Широкая распространенность расстройств половой функции у женщин подтверждена глобальными эпидемиологическими исследованиями сексуального здоровья населения [10]. Однако данные о частоте сексуальной патологии у женщин крайне разноречивы ‒ от 15,6% [16] до 43% [10]. R.D. Hayes и соавт. в результате анализа 1248 публикаций, посвященных сексуальным расстройствам у женщин, приводят данные о 62–89% пациенток с сексуальными нарушениями в течение нескольких месяцев и о 25–28% женщин – более 6 мес [6].
Урогинекологические заболевания тесно связаны с расстройствами сексуальной функции женщин [7]. По данным R.N. Pauls и соавт., более 60% сексуально активных женщин, посещающих урогинекологические клиники, страдают от сексуальных расстройств [18, 19]. Вместе с тем при традиционном ведении пациенток, как правило, сексологические жалобы не учитываются, а сексуальная функция не оценивается. Опросы членов Американского (AUGS) и Британского (BSUG)
урогинекологических обществ показали, что скрининг на сексуальную дисфункцию у пациенток до и после операции осуществляют не более 70% членов AUGS и 50% членов BSUG [18, 19, 23].
Потенциальными причинами недостаточного учета сексуальных нарушений при ведении больных, по мнению специалистов, являются недостаток времени, неопределенность эффективности терапевтических мероприятий, пожилой возраст пациенток. При этом 76% урогинекологов оценили
свою подготовку по вопросам женской сексологии как неудовлетворительную [23].
Сформировавшаяся в последние годы направленность урогинекологической помощи именно на сохранение функции определяет восстановление сексуальной функции у женщин как одну из важных клинических задач.
Оценка сексуальной функции в урогинекологии осуществляется как при консервативном лечении
дисфункции органов малого таза, так и в связи с хирургическим лечением. Функциональная состоятельность генитального тракта после хирургического лечения оценивается путем измерения
анатомических параметров ‒ длины, диаметра влагалища [7], изучения клиторального кровотока
с помощью ультразвуковых методов исследования, проводится вагинальная плетизмография. Вместе
с тем до настоящего времени инструментальные методы исследования сексуальной функции женщин являются малоинформативными, в том числе из-за отсутствия разработанных параметров оценки динамики генитального кровотока в связи с сексуальными событиями вследствие отсутствия критериев объективности. Кроме того, они являются весьма дорогостоящими, а также зачастую неудобны в применении [25].
Отсутствие корреляции сексуальной активности, диспареунии и недостаточной любрикации с анатомическими параметрами влагалища подтверждает сложность изучения женской сексуальной функции [35].
Более достоверным методом исследования влияния тазовой дисфункции на сексуальное здоровье признано интервьюирование женщин с помощью валидных анкет [17]. Анкетированный опрос позволяет в непредвзятой форме стандартизировать методику оценки сексуальной функции, облегчает преодоление для женщин психологических барьеров при ответах на вопросы интимного характера, не требуя от исследователя специальной подготовки для сексологической беседы с пациентками (приложение 1 и 2).
Используемые в исследованиях опросники должны отвечать определенным требованиям: быть функциональными, надежными, оперативными, а также воспроизводимыми в разных культурных группах женщин с сексуальными расстройствами и в различных языковых средах. Функциональность анкет подтверждается при корреляции их результатов с результатами других опросников, признанных в качестве «золотого стандарта». Степень надежности анкеты определяется также внутренней согласованностью ее элементов, воспроизводимостью результатов, чувствительностью к клинически значимым изменениям состояния пациенток [17].
При адаптации анкеты в новых группах населения важно провести переоценку ее психометрических свойств с разработкой при необходимости альтернативных языковых версий, так как простой буквальный перевод существующего опросника может не соответствовать по своим свойствам исходному.
Различают специализированные опросники, направленные на более тщательное исследование соматической патологии, например сексологический опросник при опущении органов малого таза и недержании мочи (Pelvic Organ Prolapse/Incontinence Sexual Questionnaire – PISQ) [22], и общие, направленные на более глубокое изучение сексуальной функции без учета соматического состояния пациенток.
Среди общих опросников высокую степень надежности показали:
• шкала сексуальной удовлетворенности Golombok-Rust ‒Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS). Она разработана более 20 лет назад и представляет собой самоопросник для женщин. GRISS состоит из 28 пунктов и предназначена для оценки качества сексуальных отношений при гетеросексуальных контактах [26];
• шкала психосоциальной коррекции болезни –Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS) – была разработана в 1986 г. для оценки психологической и социальной адаптации терапевтических
больных [2];
• краткий индекс половой функции женщин –Brief Index of Sexual Functioning – Women (BISF-W) – является самоопросником, состоящим из 22 пунктов и предназначенным для оценки половой функции и степени удовлетворенности женщин. Надежность опросника была продемонстрирована в группе из 269 женщин и в дальнейшем подтверждена в группе из 104 пациенток с хирургической менопаузой и жалобами на сексуальные нарушения [30];
• опросник женской сексуальности McCoy–McCoy Female Sexuality Questionnaire (MFSQ) – состоит из 9 вопросов, адресован для выявления уровня сексуального интереса и ответной реакции у женщин, был одобрен для применения у женщин в постменопаузальном периоде [15];
• индекс сексуальной функции женщин –Female Sexual Function Index (FSFI) – состоит из 19 пунктов. Разработан многопрофильной группой экспертов с включением выборки из 131 женщины без сексуальных расстройств и 128 с диагнозом женской половой дисфункции в соответствии с диагностическим и статистическим руководством по психическим болезням США (DSM - IV). Используется для оценки сексуальной функции у женщин с дисфункцией органов малого таза, а также до и после оперативного лечения [24];
• анкета о состоянии здоровья Кинга –King’s Health Questionnaire (KHQ) – является самоопросником, содержит 21 вопрос и предназначена для оценки влияния недержания мочи на здоровье женщин. Анкета состоит из 9 разделов, оценивающих общее восприятие здоровья, социальные и физические ограничения, личные взаимоотношения, эмоции, сон/энергию, степень тяжести симптомов нарушения мочеиспускания [8, 20, 36];
• эпидемиологический опросник при опущении органов малого таза и недержании мочи
The Epidemiology of Prolapse and Incontinence Questionnaire (EPIQ) – специально разработан для оценки распространенности и выявления факторов риска дисфункции органов малого таза среди
женского населения и включает вопросы, непосредственно связанные с сексуальной активностью и удовлетворенностью [12];
• сексологический опросник форма 12 – Sexual History Form 12 (SHF-12) – представляет собой сокращенный вариант опросника из 24 пунктов, разработан для интервьюирования супружеских пар по телефону [1].
Оценка сексуальной функции женщин с использованием валидных опросников показала высокую степень коморбидности сексуальных расстройств и урогинекологических заболеваний.
Так, M. E. Vierhout и соавт. сообщают, что примерно у 50% женщин с дисфункцией органов малого таза недержание мочи проявляется во время полового акта и при оргазме [34].
A.Kuhn и соавт. [9], а также R.Thakar и соавт. [32] выявили ухудшение сексуальной функции у женщин
со снижением всех составляющих половой функции при стрессовом недержании мочи и при гиперактивном мочевом пузыре
J.F. Wyman и соавт. при сравнительной оценке сексуальной функции у женщин с различными типами недержания мочи получили наиболее высокие корреляции с сексуальной дисфункцией при стрессовом недержании мочи, что может свидетельствовать о психосоматической основе нарушений [37]. При
этом следует отметить, что обнаруживается взаимосвязь сексуальных нарушений не столько с симптомами стрессового недержания мочи, сколько с проявлениями состояния менопаузы и статусом партнера [2]. Влияние различных методов лечения урогинекологических заболеваний на сексуальную функцию представлено в публикациях, отражающих результаты немногочисленных исследований.
A. Kuhn и соавт. [9] и P.K. Sand и соавт. [27] показали, что при консервативном лечении женщин со стрессовым недержанием мочи наблюдается значительное улучшение сексуальной функции, как ее отдельных составляющих, так и в целом, что отразилось в увеличении общей оценки опросника
FSFI. Восстановление сексуальной функции было связано с укреплением мышц тазового дна, улучшением нервно-мышечной функции и трофики тканей промежности.
Оперативное лечение, несмотря на реконструкцию анатомических структур и уменьшение выраженности симптомов, связанных с опущением органов малого таза и недержанием мочи, часто
не обеспечивает восстановления сексуальной функции у женщин. Однако удержание мочи во время
полового контакта и при оргазме после хирургического лечения приводит к устранению сексуальных
нарушений и является важным показателем эффективности операции [4, 28]. В то же время после
хирургического лечения урогинекологических заболеваний выявляются различные сексуальные
расстройства ‒ снижение сексуального влечения, возбуждения во время половой близости, нарушения оргазма, любрикации, а также диспареуния [3, 5, 13, 14].
R.Srivastava и соавт. среди причин, приводящих к нарушению сексуальной функции у женщин после
оперативного вмешательства, выделяют психосоциальные факторы, представляющие собой психоэмоциональную реакцию женщины и ее партнера на патологию и операцию [29]. Напротив, H.S. Tunuguntla и A.E. Gousse акцентируют внимание на органических нарушениях, включающих в себя анатомические, физиологические, сосудистые, нервные и гормональные факторы [33].
Результаты проспективного исследования сексуального здоровья у 1299 женщин через 6, 12, 18 и 24 мес после гистерэктомии по поводу миомы матки свидетельствуют о существенном улучшении сексуального функционирования: значительном увеличении частоты сексуальной активности, нивелировании явлений диспареунии, улучшении любрикации и оргазма, повышении либидо [21].
Кокрановский обзор показал отсутствие каких-либо статистически значимых различий сексуального функционирования женщин с сохраненной после оперативного вмешательства шейкой матки и без нее [11]. Результаты исследований влияния одних и тех же методов хирургической коррекции тазовой дисфункции на сексуальность женщин достаточно разноречивы. Так, в одних исследованиях установлено улучшение сексуальной функции у женщин при слинговой уретропексии (TVT, TOT), кольпофиксации по Burch, гистерэктомии, при использовании полипропиленовых сеток, а в других ‒ ухудшение при TVT, TOT, леваторопластике, использовании аллоплантов [31].
Таким образом, очевидным является факт широкого распространения сексуальных расстройств у пациенток с урогинекологическими заболеваниями. Своевременное и эффективное восстановление
сексуальной функции актуально как для женщин, перенесших оперативные вмешательства на органах
малого таза и тазовом дне, так и для пациенток, получающих консервативное лечение. В настоящее
время необходима дальнейшая разработка эффективных диагностических и терапевтических методов для восстановления сексуального здоровья женщин при различных урогинекологических заболеваниях.
