По данным литературы, частота дородового излития околоплодных вод (ДИОВ) при доношенной беременности варьирует от 2,7 до 17% и не имеет тенденции к снижению [1]. В настоящее время существуют различные концепции относительно этиопатогенеза ДИОВ в доношенном сроке гестации. По мнению ряда авторов, наиболее значимым фактором развития несостоятельности плодных оболочек является восходящее инфицирование околоплодных мембран стрептококком группы В (СГВ) [2–8]. Опираясь на эту теорию, предполагается, что снижение прочности и эластичности плодных оболочек возникает в ответ на воспалительные изменения [9, 10]. Данная патология способствует росту числа осложнений в родах со стороны матери и плода, что приводит к увеличению частоты оперативного родоразрешения, акушерского травматизма, послеродовых заболеваний и перинатальных инфекций [1].
Согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» от 13.02.2020 г., микробиологический скрининг на определение антигена СГВ должен проводиться у всех женщин в сроке гестации 35–37 недель [11]. Тем не менее, несмотря на действующие клинические рекомендации, в ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» – «Перинатальный центр» г. Москвы продолжают поступать беременные с ДИОВ и неизвестным статусом колонизации СГВ, что обуславливает необходимость разработки алгоритма действий в данной клинической ситуации.
Цель исследования: изучить особенности ведения своевременных родов, осложненных ДИОВ и колонизацией СГВ.
Материалы и методы
Настоящее научно-клиническое исследование выполнено в ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ» – «Перинатальный центр» в период ноябрь 2018–июль 2019 гг. Изучены частота и характер осложнений родового акта у 124 рожениц в зависимости от тактики ведения родов, а также их перинатальные исходы.
Критерии включения в исследование: ДИОВ в доношенном сроке беременности, одноплодная беременность, головное предлежание, отсутствие регулярной родовой деятельности и неизвестный статус колонизации СГВ.
Критерии исключения: тяжелая соматическая и экстрагенитальная патология беременной, а также абсолютные показания к оперативному родоразрешению (неправильное вставление и предлежание плода, два и более рубца на матке после операции кесарева сечения, рубцовая деформация шейки матки III степени, внутриутробные пороки развития плода).
Согласно критериям включения выборки, беременным женщинам на уровне приемного отделения измеряли артериальное давление, пульс, температуру тела. Выполнялись клинико-лабораторное и инструментальное исследования: общий клинический анализ крови при поступлении и через 18 ч, ультразвуковое исследование с определением индекса амниотической жидкости. Клинический диагноз ДИОВ подтверждался на основании жалоб, данных влагалищного осмотра и результатов амниотеста на определение подтекания околоплодных вод при осмотре шейки матки в зеркалах. Биологическую зрелость родовых путей оценивали при влагалищном исследовании по модифицированной шкале Бишопа. Наличие колонизации СГВ диагностировали при помощи экспресс-теста GeneXpert GBS (Cepheid), результат которого оценивали менее чем за 50 минут.
Основную группу составили 27/124 беременных с ДИОВ и колонизацией СГВ. В данной когорте беременных предусматривалась только активная тактика ведения своевременных родов с интранатальной антибиотикопрофилактикой ранней неонатальной СГВ-инфекции по следующей схеме: при поступлении в родильное отделение вводили внутривенно однократно ампициллин 2 г с последующим внутривенным введением по 1 г каждые 6 ч в течение всего родового акта. У женщин с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда применяли альтернативную схему: при поступлении в родильное отделение вводили внутривенно однократно цефазолин 2 г с дальнейшим внутривенным введением по 1 г каждые 8 ч в течение родов.
Принимая во внимание «зрелость» родовых путей, активная тактика подразумевала следующий алгоритм действий:
- при «зрелой» шейке матки по модифицированной шкале Бишопа (6 и более баллов) предусматривалось медикаментозное родовозбуждение окситоцином при отсутствии спонтанной родовой деятельности через 6 ч от момента ДИОВ;
- при «незрелой» шейке матки по модифицированной шкале Бишопа (0–5 баллов) осуществляли преиндукцию мифепристоном в дозе 200 мг перорально при поступлении в родильное отделение и через 6 ч при отсутствии родовой деятельности.
Контрольную группу составили 97/124 беременных с ДИОВ и отрицательным результатом экспресс-теста на СГВ. В данной когорте беременных женщин предусматривались две тактики ведения своевременных родов: активная или выжидательная. Активная тактика ведения своевременных родов была аналогичной в основной группе и применялась у 39/97 беременных. У оставшихся 58/97 беременных применяли выжидательную тактику ведения родов. Выжидательная тактика предусматривала наблюдение за развитием родовой деятельности в течение 24–72 ч и антибиотикопрофилактику инфекционно-воспалительных осложнений при достижении безводного промежутка 18 ч. Выбор активной или выжидательной тактики своевременных родов, осложненных ДИОВ, с каждой беременной согласован, и подписано информированное согласие.
В течение родов проводилось динамическое наблюдение за состоянием роженицы, плода и характером родовой деятельности. Оценивали пульс, артериальное давление, температуру тела, сократительную активность матки, темп раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу. Роды велись под непрерывным мониторированием сердечной деятельности плода и отображались в виде графика на партограмме.
При рождении состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар и параметрам кислотно-основного состава крови. У новорожденных из группы риска внутриутробного инфицирования проводился бактериологический посев крови на выявление СГВ.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ Statistica Version 12.0 (StatSoft, США), MedCalc Version 19.1.7 (Softwa, Бельгия). Для определения нормальности распределения изучаемого признака использовали критерий Шапиро–Уилка. При нормальном распределении признака использовали среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (SD); при распределении признака, отличного от нормального, данные представлены в виде медианы (Me) и процентильного интервала Р25–Р75, где Р25 и Р75 – нижний и верхний квартили, представленные в %. Качественные показатели представлены в виде абсолютных значений (n) и процентов (%). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна–Уитни; для категориальных показателей – двусторонний критерий χ2 Пирсона. В случае если хотя бы в одной из сравниваемых групп число случаев было меньше 5, применяли точный критерий Фишера (двусторонний критерий). Если абсолютные частоты были меньше 10, но больше 5, использовали критерий χ² с поправкой Йейтса на непрерывность. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Установлено, что 21,8% (27/124) женщин имели положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на СГВ.
Принимая во внимание цель исследования, проанализированы частота и характер осложнений родового акта в зависимости от тактики ведения родов в группах сравнения; результаты представлены в таблице 1.
В ходе клинического анализа течения родов установлено, что наибольшая частота хориоамнионита зарегистрирована в группе с активной тактикой ведения родов на фоне колонизации СГВ, что составило 14,8% (4/27). Установлено, что данный показатель статистически значим по сравнению с группой контроля с выбором выжидательной тактики ведения родов (14,8% (4/27) и 1,7% (1/58) соответственно, p1-3=0,03) и статистически незначим по сравнению с группой контроля с активной тактикой ведения родов (14,8% (4/27) и 10,3% (4/39) соответственно, p1-2=0,71).
Проявления острой гипоксии плода, выражающиеся в изменении характера околоплодных вод или показателей кардиотокографии (КТГ), по результатам анализа статистически значимо по сравнению с группой с отрицательным СГВ и выжидательной тактикой ведения родов (18,5% (5/27) vs 3,4% (2/58), p1-3=0,03). При сравнительном анализе основной группы с группой контроля с активной тактикой ведения родов показатель дистресса плода статистически незначим (18,5% (5/27) vs 15,4% (6/39), p1-2=0,73).
Частота развития слабости родовой деятельности в основной группе с активной тактикой ведения родов в 2 раза меньше по сравнению с контрольной группой рожениц, у которых применяли выжидательную тактику, однако значения статистически незначимы (3,7% (1/27) и 8,6% (5/58) соответственно, p1-3=0,65).
По результатам, представленным в таблице 1, зарегистрировано, что наибольший процент операций кесарева сечения имеет место в группе с активной тактикой ведения родов на фоне колонизации СГВ, что составило 29,6% (8/27). Данный показатель статистически незначим по сравнению с группой контроля вне зависимости от тактики ведения родов (29,6% (8/27) vs 25,6% (10/39), p1-3=0,93) и (29,6% (8/27) vs 12,1% (7/58), p1-3=0,09).
Такие осложнения родов, как разрыв шейки матки, дефект последа, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, в группах сравнения статистически незначимы.
Для оценки качества ведения родов, согласно поставленной задаче улучшить перинатальные исходы в группе с активной тактикой ведения родов на фоне колонизации СГВ, проведен сравнительный анализ в соответствии с дизайном исследования, данные представлены в таблице 2.
Анализ перинатальных исходов в группах сравнения показал, что все новорожденные родились доношенными, с массой тела при рождении от 2570 до 4250 г, ростом от 49 до 55 см. Установлена статистическая значимость состояния новорожденного с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1-й и 9 баллов на 5-й минуте жизни в группе с активной тактикой ведения родов на фоне колонизации СГВ по сравнению с группой контроля с выжидательной тактикой ведения родов в течение 24–72 ч, что составило 51,9% (14/27) по сравнению с 86,2% (50/58), p1-3=0,0016. Однако при сравнительном анализе активной тактики ведения родов в группах как с колонизацией СГВ, так и без ее наличия перинатальные исходы статистически не значимы (51,9% (14/27) vs 74,4% (29/39), p1-2=0,59).
В раннем неонатальном периоде у 8,9% (11/124) новорожденных была отмечена желтуха II степени, у 7,3% (9/124) – зарегистрирована токсическая эритема, у 0,8% (1/124) – развился дакриоцистит на фоне врожденной патологии носослезного канала. По клинико-лабораторным данным, ни у одного новорожденного не реализовалась ранняя неонатальная СГВ-инфекция. При бактериологическом исследовании крови в основной группе риска внутриутробного инфицирования плода СГВ-инфекцией у всех новорожденных диагностированы отрицательные посевы крови на СГВ. В удовлетворительном состоянии новорожденные выписаны на 3–5-е сутки без осложнений.
Выводы
1. Частота колонизации СГВ у беременных с ДИОВ и неизвестным статусом колонизации по данным клинического исследования составляет 21,8% (27/124).
2. Роды, осложненные ДИОВ, на фоне колонизации СГВ обуславливают наиболее высокий риск развития хориоамнионита даже с интранатальной антибиотикопрофилактикой по сравнению с выжидательной тактикой ведения родов у женщин с отрицательным статусом СГВ.
3. Выжидательная тактика ведения родов в группе рожениц с ДИОВ и отрицательным статусом СГВ снижает риск развития острой гипоксии плода в родах.
4. Разработанная активная тактика (рисунок) ведения своевременных родов, осложненных ДИОВ и колонизацией СГВ, предотвращает развитие ранней неонатальной СГВ-инфекции.
