Экстрагенитальные заболевания, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода, представляют серьезную проблему здравоохранения, занимая первое место в структуре материнской смертности. Лидирующие позиции среди них занимают анемия (2017 г. – 34% к числу закончивших беременность), болезни системы органов кровообращения (8%) и эндокринной системы (8%). Частота их остается относительно стабильной на протяжении последнего десятилетия с незначительными ежегодными колебаниями в пределах 2–3% [1].
Ведение беременности, выбор сроков и способа родоразрешения у женщин с сопутствующими коморбидными состояниями сопряжены с трудностями, обусловленными взаимоотягощающим влиянием хронических заболеваний и беременности, а также использованием лекарственных средств с учетом соотношения польза/риск для матери и плода. Наличие сопутствующей патологии, осложняющей течение беременности, создает предпосылки для вынужденного родоразрешения в сроке до 38–39 недель [2].
Доказано, что готовность организма женщины к родам определяет благополучное течение и исход родов как при спонтанном развитии родовой деятельности, так и ведении программированных родов [3].
В настоящее время используемые способы подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности делятся на механические (катетер Фолея, двухбаллонный катетер, осмотические дилататоры) и медикаментозные (мифепристон, простагландин Е2) [4, 5]. Однако применение лекарственных средств у беременных с экстрагенитальными заболеваниями не всегда безопасно и ограничено либо противопоказаниями, либо побочными эффектами препарата.
С этой позиции представляют актуальность механические способы подготовки шейки матки к родам [4–7].
Цель исследования: оценить эффективность механических (осмотических) расширителей Dilapan-S и палочек ламинарии в подготовке шейки матки к программированным родам при доношенной беременности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями.
Материалы и методы
Дизайн: проспективное неконтролируемое открытое сравнительное исследование в параллельных группах.
Объект исследования: 57 пациенток, находившихся на этапе дородовой госпитализации в акушерском отделении патологии беременности родильного дома Красноярской межрайонной городской больницы № 20 им. И.С. Берзона и Красноярского межрайонного родильного дома № 2. Набор пациентов осуществлялся с сентября 2018 по март 2019 гг.
Критерии включения: срок беременности от 380-6 до 390-4 недель; отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, требующей оперативного родоразрешения; отсутствие противопоказаний к использованию метода; «незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки (по шкале Bishop); наличие информированного добровольного согласия пациентки.
Критерии исключения: тяжелая преэклампсия, многоплодная беременность, дистресс плода, декомпенсированные экстрагенитальные заболевания, острые воспалительные заболевания полового тракта к моменту исследования и «зрелая» шейка матки.
Участники и распределение в группы: для участия в исследовании были отобраны 76 беременных, из них 19 пациенток, не отвечавших/соответствовавших требованиям включения/исключения, не были включены. Таким образом, всего в исследовании приняли участие 57 беременных, из них случайным распределением в I группу (основную) вошли 32 пациентки, во II (сравнения) – 25. Случайная последовательность распределения обеспечивалась ответственным исследователем методом пронумерованных конвертов и была скрытой до назначения вмешательств.
Методы обследования: состояние шейки матки оценивали по шкале Bishop до введения и после извлечения дилататоров, состояние плода в период подготовки и во время родов контролировали методом кардиотокографии.
Методы лечения: у пациенток I группы использовали 3 дилататора Dilapan-S (4×55 мм), II группы – палочки ламинарии (в количестве 3) в соответствии с инструкцией по их медицинскому применению. Перед введением дилататоров проводили предварительную обработку влагалища и шейки матки раствором антисептика. Стержни дилататора Dilapan-S перед введением смачивали физиологическим раствором.
Проверяемая гипотеза: дилататоры Dilapan-S эффективнее по сравнению с палочками ламинарии в подготовке шейки матки к родам по критерию зрелости шейки матки по шкале Bishop.
Оценка эффективности подготовки шейки матки к родам включала первичные результаты – зрелость шейки матки по шкале Bishop после извлечения дилататоров. Вторичными результатами считали период времени от момента извлечения расширителя до начала родовой деятельности, продолжительность родов, особенности течения родов (влагалищные/оперативные), состояние новорожденного на 1-й и 5-й минуте после рождения по шкале Апгар, побочные эффекты при использовании дилататоров (локальный дискомфорт/боль при введении дилататора, кровотечение из цервикального канала, развитие признаков хориоамнионита и внутриамниотической инфекции плода, гиперстимуляция матки с/без признаков дистресса плода по данным кардиотокографии). Для повышения точности оценок проводили обучение исследователей, оценивающих клинические исходы.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При анализе количественных признаков проводилась проверка на нормальность распределения, вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Статистическую значимость различий между двумя средними показателями оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для условно количественных (порядковых) признаков вычисляли медианное значение (Ме) и интерквартильный размах (Q1:Q3). Статистическую значимость различий между двумя медианными значениями оценивали с помощью теста Манна–Уитни в случае межгруппового сравнения и теста Вилкоксона при оценке различий в динамике наблюдения внутри группы. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05. При оценке качественных показателей вычислялись фактические и процентные частоты наблюдений (абс., %). Исследование взаимосвязи между парами качественных признаков проводили путем анализа парных таблиц сопряженности с вычислением критерия Пирсона (χ2). Для таблиц сопряженности с малыми частотами (меньше 10) применяли поправку Йейтса на непрерывность. Относительный риск (ОР) определяли как вероятность наступления положительного события у лиц, подвергшихся воздействию лечебного фактора в изучаемой группе, по отношению к группе сравнения. При значениях ОР более 1 считали, что фактор повышает частоту положительных исходов (прямая связь); при значениях менее 1 – снижает (обратная связь). Если доверительный интервал (ДИ) не включал 1, различия между группами по изучаемому бинарному признаку считали статистически значимыми с вероятностью ошибки p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациенток составил 27,6 (5,5) и 29,1 (5,2) года (р=0,84) в I и II группах соответственно.
Срок беременности пациенток при включении в исследование был 38,4 (0,67) и 38,8 (0,58) недели (р=0,65) соответственно. Статистически значимых различий в группах по возрасту, образованию, социальному статусу, семейному положению, акушерскому и гинекологическому анамнезу, соматическим заболеваниям, индексу массы тела не было (табл. 1).
В структуре экстрагенитальных заболеваний обследованных пациенток с наибольшей частотой наблюдались эндокринопатии – 75 и 76% (24/32 и 19/25), а также заболевания органов кровообращения – 40,6 и 36% (13/32 и 9/25) соответственно, что и определило показания для индукции родов в сроке 38–39 недель.
Исходное состояние шейки матки у пациенток обеих групп было сопоставимо и не имело статистически значимой разницы между ними (табл. 2).
Продолжительность периода положения расширителей in situ составила в I группе 22,3 (3,6) ч, во II – 24,3 (4,6) (р=0,73).
К моменту окончания действия расширителя Dilapan-S степень зрелости шейки матки по шкале Bishop (табл. 2) достигла медианного значения 8,5 (Q1 8 : Q3 9) баллов, что статистически значимо превышало исходный уровень (р<0,001), и была статистически значимо выше, чем во II группе (р=0,01), где медианное значение показателя после расширения отмечалось на уровне Ме 8 (Q1 7 : Q3 8) баллов.
Количество пациенток, достигших зрелости шейки матки по шкале Bishop (≥8 баллов) [3] при использовании дилататора Dilapan-S, не имело статистически значимой разницы по сравнению с использованием палочек ламинарии и составило 87,5% (28/32) против 64% (16/25) соответственно (ОР=1,6; 95% ДИ: 1,08–2,27; р=0,08 по критерию Пирсона χ2 с поправкой Йейтса).
Использование расширителя Dilapan-S способствовало самостоятельному началу родовой деятельности у 46,9% (15/32) пациенток, что в 2,4 раза превышало данный показатель в группе сравнения, где начало спонтанной родовой деятельности наблюдалось лишь в 20% (5/25), однако разница не была статистически значимой (ОР=2,3; 95% ДИ: 0,99–5,57; р=0,07).
Родовая деятельность наблюдалась в течение 12 ч от момента извлечения расширителя у 18,8% (6/32) пациенток в I группе и у 4% (1/25) – во II (ОР=4,7; 95% ДИ: 0,6–36,5; р=0,12) и в течение 12–48 ч у 28,1% (9/32) и у 16% (4/25) соответственно (ОР=1,76; 95% ДИ: 0,61–5,05; р=0,35). Возможность выбора выжидательной тактики в течение 24–48 ч после извлечения дилататора была обусловлена наличием компенсации экстрагенитальной патологии и отсутствием в группах исследования пациенток с акушерскими осложнениями (тяжелая преэклампсия, дистресс плода), требующих проведения активной тактики (перехода ко второму этапу преиндукции).
Полученные в ходе исследования результаты оценки шейки матки свидетельствовали о том, что количество пациенток с наличием условий для дородовой амниотомии («зрелая» шейка матки) не отличалось между группами и составило 40,6% (13/32) и 44% (11/25) соответственно (ОР=0,9; 95% ДИ: 0,5–1,7; р=0,99).
Необходимая для родовозбуждения «зрелость» шейки матки в I группе не была достигнута у 12,5% (4/32) пациенток по сравнению со II группой – 36% (9/25) (ОР=0,4; 95% ДИ: 0,14–1,16; р=0,08). В дальнейшем у этих пациенток использовались медикаментозные средства для подготовки шейки матки или оперативное родоразрешение (табл. 3).
Продолжительность родов более 24 ч не наблюдалась ни в одной группе. Средняя продолжительность родов у пациенток I и II групп составила 483,6±58,4 и 529,8±44,5 минут соответственно (р=0,53).
Среди пациенток со спонтанным началом родовой деятельности в 86,7% (13/15) наблюдений в I группе и в 80% (4/5) – во II группе роды завершились через естественные родовые пути (ОР=1,1; 95% ДИ: 0,67–1,75; р=0,72). У 13,3% (2/15) и у 20% (1/5) пациенток соответственно отмечена слабость родовой деятельности, что потребовало оперативного родоразрешения (р=0,72). При отсутствии спонтанной родовой деятельности и наличии зрелой шейки матки у 76,5% (13/17) и у 55% (11/20) пациенток соответственно проведена амниотомия (р=0,31); из них в I группе у 84,6% (11/13) развилась спонтанная родовая деятельность, у 15,4% (2/13) – проведено родовозбуждение окситоцином; во II группе эти показатели составили 72,7% (8/11) и 27,3% (3/11) соответственно (р=0,83).
При «незрелой» шейке матки у 50% (2/4) пациенток I группы выполнено оперативное родоразрешение, а в остальных случаях (50%; 2/4) проведен второй этап преиндукции родов простагландинами. Во II группе соответствующие показатели составили 44,4% (4/9) (р=0,68) и 55,6% (5/9) (р=0,68).
Данные, полученные в ходе исследования, показали, что большинство женщин I группы родили через естественные родовые пути – 75% (24/32) (табл. 3). Путем операции кесарева сечения появились на свет 25% (8/32) новорожденных, тогда как во II группе частота оперативного родоразрешения была в 1,3 раза выше и составила 32% (8/25; р=0,77).
Вероятность влагалищных родов в группе с Dilapan-S, по сравнению с ламинариями, была одинаковой (ОР=1,1; 95% ДИ: 0,79–1,54; р=0,77), равно как и риск оперативных родов (ОР=0,8; 95% ДИ: 0,34–1,79; р=0,77).
В структуре показаний к операции кесарева сечения отмечены: аномалии родовой деятельности в 6,25% (2/32) наблюдений в I группе против 4% (1/25; р=0,83) – во II; гипоксия плода в родах – 9,4% (3/32) против 8% (2/25; р=0,77); клинически узкий таз – 3,2% (1/32) против 4% (1/25, р=0,56); отсутствие необходимой для родовозбуждения «зрелости» шейки матки – 6,3% (2/32) против 16,0% (4/25, р=0,45) соответственно.
Средний вес новорожденных у матерей I и II групп был 3483,3 (321,2) и 3545,1 (386,4) г соответственно (р=0,9). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила Ме 8 (Q1 7:Q3 8) баллов, на 5-й – Ме 9 (Q1 8:Q3 9) баллов в I группе и Ме 8 (Q1 8:Q3 8) и Ме 9 (Q1 8:Q3 9) баллов – во II группе соответственно (р=0,32; р=0,82).
Побочные эффекты встречались редко и проявлялись локальным дискомфортом в момент введения дилататоров у 3,1% (1/32) и у 8% (2/25, р=0,83) пациенток I и II групп соответственно (боли не было отмечено ни у одной пациентки) и незначительными кровянистыми выделениями у 3,1% (1/32) и 4% (1/25; р=0,56) соответственно. Случаев кровотечений из цервикального канала, хориоамнионита и внутриамниотической инфекции плода, гиперстимуляции матки с/без дистресса плода по данным кардиотокографии не наблюдалось.
Таким образом, эффективность расширителей Dilapan-S по шкале Bishop в преиндукции и индукции программированных родов при доношенной беременности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями была выше по сравнению с использованием палочек ламинарии при отсутствии статистически значимой разницы по вторичным исходам.
Обсуждение
Механизм действия осмотических расширителей после введения в цервикальный канал заключается в набухании и увеличении их диаметра за счет гидрофильных свойств материала и впитывания влаги; при этом стержни оказывают радиальное давление на стенки канала, в результате чего шейка матки равномерно расширяется. Одновременно происходит высвобождение эндогенного простагландина, что приводит к размягчению и созреванию шейки матки [4, 8, 9]. Кроме описанных выше механизмов созревания шейки матки, самостоятельному началу схваток способствует нейроэндокринный Фергюсон-рефлекс [4].
Согласно данным зарубежных исследований, Dilapan-S, по сравнению с палочками ламинарии, быстрее набухает до 3–4-кратного первоначального диаметра in situ и позволяет достичь расширения цервикального канала в более короткие сроки. В настоящем исследовании продолжительность периода положения in situ расширителей Dilapan-S, по сравнению с палочками ламинарии, не различалась (р=0,73).
Среднее время от созревания шейки матки до родов при применении Dilapan-S в исследовании Maier J.T. et al. составило менее 36 ч [7], что совпадает с данными настоящего исследования.
Динамика показателей степени зрелости шейки матки по шкале Bishop между введением и извлечением расширителя, по данным литературы и в настоящем исследовании, сопоставима: +3,6 и +5,5 балла соответственно при средней продолжительности Dilapan-S in situ 15,4 против 22,3 ч, как и необходимость в индукции родов простагландинами – 7 и 6,3% соответственно [6]. Аналогичные показатели по шкале Bishop при 12-часовой экспозиции Dilapan-S in situ в исследовании О.Р. Баева составили +3,1 балла (у нерожавших женщин), а в исследовании О.Г. Пекарева – +6,7 балла [10, 11].
Частота влагалищных родов, по данным некоторых исследований, составляет 60,2% (у рожавших – 82,6%) [7], 69,8% [6], 74,6% [12], что несколько ниже либо совпадает по сравнению с 75% – в настоящем исследовании. При этом частота спонтанного развития родовой деятельности в указанных источниках составила 5–10% против 46,9% соответственно. Это может объясняться разницей в сроках гестации (37–42 против 38–40 недель соответственно), в возрасте участников (29–32,7 против 27,6 года соответственно), в частоте кесарева сечения в анамнезе (9–10 против 0% соответственно), в показателях зрелости шейки матки перед введением дилататоров (2 против 3 баллов соответственно). Результаты, аналогичные настоящему исследованию, получены в работе Saad A.F. et al. – авторы отметили влагалищное родоразрешение у 82,4% (155/188) пациенток; при этом спонтанные роды наблюдались у 77,7% (146/188) [13]. Исходные показатели участниц в этом исследовании были близкими к настоящему исследованию – возраст 25 лет, срок гестации – 39 недель, оценка по шкале Bishop – 3,0, что может указывать на определенную зависимость полученных результатов от указанных параметров.
Результаты по соответствующим показателям в настоящем исследовании были также схожими с результатами, полученными Н.Ю. Катковой с соавт. [14]. Так, исследователи отмечают, что при использовании Dilapan-S через 24 ч показатель зрелости шейки матки достиг 9,4 балла (исходно 2,3 балла; +7,1), что значительно превышало показатель при использовании палочек ламинарии – 6,7 балла (исходно 2,1; +4,6 балла; p=0,04). Развитие спонтанной родовой деятельности отмечено у 39,1% пациенток против 17,9% соответственно (p=0,001). Dilapan-S оказался эффективным у 91,2% пациенток, при этом родили через естественные родовые пути 84,8% пациенток, в то время как отсутствие эффекта от преиндукции родов ламинариями было выявлено у каждой четвертой, а частота вагинальных родов была ниже – у 60,7% пациенток (p=0,001).
Исследования подтверждают, что Dilapan-S имеет минимальный потенциал развития аномалий родовой деятельности, в том числе у женщин с операцией кесарева сечения в анамнезе, и низкую частоту побочных эффектов [6, 7]; последнее также отмечено в настоящем исследовании. Аналогичные данные представлены в новом обзоре базы Кокрейна (113 исследований, 22 373 женщины), сравнивающем механические дилататоры с медикаментозными средствами [15]. Показано, что у женщин с «незрелой» шейкой матки использование механического устройства более эффективно, чем индукция окситоцином, одинаково эффективно по сравнению с простагландинами, но с меньшим риском гиперстимуляции и других серьезных осложнений как для матери, так и для плода, а также предпочтительно с экономической точки зрения.
Заключение
Применение осмотических дилататоров с целью преиндукции и индукции программированных родов при доношенной беременности у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями является предпочтительным методом подготовки шейки матки к родам. Dilapan-S способствует созреванию шейки матки эффективнее, чем палочки ламинарии (p=0,01) у 87,5% пациенток и имеет хороший профиль безопасности (не оказывает влияния на состояние матери, плода и новорожденного) при отсутствии статистически значимой разницы в показателях частоты индукции родов и их исходов.
