Разрыв матки во время беременности или родов является редким, но тяжелым осложнением. Обычно разрыв матки происходит у женщин с послеоперационным рубцом на матке. Согласно статистическим отчетам больниц, этот показатель колеблется от 1:100–500 родов в развивающихся странах до 1:3000–5000 в развитых странах [1–3]. В странах Западной Европы и Северной Америки крайне редко отмечаются случаи материнской смертности при разрыве матки, однако почти все эти случаи сопровождаются тяжелой материнской заболеваемостью, обусловленной массивной кровопотерей, а также выполнением экстренной гистерэктомии [4–7]. В развивающихся странах материнская смер- тность при разрыве матки может достигать 5–15%, а гибель плода превышает 80% [8].
Быстрая своевременная диагностика разрыва матки и своевременное оперативное лечение имеют решающее значение в предотвращении материнс- кой и перинатальной смертности и заболеваемости. Наиболее часто отмечаются разрывы матки у пациенток с рубцом на матке [9, 10]. Такие разрывы, как правило, происходят вследствие неполноценности рубца или при наличии многочисленных факторов риска (многоводие, многоплодие, крупный плод, индукция родовой деятельности, осложненное течение послеоперационного периода и др.) [11]. Эта причина, несомненно, является ведущей в развитых странах из-за возрастаю- щей частоты операции кесарева сечения [12].
Если причиной разрыва стали травматичные роды, разрываются, как правило, нижний маточный сегмент, шейка матки и своды влагалища (кольпорексис) [13]. Повреждение ветвей маточных и влагалищных артерий может привести к продолжающемуся массивному кровотечению в толщу широкой связки матки и паравагинальную клетчатку [11].
Любое внутриматочное ручное или инструментальное вмешательство является фактором риска разрыва матки во время родов или в послеродовом периоде. Также факторами риска являются наличие в анамнезе: миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии с резекцией маточного угла, операции на шейке матки (ампутация или конизация), лапаратомических или гистероскопических иссечений внутриматочной перегородки или реконструктивных операций на матке [11].
До 2009 г. в литературе было описано только четыре случая атипического разрыва матки, когда разрыв произошел не в области рубца, а в пределах визуально «здоровой» неповрежденной ткани миометрия по задней стенке матки, при наличии рубца по передней стенке [14]. Точный механизм такого разрыва неизвестен, но, вероятно, это сочетание факторов риска, включая использование простагландинов, затяжных родов и наличие эластичного рубца на матке [15].
Как атипический вариант разрыва матки описан случай двухстороннего разрыва матки у пациентки с болезнью соединительной ткани [16].
Спонтанный разрыв без наличия рубца на матке является редким явлением [17, 18]. Но, тем не менее, в специальной литературе описаны случаи таких разрывов [10]. Например, E. Nkwabong и соавт. в 2007 г. был описан случай спонтанного разрыва матки у беременной без рубца при наличии двух кюретажей матки в анамнезе [19]. К. Navaratnam и соавт. в 2011 г. сообщили о шестом случае спонтанного разрыва матки по задней стенке у первородящей роженицы без рубца на матке [20].
По данным последних обзоров литературы спонтанный разрыв матки у женщин без рубцов может произойти во время беременности, до или в момент родов, сопровождаться гибелью плода, тяжелой асфиксией или быть без асфиксии плода [13]. Спонтанный разрыв матки может случиться у беременных даже при отсутствии общепринятых факторов риска, независимо от срока гестации.
В литературе описан случай разрыва матки в 17 нед гестации у беременной с тремя предыдущими вагинальными родами [21]. Несомненно, высокий паритет предрасполагает ко всем типам разрывов матки [10]. Повторные беременности
приводят к повышению соотношения фиброзной ткани в матке и истощению миометрия [11]. Традиционно, у первородящих риск разрыва матки минимальный, но о таких случаях есть сообщения в литературе [10].
Нами представлен собственный случай спонтанного атипического разрыва матки у первородящей женщины.
Беременная Ш., 31 год, поступила в роддом одной из Центральных районных больниц Красноярского края (учреждение родовспоможения 1-го уровня) с жалобами на интенсивную боль в животе. Боль появилась за 2 ч до поступления в стационар, внезапно, среди полного благополучия, с чем-то конкретным пациентка связать появление боли не смогла. На момент поступления боль имела разлитой характер по всем отделам живота, без конкретной локализации. Кроме того, у больной имелись явные клинические проявления геморрагического шока: общая слабость, заторможенность, резкая бледность кожных покровов, тахикардия до 120 ударов в минуту, снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., олигоурия. При первичном осмотре также отмечено наличие напряжения мышц передней брюшной стенки при пальпации, соответствие матки сроку доношенной беременности, выраженный общий повышенный тонус матки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
Из анамнеза установлено, что настоящая беременность первая, в течение трех лет до наступления беременности пациентка использовала внутриматочную контрацепцию. Гинекологический анамнез не был отягощен. Из соматических заболеваний в анамнезе следует отметить только вегето-сосудистую дистонию по гипотоническому типу.
По поводу настоящей беременности с 10 нед пациентка регулярно наблюдалась у врача женской консультации, осложнений в течение беременности отмечено не было.
После совместного осмотра пациентки врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом был сформулирован диагноз: «Беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2-й степени». С учетом диагноза после проведения короткой предоперационной подготовки в течение 30 мин, включающей инфузионную терапию, под общим эндотрахеальным наркозом в экстренном порядке начата операция.
Произведена: нижне-срединная лапаротомия, выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки с вскрытием полости матки по Дерфлеру. На 5-й минуте от начала операции извлечен живой доношенный ребенок женского пола массой 3390 г, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Околоплодные воды – светлые. Послед удален без труда рукой, при визуальной оценке плацента цела, без видимых изменений и признаков ее отслойки. Плацента располагалась высоко в дне матки с переходом на заднюю стенку.
Особенности операции: при вхождении в брюшную полость отмечено наличие около 1500 мл жидкой крови. При осмотре матки выявлено: серозный покров матки бледно-розового цвета, по левому ребру и задней стенке матки обнаружен неполный разрыв матки, длиной до 20 см, шириной 2 см, глубиной 1,5–2 см без проникновения в полость матки. Из краев разрыва матки отмечается продолжающееся кровотечение. Правая маточная труба и правый яичник – без видимых изменений. Левая маточная труба патологически изменена (гидросальпинкс). Левый яичник кистозно-измененный (киста диаметром до 5 см, с разрывом капсулы).
Произведено ушивание разрыва матки двумя рядами викриловых швов (первый ряд – отдельные мышечно-мышечные швы, второй ряд – непрерывный мышечно-серозный шов). Учитывая патологические изменения придатков матки слева, выполнена односторонняя аднексэктомия. Осуществлено дренирование брюшной полости. Во время операции отмечалась гипотония матки, что потребовало дополнительного введения утеротонических средств (как одномоментно, так и внутривенно капельно).
Интраоперационная кровопотеря составила 800 мл, общая кровопотеря – 2300 мл.
Общий объем инфузионной терапии (в пред интра- и раннем послеоперационном периоде в течение первых 60 мин) составил 5000 мл и включал в себя кристаллоидные растворы – 2000 мл, гидроксиэтилированный крахмал – 1000 мл, эритроцитарную взвесь – 1100 мл, свежезамороженную плазму – 900 мл. Также во время операции пациентке внутривенно вводился 12,5% раствор этамзилата натрия в дозе 4 мл, транексамовая кислота в дозе 1000 мг.
С учетом характера выявленной патологии и объема оперативного вмешательства окончательный диагноз имел следующую формулировку:
«Срочные роды первые в 38 недель. Неполный разрыв матки. Гидросальпинкс. Киста левого яичника. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2-й степени. Постгеморрагическая анемия 3-й степени. Нижняя срединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Ушивание неполного разрыва матки. Левосторонняя аднексэктомия. Дренирование брюшной полости».
Анализы при поступлении: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 2,74, лейкоциты – 11,0×109/л, тромбоциты – 245 тыc/мл, сахар крови – 4,7 ммоль/л, билирубин общий – 11,8 мкмоль/л, общий белок – 75 г/л, фибриноген – 5,2 г/л, ПТИ – 94,4%, ПВ – 18 сек. Анализы во время операции: гемоглобин – 66 г/л. Через 2 ч после операции: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 2,9, лейкоциты – 12,2 ×109/л, тромбоциты – 155 тыc/мл.
Бригадой акушерского реанимационно-консультативного центра (АРКЦ) на санитарном авиационном транспорте в условиях искусственной вентиляции легких была осуществлена доставка больной в краевой Перинатальный центр
Красноярска (учреждение родовспоможения третьего уровня) в первые сутки послеоперационного периода.
При поступлении в Перинатальный центр состояние тяжелое, на аппаратной искусственной вентиляции легких (АИВЛ), тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери и характером оперативного вмешательства. Гемодинамически стабильна, без инотропной поддержки.
На 3-и сутки больная из реанимационного отделения была переведена в физиологическое послеродовое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Послеродовый послеоперационный период протекал гладко, на фоне постгеморрагической анемии.
Пациентка была выписана домой на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. Анализ крови при выписке: гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,37, лейкоциты – 10,2×109/л, тромбоциты – 400 тыc/мл, СОЭ – 27 мм/час, Ht – 30,7%. Коагулограмма: фибриноген – 4,47 г/л, ПТИ – 92%, АПТВ – 33,7 сек.
Данные УЗИ на 4-е сутки послеоперационного периода: положение матки обычное, размеры матки 122×75×109 мм, соответствует суткам послеродового периода. Полость матки не расширена, линейная. Область швов в нижнем сегменте матки с незначительной инфильтрацией, в толще миометрия по задней стенке матки больше слева гиперэхогенные линейные включения – лигатуры. Заключение: послеоперационный период 4-е сутки, темпы инволюции матки – в пределах физиологических.
Заключение
Уникальность продемонстрированного случая представляется нам в том, что у первобеременной пациентки произошел спонтанный атипичный разрыв матки по задней стенке в третьем триместре беременности при отсутствии общепризнанных факторов риска разрыва матки [22], таких как наличие рубца на матке после кесарева сечения или миомэктомии, многоводие, многоплодие, крупный плод, наличие в анамнезе абортов и внутриматочных хирургических вмешательств, применение простагландинов или утеротоников в родах и др. До настоящего времени в специальной литературе и научных обзорах было сообщено только о шести случаях атипичного разрыва матки (по задней стенке матки), при этом все эти случаи были представлены зарубежными специалистами. Следует отметить, что разрыв задней стенки матки во время беременности и родов у беременных с ранее не оперированной маткой является непредсказуемой ситуацией, и причина такого разрыва остается до настоящего времени неясной. В связи с этим на всех уровнях оказания акушерской помощи врачам важно сохранять высокую настороженность к возможному разрыву матки, независимо от паритета, наличия рубца на матке и факторов риска разрыва матки. Благополучный исход для жизни и здоровья матери и плода возможен только при своевременной диагностике этого грозного осложнения, в оптимально короткие сроки выполненном оперативном вмешательстве, слаженной работе операционной бригады и всех медицинских служб.
