после первых родов
женщины основной группы, несмотря на самостоятельную коррекцию диеты и увеличение физической активности, не смогли вернуться к исходному весу и перед данной беременностью имели избыточную массу тела или ожирение различных степеней. Средний ИМТ у женщин Ι группы перед наступлением данной беременности составил 32,7±0,5 кг/м2, что достоверно превышало аналогичный показатель в контрольной группе. В этой группе 100% женщин перед наступлением данной беременности имели идеальную массу тела со средним ИМТ 22,5±0,4 кг/м2.
Анализ структуры экстрагенитальной патологии показал высокую частоту и тесную взаимосвязь нарушения регуляции сосудистого тонуса и нарушения жирового обмена: у 20 (25%) беременных основной группы уже после первой беременности отмечено развитие АГ Ι–II степеней (диагноз выставлен кардиологом в течение года после родов). Средняя продолжительность АГ на момент наступления последующей беременности составила 4,5±1,0 год. Повышенное АД также встречалось в 1,5 раза чаще у женщин основной группы (22,5%), чем в контрольной (16,7%) (р<0,05). У 52,5% пациенток Ι группы и 83,3% ΙΙ группы АД находилось в пределах нормы.
Таблица 1. ЭЗВД плечевой артерии до и после гиперемии в выборке пациенток основной группы.
Таблица 2. Показатели СМАД у беременных за сутки (M±m)
Результаты анализа особенностей течения беременности свидетельствуют, что у пациенток с НЖО осложнения беременности возникали чаще, чем у женщин с нормальным ИМТ [4, 8, 15, 18, 24]. Наиболее характерными из них являются токсическая рвота беременных, угроза прерывания в различные сроки, гестоз и ФПН (сопровождающаяся формированием ВЗРП). Так, рвота беременных встречалась у каждой третьей женщины с ожирением Ι степени (33,3%) и практически у половины пациенток с НЖО ΙΙ и ΙΙΙ степеней (46,4%). Частота данного осложнения у тучных женщин может быть связанной с обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые у данной группы пациенток отмечались значительно чаще. Угроза прерывания беременности в I триместре у пациенток с избыточной массой тела и ожирением Ι степени возникала в 2 раза чаще (18,2 и 20% соответственно), а при ожирении ΙΙ и ΙΙΙ степеней в 3,5 раз чаще (35,7%), чем у беременных с нормальной массой тела. Вероятно, это объясняется особенностями фертильного цикла (сниженным овариальным резервом, недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла) у пациенток с ожирением. Во II триместре угроза прерывания беременности у пациенток с избыточной массой тела диагностирована в 2 раза чаще (13,6%), в 3 раза чаще с ожирением I степени (20%) и в 5 раз – у женщин с НЖО II–III степеней (32,1%), чем у беременных контрольной группы. Угроза преждевременных родов встречалась у тучных беременных практически в 2,0–2,5 раза чаще, чем у женщин из группы контроля, и зависела от степени НЖО.
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности у пациенток с НЖО является гестоз. В нашем исследовании развитие последнего отмечено у 22,7% женщин с избыточной массой тела, у 50% – с ожирением Ι степени и у 78,6% – с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней. Можно полагать, что высокая частота данного осложнения у пациенток с НЖО связана с прогрессированием эндотелиальной дисфункции [27], которая является одним из пусковых механизмов гестоза. Гестоз дебютировал у беременных с НЖО с развития отечного синдрома в более ранние, чем в популяции, сроки – с 25–26-й нед. Диагностика отеков у беременных с НЖО представляется достаточно сложной, т. к. их следует отличать от лимфостаза, который встречается у тучных женщин [4]. Для этого целесообразно учитывать не только степень пастозности конечностей, но и динамику массы тела, а также ежедневный суточный диурез в течение 1–2 нед. Особенно интересным оказалось изучение гипертензивного синдрома у тучных беременных. У данной группы пациенток АГ может быть связанной как с развитием гестоза, так и с прогрессированием имеющейся до беременности АГ. Прогрессирование гестоза у пациенток с ожирением в нашем исследовании отмечено с 28-й нед. В то
время как у пациенток с избыточной и нормальной массой тела АД повышалось только в I триместре.
Таким образом, отмечена взаимосвязь между сроком возникновения гипертензивного синдрома и степенью НЖО. Столь раннее повышение АД у женщин с НЖО, вероятно, объясняется наличием эндотелиальной дисфункции, характерной для категории пациенток с ожирением, а также глубокими метаболическими нарушениями [23]. Кроме того, у пациенток с ожирением из-за гормональных нарушений в фертильном цикле могут быть нарушены процессы имплантации и плацентации, следствием чего является клиническая картина угрозы не только прерывания беременности, но и гестоза. Многими авторами была также отмечена связь между степенью ожирения и частотой гипертензивного синдрома [4, 13, 19]. Возникновение протеинурии у пациенток с ожирением также
отмечалось значительно раньше (с 27-й нед беременности), чем у пациенток с нормальным ИМТ.
Следует отметить, что гестоз у пациенток с НЖО протекал в основном с триадой Цангейместера
(отеки, протеинурия, гипертензия) и в отечногипертензивной форме. Таким образом, течение
гестоза у беременных с НЖО характеризуется более ранним появлением симптомов, причем наблюдается прямая зависимость между частотой его возникновения и степенью НЖО.
Представляют интерес результаты, полученные при оценке ЭЗВД в выборке пациенток основной группы (табл. 1). Установлено, что у беременных с НЖО и нормальным уровнем АД (а также с высоким нормальным АД) включаются адаптационные механизмы регуляции периферического кровотока, проявляющиеся достоверным увеличением диаметра плечевой артерии после пробы с гиперемией. Напротив, наличие хронической АГ сопровождается отсутствием адекватной реакции со стороны периферической гемодинамики в ответ на ишемию. Таким образом, парадоксальный ответ плечевой артерии на окклюзию, выявленный у пациенток с НЖО и АГ, следует рассматривать как дополнительный прогностически неблагоприятный фактор в отношении развития гестоза и плацентарной недостаточности.
Таблица 1. ЭЗВД плечевой артерии до и после гиперемии в выборке пациенток основной группы.
Одним из типичных осложнений беременности у тучных пациенток можно считать развитие ФПН, которая является причиной нарушения роста (ВЗРП) и внутриутробной гипоксии плода, патологических состояний и заболеваний новорожденного [5]. Во II триместре ФПН была диагностирована только у пациенток с ожирением: при Ι степени – в 10%, при ΙI и III – в 17,5% наблюдений. По-видимому, это связано с недостаточностью лютеиновой фазы мен струального цикла
у тучных пациенток, при которой эндометрий недостаточно подготовлен к имплантации, что
в свою очередь приводит к развитию угрозы прерывания беременности, нарушениям процессов
плацентации и развитию ФПН.
При анализе данных СМАД (табл. 2) были получены следующие результаты: средний уровень систолического, диастолического и среднего АД за сутки у беременных с ожирением Ι и ΙΙ‒ΙΙΙ степеней достоверно превышал таковой у пациенток с избыточной массой тела и группы контроля (<0,05). При изучении максимального и минимального АД за сутки достоверная разница получена только у пациенток с ожирением (ΙБ и ΙВ) по сравнению с группой контроля (<0,05). Значение стандартного отклонения было наивысшим у беременных с ожирением II и III степеней. Суточный индекс, напротив, снижался при нарастании степени ожирения, что, по нашему мнению, связано с увеличением числа пациенток, имеющих нарушения циркадного ритма АД. Особое внимание уделялось изучению степени ночного снижения АД у беременных с гестозом: у большей части тучных беременных с гестозом отмечено недостаточное ночное снижение АД. У каждой третьей беременной с ожирением Ι степени и гестозом был сохраненный ритм АД («dipper»), а у двух третей (66,7%) наблюдалось недостаточное снижение АД в ночное время («non-dipper»). У каждой пятой пациентки с ожирением ΙΙ и ΙΙΙ степеней выявлен суточный индекс от 10 до 20 («dipper»), а у остальных 77,3% беременных этот показатель составил менее 10 («non-dipper»). У всех беременных с избыточной массой тела и из группы контроля с гестозом отмечен сохраненный ритм АД («dipper»).
Таблица 2. Показатели СМАД у беременных за сутки (M±m).
Оценка исходов беременности свидетельствует, что частота осложненного течения родов и перинатальный исход определяются не только фактом наличия, но и степенью НЖО у беременной. Так, у пациенток группы контроля в 96,7% наблюдений роды являлись срочными, а в 3,3% – преждевременными: на 36-й нед беременности. Причем у 86,7% роды были самопроизвольными. Самыми частыми интранатальными осложнениями являлись несвоевременное излитие околоплодных
вод (13,3% наблюдений), внутриутробная гипоксия плода и слабость родовой деятельности (10%).
У 13,3% беременных роды закончились операцией кесарева сечения. Средний вес новорожденных составил 3536,7±70,2 г (2900–4150 г), рост – 51,1±0,2 см. Все новорожденные имели оценку по Аргар не менее 7 баллов: 33,3% – 7/8 баллов и 66,7% – 8/9 баллов.
У пациенток с избыточной массой тела роды произошли на 35–36-й нед в 4,5% наблюдений, а на 42–43-й нед – в 9,1%. У 86,4% беременных роды были самопроизвольными. Характерными осложнениями являлись несвоевременное излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности (13,6%). Частота кесарева сечения составила 13,6%. Средний вес новорожденных составил 3610,2±85,1 г (2900–4200 г) и средний рост – 51,3±0,3 см. Оценка по шкале Апгар составила
не менее 7 баллов (7/8 баллов – 31,8% и 8,9 баллов – 68,2%).
У женщин с ожирением Ι степени преждевременные роды отмечены в 10% наблюдений, а в 16,7% –
запоздалые. Самопроизвольные роды произошли у 76,7% пациенток. Характерными осложнениями
родов были несвоевременное излитие околоплодные вод (23,3%), аномалии родовой деятельности
(20%) и внутриутробная гипоксия плода (20%). У 23,3% пациенток роды были оперативными.
Средний вес детей составил 3820,2±85,6 г (2700–4300 г) и рост – 52,4±0,2 см. Оценка по шкале
Апгар 6/6 в 6,7%, 6/7 – в 10%, 7/8 – в 43,3% и 8/9 баллов – в 40% наблюдений. У пациенток с ожирением Ι степени 2 (6,7%) ребенка были переведены на второй этап выхаживания, что было связано с их недоношенностью, остальные дети выписаны домой вместе с матерями.
У беременных с ожирением ΙΙ–ΙΙΙ степеней в 17,9% наблюдений произошли преждевременные роды (на 32–34-й нед), 25% – запоздалые. Частота самопроизвольных родов составила 71,4%. Характерными осложнениями родового акта были первичная и вторичная слабость родовой деятельности и внутриутробная гипоксия плода в 42,9% наблюдений, несвоевременное излитие
околоплодных вод – 13,1%. У каждой третьей (28,6%) пациентки с ожирением ΙΙ–ΙΙΙ степеней
были оперативные роды. Средний вес и рост ново-рожденных составили 3210,2±83,6 г (1600–4100 г)
и 50,2±0,2 см соответственно. У 17,9% детей женщин с ожирением ΙΙ–ΙΙΙ степеней оценка по шкале
Апгар составила 6/6 баллов, у 14,3% – 6/7 баллов, у 35,7% – 7/8 баллов и у 32,1% – 8/9 баллов. В этой
подгруппе 5 (17,9%) детей в связи с недоношенностью переведены на второй этап выхаживания.
Таким образом, частота осложнений беременности и перинатальные исходы последней определяются наличием и степенью выраженности НЖО. Характерными осложнениями беременности у тучных женщин являются угроза прерывания, ФПН (с ВЗРП) и гестоз. Частота (и тяжесть проявлений) этих осложнений увеличивается пропорционально нарастанию степени ожирения и у пациенток с ожирением II–III степеней превышает аналогичные показатели контрольной группы, а также
пациенток с избыточной массой тела в 2–5 раз. Группами риска формирования осложненного
течения беременности и родов являются женщины с семейным анамнезом по НЖО и АГ, повторно-
беременные, имеющие указания на избыточную (более 13 кг) прибавку массы тела за предыдущую
гестацию, пациентки с ИМТ более 26 кг/м2 (до наступления беременности), женщины с эпизодами или стойким гипертензивным синдромом до наступления беременности или в первой ее половине, а также беременные с НЖО, имеющие недостаточное ночное снижение АД (по результатам СМАД в I триместре). Применение рекомендованных медикаментозных способов профилактики (антиагреганты, антигипоксанты, витаминноминеральные комплексы и т.д.) тяжелых форм гестоза и ФПН не исключает возможности их формирования у пациенток с НЖО. В связи с чем наиболее целесообразна предгравидарная подготовка таких пациенток, направленная на достижение оптимальной массы тела или снижение степени выраженности ожирения. Следует постулировать, что именно снижение массы тела на этапе планирования беременности можно рассматривать как наиболее перспективное направление профилактики осложнений гестации, родового акта и улучшения перинатального прогноза у тучных пациенток. В связи с чем в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно проводить мероприятия для активного выявления женщин репродуктивного возраста, имеющих ожирение (особое внимание II и III степеням) и осуществлять у них комплекс не только диетических и физических, но и медикаментозных мероприятий, направленных на снижение массы тела. В качестве
средства лекарственной коррекции (при комплексном лечении) алиментарно-конституционального
ожирения у пациенток репродуктивного возраста следует признать орлистат (ксеникал) препаратом периферического действия, основной эффект которого направлен на блокирование липаз ЖКТ, что способствует не только уменьшению всасывания жиров, но и параллельно – оптимизации пищевого поведения пациентки. При планировании беременности необходимо поддержание нормального ИМТ (18,5–24,9), а при наступлении беременности у пациенток с НЖО – соблюдение режима питания и разумной двигательной активности; кроме того, своевременно оценивать состояние ФПК и индивидуальные особенности циркадного ритма АД, рассматривать пациенток со II и III степенью ожирения как группу женщин высокого риска беременности и родов.
