Несмотря на значимые достижения в области репродуктивных технологий, у некоторых пациенток, проходящих лечение методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), множественные протоколы c переносом эуплоидных эмбрионов оказываются неэффективными. Считают, что основной причиной повторных неудач имплантации (ПНИ – recurrent implantation failure) является нарушение восприимчивости эндометрия. Согласно ESHRE – Консорциуму по преимплантационной генетической диагностике от 2005 г., ПНИ определяли как отсутствие клинической беременности после переноса ≥3 эмбрионов высокого качества или ≥10 эмбрионов в совокупности при многократных переносах [1]. В настоящее время, учитывая наметившуюся тенденцию к увеличению распространенности селективного переноса только одного эмбриона, ПНИ верифицируют после переноса ≥4 качественных эмбрионов в результате ≥3 стимулированных или криоциклов. Поскольку качество эмбриона напрямую связано с возрастом, проблема ПНИ именно в этом аспекте рассматривается только у женщин до 40 лет [2]. Решающая роль эндометрия в генезе ПНИ заслуживает особого внимания клиницистов. В связи с этим целью данной статьи является обзор имеющихся в литературе данных о современных молекулярно-генетических методах диагностики рецепторного статуса эндометрия и его подготовке в программе ЭКО у пациенток с ПНИ.
Нарушение «имплантационного окна»
Одним из возможных механизмов неудач имплантации эндометриального происхождения является смещение «имплантационного окна», которое, как ранее предполагалось, было одинаковым во времени формирования у всех женщин. В настоящее время концепция универсального периода открытия «окна имплантации» на 6–8-й день после овуляции оказалась несостоятельной. Согласно накопленным данным, в силу индивидуальных особенностей созревания эндометрия в естественном цикле, на фоне гормональной стимуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также при различных патологических изменениях в эндометрии период его максимальной рецептивной активности может сдвигаться на более ранний или поздний срок. Считается, что для успешной имплантации асинхронное развитие между эмбрионом и эндометрием не должно превышать 3 дней (оптимально ±1,5 дня). Напротив, при смещении времени между созреванием эмбриона и эндометрием более 4,5 дня наступление беременности невозможно [3].
По данным литературы, смещение «имплантационного окна» происходит у 25% пациенток с ПНИ [2–4]. Ввиду этого определение персонализированного «окна имплантации» и коррекция времени переноса эмбрионов (ПЭ) могут быть одними из методов повышения эффективности программ ВРТ у данной категории пациенток.
До недавнего времени диагностические методы, предназначенные для выявления специфических нарушений функции эндометрия и поиска возможных причин смещения «окна имплантации», как правило, ограничивались ультразвуковой оценкой толщины и структуры эндометрия и гистологическим исследованием степени его созревания. На сегодняшний день они не потеряли своей актуальности, однако с появлением технологий ДНК-микрочипов были разработаны новые перспективные методы оценки рецептивных свойств эндометрия.
В 2013 г. P. Diaz-Gimeno et al. опубликовали результаты молекулярно-генетического исследования эндометрия, включающего 238 генов, по уровню экспрессии которых возможно определить степень зрелости слизистой оболочки матки [5]. ДНК-микрочип, получивший название ERA (Endometrial receptivity array), продемонстрировал большую диагностическую точность в датировании эндометрия на основании пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови по сравнению с гистологическим исследованием. Чувствительность и специфичность теста составили 0,99758 и 0,8857 соответственно. Примечательно, что результаты биочипа у пациенток с ПНИ полностью воспроизводимы в течение 29–40 месяцев, что, по мнению его разработчиков, исключает необходимость проведения повторного тестирования в течение данного периода. Возможно, полученные специалистами данные могут косвенно свидетельствовать о существовании рецепторно-гомеостатической стабильности эндометрия, которая является максимальной в неизмененной ткани и нарушается при патологическом процессе. Биоинформативный предиктор классифицирует образец эндометрия как рецептивный в случае совпадения «имплантационного окна» с периодом проведения биопсии и нерецептивный (пререцептивный и пострецептивный). С учетом полученных данных возможно прогнозирование оптимального дня повторного забора образца эндометрия для определения границ его смещения и предположительного времени персонифицированного переноса эмбриона (ПЭ). С целью коррекции эмбрио-эндометриальной диссинхронии, идентифицированной тестом ERA, женщине проводится сегментированный протокол ЭКО с витрификацией полученных эмбрионов и последующим переносом в рекомендуемый срок.
Обзор описываемых в литературе данных свидетельствует о клинической эффективности теста ERA у пациенток с многочисленными неудачами имплантации.
В работе J. Tan et al. в результате проведения теста ERA смещение имплантационного окна было выявлено у 22% пациенток с неудачной имплантацией размороженных эуплоидных эмбрионов в анамнезе. При этом в 88% случаев эндометрий был определен как пререцептивный. Проведение персонифицированного ПЭ, выполненного по результатам тестирования ERА, позволило повысить частоту имплантации и клинической беременности (73,7 против 54,2% и 63,2 против 41,7% соответственно) по сравнению с ПЭ в стандартные сроки [6].
В ретроспективном обсервационном исследовании Jayesh A. Patel et al., включившем 248 пациенток с ПНИ неясного генеза, анализ теста ERA показал рецептивный эндометрий в 82,3% и нерецептивный – в 17,7% случаев. Частота имплантации, клинической и прогрессирующей беременности была сопоставима у женщин с рецептивным ERA-тестом, которым был проведен ПЭ в стандартные сроки, с пациентками с нерецептивным ERA, по результатам которого им был выполнен индивидуальный ПЭ [7].
Другие исследователи оценивали эффективность тест-системы ERA в качестве диагностического инструмента и влияние персонифицированного ПЭ на исходы ЭКО. ERA-тест, гистологическое исследование эндометрия и последующий персонифицированный ПЭ были проведены 50 женщинам. Частота наступления беременности была 58,8% на одну пациентку и 35,3% на первый персонифицированный ПЭ у пациенток с рецептивным эндометрием и 50,0% на одну пациентку и первый персонифицированный ПЭ у пациенток с изначально нерецептивным эндометрием. Расхождения между результатами ERA и гистологическим исследованием наблюдались больше у пациенток с нерецептивным, чем с рецептивным эндометрием [8].
Несмотря на изначально многообещающие результаты теста ERA, приходится констатировать, что его оценочные значения основываются только на допущении, что неудачи имплантации, связанные с нарушением рецепторного аппарата эндометрия, являются следствием исключительно десинхронизации между развивающимся эмбрионом и восприимчивым эндометрием. Тем не менее «окно имплантации» может быть как смещенным по времени на более ранний или поздний период, так и «патологическим» вследствие дисфункции генов рецептивности эндометрия. Причем эти варианты, по мнению различных ученых, могут сочетаться и наблюдаться в отдельности [3, 9]. Следовательно, идеальная синхронизация между стадией развития эмбриона и слизистой оболочки матки не всегда может быть «ключом» к успешной имплантации.
Анализ литературных данных свидетельствует о том, что у пациенток с ПНИ наблюдается изменение восприимчивости эндометрия вследствие пониженной продукции большинства генов, вовлеченных в процесс имплантации, в то время как период максимальной рецептивности эндометрия в естественном цикле ассоциирован с активацией транскриптомного профиля генов в эндометрии («transcriptional awakening process»).
В работе M. Koler et al. у пациенток с ПНИ была выявлена дисрегуляция экспрессии 312 генов в эндометрии со снижением продукции 92% из них по сравнению с фертильными женщинами. Интересно, что 8% генов, отличившихся повышенной экспрессией, были эстрогензависимыми [10].
Другие авторы также продемонстрировали измененную экспрессию 63 генов в эндометрии у женщин с ПНИ по сравнению с контролем [11].
H. Achache et al. сообщили, что у пациенток с ПНИ выявлено снижение в эндометрии экспрессии цитозольной фосфолипазы A2 (cPLA2alpha) и циклооксигеназы-2, участвующих в синтезе простагландинов, что, по мнению данных исследователей, может являться причиной нарушения восприимчивости эндометрия [12].
Анализ генного обогащения (GSEA) у пациенток с ПНИ выявил пониженную продукцию генов, участвующих в регуляции клеточного цикла и процессов деления клеток, что свидетельствует о сниженной скорости клеточной пролиферации. Помимо этого, транскриптомный профиль эндометрия у женщин с ПНИ также выражался в снижении экспрессии генов, участвующих в формировании цитоскелета и реснитчатых клеток эпителия, присутствующих в эндометриальной ткани фертильных женщин в периимплантационный период. Напротив, ограниченное количество генов с повышенной экспрессией было связано с процессами, участвующими во внеклеточной организации и подвижности клеток [13].
Таким образом, до сих пор ведется дискуссия, являются ли ПНИ, связанные с нарушением восприимчивости эндометрия, следствием дисфункции генов рецептивности или неоптимального выбора времени ПЭ клиницистом в момент невосприимчивости эндометрия у конкретной женщины.
Хронический эндометрит
Известно, что хронический эндометрит (ХЭ) связан с плохими репродуктивными исходами, в том числе и множественными неудачами имплантации в программе ЭКО. Распространенность ХЭ у женщин с ПНИ колеблется от 14 до 67,5% [14]. Длительная персистенция инфекционных агентов в эндометрии при ХЭ способствует активации иммунокомпетентных клеток, сопровождающейся повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, что приводит к нарушению микроциркуляции, экссудации и фиброзу эндометрия и, как следствие, оказывает негативное влияние на его рецептивные свойства [14–16].
Отсутствие четких диагностических критериев, наряду с минимальными клиническими проявлениями воспалительного процесса в эндометрии или вообще без таковых, затрудняет постановку диагноза [15]. В работе I. Moreno et al. многообещающие результаты показал молекулярный метод диагностики ХЭ, прогностическая значимость которого превышает соответствующие показатели комбинированной диагностики с помощью гистологического, микробиологического исследований и гистероскопии. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) идентифицировал бактериальную ДНК в 76,9%, при схожести результатов гистероскопии, гистологического и бактериологического исследования, показал чувствительность 75% и специфичность 100% по сравнению с результатами трех методов исследований в совокупности. Согласованные результаты верификации ХЭ при комплексной оценке классическими методами диагностики составили лишь 20%. Гистологическое исследование эндометрия и гистероскопия показали противоречивые результаты в 58,5% случаев. Применение данного молекулярного теста у пациенток с ПНИ показывает его перспективность как более быстрого и надежного инструмента для упрощенной диагностики культивируемых и некультивируемых бактерий, колонизирующих эндометрий, даже без гистологических признаков воспалительной инфильтрации [16].
Большинство ученых сходятся во мнении о целесообразности проведения этиотропной антибактериальной терапии у пациенток с ХЭ на этапе подготовке к программе ЭКО в целях элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и, как следствие, улучшения репродуктивных исходов [17–19].
В работе под руководством E. Cicinelli et al. были проанализированы распространенность ХЭ и влияние антибиотикотерапии на исходы программ ВРТ у пациенток с необъяснимыми ПНИ. ХЭ был верифицирован с помощью гистероскопии, гистологического и микробиологического исследования у 66, 57,5 и 45% женщин соответственно. Для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, применяли ципрофлоксацин 500 мг × 2 раза в день, при грамположительных микроорганизмах – комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты – 1 г × 2 раза в день 8 дней. Для лечения микоплазмы и U. urealyticum – джозамицин 1 г × 2 раза в день в течение 12 дней. По результатам контрольного гистероскопического и гистологического исследования диагноз ХЭ не подтвердился у 75,4% женщин (группа 1), у 24,6% пациенток признаки ХЭ сохранились (группа 2). Частота клинической беременности и живорождения была выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (65,2 против 33%; р=0,039; 60,8 против 13,3%; р=0,02 соответственно) [17].
В исследовании K. Kitaya et al. ХЭ у женщин с ПНИ был верифицирован у каждой третьей пациентки (33.7%). У женщин с множественными неудачами имплантации, получавших антибактериальные препараты для лечения диагностированного эндометрита, была более высокая частота живорождения в программе ЭКО по сравнению с женщинами с ПНИ без ХЭ [18].
В литературе имеется интересное сообщение о достижении беременности у трех пациенток с многочисленными предыдущими неудачными попытками ЭКО и диагностированным ХЭ после применения внутриматочной инфузии антибактериальных препаратов. Проведение альтернативной методики лечения пациенткам было выполнено после отсутствия эффекта от пероральной антибиотикотерапии [19].
Другие авторы впервые сообщили о комбинированном методе лечения с помощью внутриматочного введения дексаметазона и антибиотиков у пациенток с ПНИ. ХЭ был верифицирован у 36,6% пациенток с ПНИ, после внутриматочной инфузионной терапии признаки ХЭ не подтвердились у 78% женщин. Частота имплантации и клинической беременности была выше в группе пациенток без признаков ХЭ после проведенного лечения по сравнению с женщинами с отсутствием диагноза ХЭ и сохранением признаков ХЭ [20].
В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованных в 2018 г., оценено влияние антибактериальной терапии на исходы программы ЭКО у 796 пациенток с ПНИ. Женщины, получавшие антибактериальную терапию (без гистологического подтверждения излечения ХЭ), не показали никаких преимуществ по сравнению с контролем. У пациенток с вылеченным ХЭ была более высокая частота имплантации, продолжающейся клинической беременности и живорождения по сравнению с женщинами с персистирующим ХЭ. Результаты ЭКО были сопоставимы между пациентками с вылеченным ХЭ и женщинами без ХЭ. Частота выкидышей между группами существенно не различалась. Авторы отмечают необходимость проведения контрольной биопсии эндометрия перед программой ЭКО с целью исключения воспалительного процесса в слизистой оболочке матки [21].
В целом обзор существующей литературы свидетельствует о том, что ХЭ оказывает негативное влияние на восприимчивость эндометрия, а проведение адекватной антибактериальной терапии, направленной на элиминацию патогенных микроорганизмов, может значительно улучшить репродуктивные результаты у пациенток с ПНИ.
Дисфункция микробиоты эндометрия
Известно, что влагалище здоровой женщины колонизируют преимущественно бактерии рода Lactobacillus, играющие ключевую роль в поддержании гомеостаза микробной среды влагалища, снижая уровень рН путем производства молочной кислоты. Полученные данные о том, что у женщин с бактериальной контаминацией в вагинальном секрете и ткани эндометрия только в 32,6% случаев культивируются одни и те же виды микроорганизмов, позволили высказать предположение о различиях в бактериальных сообществах, формирующих микроэкосистему влагалища и слизистой оболочки матки [22]. Ряд проведенных исследований подтвердил данную гипотезу, продемонстрировав наличие собственной микробиоты эндометрия, которая также характеризуется превалирующим составом лактобацилл [23, 24]. Диагностика бактериальной колонизации эндометрия стала возможна благодаря появлению диагностических методов на основе секвенирования амплифицированного гена 16S рибосомальной РНК. Предполагают, что сниженное количество лактобактерий в составе микробиоты эндометрия влияет на возможность успешной имплантации и коррелирует со снижением эффективности программ ЭКО у пациенток с ПНИ.
В исследовании I. Moreno et al. был проведен анализ видового и количественного состава микрофлоры эндометрия и проанализировано его влияние на репродуктивные исходы у пациенток программы ЭКО. Авторы выделили два вида состава микробиоты эндометрия: лактобацилл-доминирующая (Lactobacillus spp. >90%) и не лактобацилл-доминирующая (<90% Lactobacillus spp., другие бактерии >10%). Женщины с рецептивным эндометрием, в котором преобладают молочнокислые бактерии рода Lactobacillus spp., продемонстрировали более высокие показатели успешной имплантации (60,7% против 23,1%; p=0,02), прогрессирующей беременности (58,8% против 13,3%; p = 0,02) и живорождения (58,8% против 6,75%; p=0,002) по сравнению с пациентками без доминирования Lactobacillus spp. в рецептивном эндометрии. Отрицательные исходы программ ВРТ чаще всего были ассоциированы с увеличением количественного содержания бактерий родов Gardnerella и Streptococcus в не лактобацилл-доминирующих образцах эндометрия [24].
В работе K. Kitaya et al. у 25% женщин с ПНИ в микробиоте эндометрия были выявлены грамотрицательные бактерии Burkholderia рода Proteobacteria по сравнению с полным отсутствием этих микроорганизмов в контрольной группе. Burkholderia – это типичный патоген легочных инфекций у больных с муковисцидозом, обладающий устойчивостью ко многим классам антибиотиков. Имеются данные, что Burkholderia может быть одним из потенциальных патогенов, вызывающих тубоовариальный абсцесс. Для изучения влияния Burkholderia на восприимчивость эндометрия необходимы дальнейшие исследования [25].
Новаторские исследования, основанные на подходах секвенирования нового поколения (next generation sequencing), в которых было показано, что доминирование Lactobacillus spp. в микробиоте эндометрия коррелирует с уменьшением неудач имплантации, способствовали разработке и внедрению в клиническую практику тест-системы EMMA (Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis). Тест анализирует состояние микробиоценоза эндометрия по количественному содержанию ДНК Lactobacillus spp., по результатам которого пациенткам на этапе подготовки к программе ЭКО проводится лечение, включающее антибактериальные препараты, про- и пребиотики [26].
В то же время имеются исследования об отсутствии корреляции между репродуктивными исходами у пациенток с эубиотическим и дисбиотическим эндометрием. В образцах ткани, взятой во время пробного ПЭ, дисбиотический эндометрий был обнаружен у 31,3% женщин. Основными бактериальными родами, отличными от лактобактерий, обнаруженными в дисбиотическом эндометрии, были Atopobium, Gardnerella и Streptococcus. Эндометриальные бактериальные профили беременных с нарушенной микробиотой были сопоставимы с таковыми у небеременных; при этом у некоторых пациенток продолжала развиваться беременность при полном отсутствии Lactobacillus spp. в эндометрии [27].
Противоречивые данные диктуют необходимость проведения дополнительных фундаментальных исследований для определения степени влияния нарушений микробиоценоза полости матки на исходы программ ВРТ и создания алгоритма коррекции дисбактериального эндометрия.
Скретчинг эндометрия
В качестве метода, повышающего рецептивные свойства эндометрия у пациенток c ПНИ, было предложено его локальное повреждение, так называемый скретчинг (от англ. scratch – царапина). Основой данной методики послужила работа L. Loeb et al., в которой еще в начале XX в. было продемонстрировано, что механическое повреждение слизистой оболочки матки у морских свинок через 2–9 дней после овуляции активирует децидуализацию стромальных клеток эндометрия [28]. В 2003 г. А. Barash et al. впервые в своем исследовании подтвердили данную гипотезу, сообщив о двукратном повышении эффективности программы ЭКО после травматизации эндометрия в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции [29]. Считается, что механизм благоприятного воздействия микротравмы эндометрия на его морфофункциональное состояние обусловлен индукцией местной воспалительной реакции в слизистой оболочке матки, что, в свою очередь, активирует продукцию провоспалительных цитокинов и последующее рекрутирование макрофагов и других иммунных клеток, вовлеченных в процесс имплантации.
Кохрановский обзор пяти рандомизированных исследований показал увеличение частоты клинической беременности и живорождения в группе, в которой проведение микротравмы эндометрия осуществлялось в цикле, предшествующем программе ЭКО, в то время как выполнение данной манипуляции в день трансвагинальной пункции яичников приводило к значительному сокращению шансов на успех [30].
Z. Tang et al. сообщают об увеличении частоты имплантации и клинической беременности у пациенток с ПНИ при проведении локальной травматизации эндометрия на 3-й день менструального цикла в криопротоколе (46,7% против 30,1%; p=0,001, 64% против 48%; p=0,023 соответственно) в сравнении с контрольной группой [31].
С другой стороны, рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в 2019 г., включающее 1364 женщины, не показало преимуществ данной процедуры в улучшении репродуктивных исходов в программе ЭКО у пациенток с ПНИ [32].
Метаанализ 10 исследований, в котором участвовали 1468 пациенток, показал положительное влияние скретчинга эндометрия на репродуктивные исходы только у пациенток с двумя и более неудачами ЭКО, в отличие от женщин с одной попыткой в анамнезе. Примечательно, что данная манипуляция улучшила эффективность программ ВРТ при ПЭ в стимулированном цикле по сравнению с переносом размороженных эмбрионов [33].
Таким образом, большинство представленных в литературе данных свидетельствует о том, что скретчинг эндометрия приводит к повышению его имплантационных свойств, в то же время требуют уточнений время и кратность проведения данной процедуры.
Иммунотерапия
В настоящее время иммунотерапия является перспективной лечебной стратегией у женщин с ПНИ, использование которой позволяет скорректировать показатели иммунного и цитокинового статуса пациентки, что, по данным литературы, приводит к увеличению эффективности программ ВРТ.
С целью повышения вероятности наступления беременности у пациенток с ПНИ некоторыми учеными предпринимаются попытки воздействия на рецептивность эндометрия с помощью введения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Предполагается, что терапевтический эффект ОТП обусловлен наличием в тромбоцитах биологически активных веществ, цитокинов и факторов роста, индуцирующих естественные механизмы регенерации [34].
В 2017 г. появилось сообщение об успешной беременности и родах после внутриматочной перфузии ОТП у пациентки 45 лет с первичным бесплодием, двумя неудачными попытками ЭКО в анамнезе и пятью последовательными циклами переносов размороженных эмбрионов хорошего качества в течение двух лет [35].
В другом исследовании, проведенном L. Nazari et al., принимали участие 138 пациенток с тремя и более неудачами имплантации эмбрионов высокого качества в анамнезе. Внутриматочная инфузия 0,5 мл ОТП была проведена за 48 ч до переноса эмбриона (группа 1). Контрольная группа получала стандартное лечение (группа 2). Частота наступления клинической беременности была почти в 3 раза выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (44,89% против 16,66% соответственно; p=0,003) [36].
В то же время некоторые ученые отмечают отсутствие позитивного влияния ОТП на репродуктивные исходы у женщин с ПНИ [37].
Другим методом иммунокоррекции является внутриматочное введение мононуклеарных клеток (МК) из аутологичных клеток крови. Предполагается, что МК оказывают положительное влияние на восприимчивость эндометрия за счет индукции биосинтеза цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-1α, IL-1ß и фактор некроза опухоли (TNF)-α, что способствует адгезии и инвазии бластоцисты [38, 39].
N. Yu et al. в своей работе сообщили о повышении эффективности программы ЭКО у пациентов с тремя или более неудачами в анамнезе после внутриматочного введения МК, активированных человеческим хорионическим гонадотропином in vitro [40].
S. Li et al. подтвердили увеличение частоты имплантации (22% против 4,9%), клинической беременности (39,6% против 14,3%) и живорождений (33,3% против 9,6%) на цикл переноса эмбрионов только у женщин с 4 и более предыдущими неудачами имплантации в анамнезе по сравнению с женщинами с 1–3 неудачными циклами ЭКО [41].
Напротив, в систематическом обзоре и метаанализе, опубликованных в 2019 г., результаты исследований продемонстрировали отсутствие улучшения показателей рождаемости при внутриматочном введении МК с или без активирования человеческим хорионическим гонадотропином по сравнению с общей популяцией бесплодных женщин. Увеличение частоты клинических беременностей при введении МК наблюдалось только у женщин с 3 и более неудачами имплантации в анамнезе [42].
В литературе имеются данные о положительном влиянии гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) на морфофункциональное состояние эндометрия за счет повышения концентрации в слизистой оболочке матки тромбоцитарного фактора роста эндотелиальных клеток, играющего ключевую роль в стимуляции ангиогенеза.
N. Gleicher et al. одними из первых применили Г-КСФ у четырех пациенток с гипопластическим эндометрием (3–6,5 мм), резистентным к лечению эстрогенами и вазодилататорами. Внутриматочное введение гемопоэтического цитокина сопровождалось увеличением толщины эндометрия до 7 мм в течение 48 ч, что в дальнейшем привело к наступлению беременности у всех пациенток в программе ЭКО [43].
В работе B. Xu et al. было выявлено повышение частоты имплантации (31,5% против 13,9%; p<0,01) и клинической беременности (48,1% против 25%; p=0,038) соответственно в криоцикле у пациенток, получавших Г-КСФ, по сравнению с контролем. Авторы также отмечают положительный эффект при введении Г-КСФ на рост эндометрия и увеличение его толщины с 5,7±0,7 мм до 8,1±2,1 мм (p<0,001) [44].
В недавно проведенном метаанализе было показано, что трансвагинальная перфузия Г-КСФ у женщин с ПНИ способствует более высокой частоте имплантации (ОР=1,888; 95% ДИ 1,256–2,833) и клинической беременности (ОР=1,563; 95% ДИ 1,122–2,176) по сравнению с плацебо. Однако различий в толщине эндометрия между группами обнаружено не было [45].
В литературе имеются разногласия о предпочтительном способе введения Г-КСФ. Так, A. Aleyasin et al. сообщают, что однократная подкожная инъекция Г-КСФ в дозе 300 мкг за 1 ч до переноса эмбрионов приводила к увеличению частоты имплантации и клинической беременности у женщин с ПНИ [46]. В то же время другие авторы демонстрируют улучшение репродуктивных исходов только при комбинированном назначении Г-КСФ (подкожно и внутриматочно) по сравнению с подкожным введением цитокина [47].
Другим методом преодоления ПНИ, заслуживающим внимания, является применение гормона роста (ГР), первоначальное использование которого в клинической практике было у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом или пангипопитуитаризмом [48]. Долгое время использование ГР было сфокусировано на группе пациенток со сниженным овариальным резервом, плохим ответом на стимуляцию суперовуляции и низким качеством ооцитов. Последние наблюдения ученых выявили положительное влияние ГР на имплантационный потенциал эндометрия и увеличение его толщины. Было показано, что ГР способствует экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), лейкемия-ингибирующего фактора (LIF) и интегрина (Itg) B3 в эндометрии, а также участвует в функционировании и поддержании желтого тела [49].
В исследовании S. Altmäe et al. было показано, что у пациенток с ПНИ в программе донации ооцитов, получавших ГР, достоверно увеличивались толщина эндометрия, частота наступления беременности и живорождения по сравнению с контрольной группой [50].
В работе Y. Chen et al. выявлено увеличение толщины эндометрия, показателей беременности и живорождения в группе ГР у пациенток с ПНИ до 35 лет по сравнению с группой плацебо. Назначение ГР увеличивало продукцию VEGF, ItgB3 и инсулиноподобного фактора роста (IGF)-I в RL95-2-клетках как на уровне мРНК, так и белка [51].
В литературе имеется интересное сообщение об улучшении исходов программы ЭКО у пациенток с ПНИ при внутриматочной перфузии дексаметазона. Потенциальным механизмом улучшения восприимчивости эндометрия является корректирующее влияние дексаметазона на чрезмерное производство NK-клеток в эндометрии.
В работе T. Zhang et al. проанализирована корреляция между процентным содержанием uNK-клеток во время «окна имплантации» и частотой наступления клинической беременности. Женщинам с гиперпродукцией uNK-клеток, по данным иммуногистохимического исследования, проводили внутриматочную перфузию дексаметазона. Показатель клинической беременности снижался, если процент uNK-клеток был выше, чем 75-й процентиль (18,06%). Введение дексаметазона восьми пациенткам с увеличенным количеством uNK-клеток способствовало уменьшению их количества и привело к наступлению беременности у семи женщин [52].
В исследовании P.B. Miller et al. изучалось влияние летрозола на экспрессию интегрина ανβ3 как маркера восприимчивости эндометрия. Лечение летрозолом женщин с нарушенной экспрессией интегрина ανβ3, по данным иммуногистохимического исследования, привело к его нормальной экспрессии у 66,7% женщин. Клинические показатели беременности и родов были выше у женщин с нормальной экспрессией интегрина ανβ3 по сравнению с пациентками с его дисрегуляцией в эндометрии [53].
В ретроспективном когортном исследовании применение препарата агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в сочетании с летрозолом привело к улучшению исходов программ ЭКО у пациенток с ПНИ без эндометриоза по сравнению с женщинами, получавшими только агонист гонадотропин-рилизинг-гормона или без предварительного лечения. Авторы связывают положительный эффект с изменениями восприимчивости эндометрия или лечением не диагностированного эндометриоза [54].
Таким образом, в литературе отсутствует единая точка зрения о целесообразности и эффективности применения иммуномодулирующих средств у пациенток с ПНИ, поэтому данный метод в программе ЭКО оставлен на усмотрение клиницистов. Методики главным образом носят экспериментальный характер.
Клеточные технологии
Перспективным направлением клеточных технологий в программах ВРТ является метод терапии стволовыми клетками эндометриального происхождения, показавший свою эффективность в ряде клинических и экспериментальных исследований. Наибольший интерес ученых ввиду выраженной регенеративной способности и относительной простоты получения материала представляют мезенхимальные стволовые клетки (МСК) эндометрия и стромальные фибробласты менструальной крови. МСК эндометрия впервые были идентифицированы в 2004 г. как клоногенные стромальные клетки, включающие 1,3% стромальных фибробластов, выделенных из функционального и базального слоев эндометрия у женщин после гистерэктомии [55].
Результаты ряда исследований показали, что трансплантация стволовых клеток, полученных из различных источников, в субэндометриальную область приводит к уменьшению выраженности фиброза стромы, улучшению ангиогенеза в сосудах слизистой оболочки матки, увеличению ее толщины при гипоплазии и, как следствие, улучшению репродуктивных исходов.
В последние годы интерес ученых сфокусирован на лечении стволовыми клетками пациенток с внутриматочной патологией, а именно с синдромом Ашермана и гипоплазированным эндометрием, приводящим к выраженному снижению рецептивности эндометрия, бесплодию, ПНИ.
Так, в продольном экспериментальном исследовании Tersoglio A.E et al. оценивали эффективность применения МСК эндометрия у 29 пациенток с ПНИ и гипопластическим эндометрием. «Тонким» считали эндометрий, который после применения в течение 20 дней препарата, содержащего 17b-эстрадиол в дозе 8 мг, не достигал толщины 7 мм по данным трансвагинального ультразвукового исследования. Толщина эндометрия до и после лечения МСК составила 5,2±1,2 мм против 9,9±0,8 мм соответственно. Оценка показателей клеточного иммунитета методом проточной цитометрии после терапии показала нормализацию субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови: Т-лимфоцитов/общее количество лимфоцитов, В-лимфоцитов/общее количество лимфоцитов, NK-клетки/общее количество лимфоцитов, CD8/CD3+ и CD4/CD8 (p≤0,015). Лечение стволовыми клетками привело к увеличению частоты клинической, продолжающейся беременности и живорождений на перенос эмбриона и составило 79,3, 24,1, 45,4% соответственно [56].
В экспериментальном проспективном трехлетнем исследовании с участием семи бесплодных женщин с синдромом Ашермана (III–V степени) оценивали рост эндометрия и исходы программы ЭКО после применения клеточной терапии. Пациенткам в полость матки вводили аутологичные стволовые клетки, культивированные из менструальной крови в течение 2 недель с момента забора материала. Трансплантация культивируемых клеток позволила достичь у 5 из 7 пациенток оптимальной для наступления беременности трехслойной структуры и толщины эндометрия 7–8 мм. У одной пациентки наступила самопроизвольная беременность через 3,5 месяца после введения стволовых клеток. ПЭ в программе ЭКО привел к успешному зачатию у 2 из 4 женщин. Осложнений и иммунных реакций ни у одной пациентки в результате исследования выявлено не было [57].
В другой работе была оценена эффективность применения МСК у 11 пациенток со сниженной фертильностью, обусловленной синдромом Ашермана и атрофическим эндометрием. Забор аутологичных МСК осуществлялся из жировой ткани или менструальной крови с последующим внутривенным и внутриматочным введением на 3–4-й день менструального цикла. Терапия МСК сопровождалась достоверным (р<0,003) увеличением толщины эндометрия по данным ультразвукового исследования и снижением индекса резистентности базальных артерий у всех пациенток. Контрольная амбулаторная гистероскопия не выявила рецидива внутриматочных синехий ни у одной пациентки. Клиническая беременность наступила у 5 женщин самопроизвольно и у одной – после проведения программы ЭКО [58].
Перспективность применения клеточной терапии МСК в лечении бесплодия и ПНИ, связанных с патологией эндометрия, обусловлена разнонаправленным спектром их потенциальной активности. Определяющими преимуществами МСК являются их неинвазивный, безопасный способ получения, отсутствие иммунных реакций при аллогенном применении и низкий онкогенный потенциал. Тем не менее необходимы дальнейшие широкомасштабные исследования для изучения оказываемого эффекта, эффективных доз и отдаленных последствий лечения МСК.
Заключение
На сегодняшний день, благодаря достижениям в области молекулярной генетики, появились новые инновационные методы диагностики восприимчивости эндометрия, благодаря которым персонализированная медицина становится реальностью. Пациенткам с множественными неудачами имплантации в программах ВРТ требуется особое внимание, направленное на проведение углубленной диагностики рецепторного аппарата эндометрия и адаптации методов его подготовки к индивидуальным особенностям каждой конкретной пациентки. Для этого необходимо дальнейшее расширение знаний об этиологических факторах и патогенетических механизмах ПНИ на основании анализа крупных когорт пациентов.
