Саркомы матки – это злокачественные мезенхимальные опухоли, на долю которых приходится примерно 3–5% всех злокачественных новообразований матки [1, 2]. Большинство из них имеют крайне агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. Саркомы матки составляют примерно 83% всех гинекологических сарком [3]. По данным G. Yadav et al. (2021), наиболее распространенной патологией среди злокачественных новообразований матки, выявленных случайно, во время миомэктомии и гистерэктомии, были стромальные саркомы эндометрия, за которыми следовала лейомиосаркома (ЛМС) [4].
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2003 г., гладкомышечные опухоли матки, которые не могут быть окончательно диагностированы как доброкачественные или злокачественные, следует называть гладкомышечными опухолями неопределенного злокачественного потенциала (ГОНЗП) [5]. ГОНЗП – это редкие новообразования с клиническим поведением между доброкачественными лейомиомами (ЛМ) и откровенно злокачественной ЛМС. У пациенток с ЛМ, ГОНЗП и ЛМС наблюдаются сходные клинические симптомы, которые включают аномальное маточное кровотечение, тазовую боль и тазовое давление [6]. Предоперационный диагноз основывается на обнаружении увеличенной матки при бимануальном осмотре и/или ультрасонографии. Традиционное хирургическое лечение ГОНЗП включает в себя консервативную миомэктомию или гистерэктомию [7].
В 2014 г. ВОЗ усовершенствовала предложенную в 2003 г. морфологическую классификацию, согласно которой, все мезенхимальные опухоли тела матки делятся на две большие группы: 1) I группа – мезенхимальные опухоли: 1-я подгруппа – гладкомышечные опухоли; 2-я подгруппа – эндометриальные стромальные и родственные опухоли; 2) II группа – смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли [8].
Последняя классификация ВОЗ в 2020 г. разделила эндометриальные стромальные саркомы (ЭСС) на 4 группы: эндометриальный стромальный узел (ЭСУ), ЭСС низкой степени злокачественности (ЭССНСЗ), ЭСС высокой степени злокачественности (ЭССВСЗ) и недифференцированная саркома матки (НСМ). Согласно последней классификации опухолей ВОЗ, ЭСС относятся к общей категории стромальных и родственных опухолей эндометрия. Спектр простирается от полностью доброкачественных, то есть ЭСУ с хорошо очерченными краями и клетками, напоминающими клетки эндометриальной стромы пролиферативной фазы, до злокачественных, ЭССВСЗ, которые демонстрируют деструктивный рост с инвазией в окружающий миометрий, до высокоагрессивных, НСМ с высокоатипичными цитологическими признаками, но без специфического типа дифференцировки [8].
F. Multinu et al. в 2019 г. провели популяционное исследование, включающее все гистерэктомии, выполненные по поводу доброкачественных заболеваний матки, в период с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2013 г. Эксперт-патологоанатом изучил гистологические образцы каждой саркомы, чтобы убедиться в точности диагноза. За исследуемый период было выполнено в общей сложности 4232 гистерэктомий. Среди них было выявлено 16 сарком, из которых 11 (69%) были заподозрены до операции, а 5 (31%) были неожиданными находками. Все саркомы являлись ЛМС. Частота неожиданной саркомы матки у женщин с миомой матки составила 0,39%, или 1 из 256 операций. Авторы пришли к выводу, что женщины в пери- и постменопаузе, а также женщины с большими размерами миомы матки и в возрасте ≥45 лет являлись группой риска по развитию саркомы матки [9].
ЭСС – редкие мезенхимальные новообразования матки с разнообразными гистопатологическими, иммуногистохимическими и молекулярными характеристиками [10, 11]. Известно, что ЭСС развиваются из стромальных клеток эндометрия. Морфологически эти опухоли напоминают стромальные клетки эндометрия в пролиферативной фазе менструального цикла. При этом опухоль может быть не связана с эндометрием и развиваться из стромальных клеток эндометрия очага внутреннего эндометриоза, в том числе замурованных в миоматозный узел [12].
ЛМС, редкий подтип опухоли, составляет 1% всех злокачественных новообразований матки, но вносит значительный вклад в смертность от рака матки. Хирургическое лечение считается основой лечения сарком всех локализаций, включая маточные варианты. Однако ЛМС матки трудно диагностируется до операции и может имитировать доброкачественные ЛМ матки [13].
Современная классификация включает ЛМС, наиболее распространенный гистологический подтип (63%), ЭСС (21%) и высокодифференцированную и недифференцированную саркому матки (16%) [10]. Из всех видов злокачественных опухолей тела матки саркомы составляют 3–7%, а ЛМС – 25–30% из всех сарком матки [11, 13]. ЛМС может возникать в матках, в которых также имеются типичные доброкачественные ЛМ [14].
Морцелляция при удалении опухолей матки является распространенной методикой и дополнением к лапароскопическим операциям, хотя не исключены минимальные шансы распространения злокачественности при наличии саркомы матки, связанные с ее использованием [15, 16]. В последнее время опасения в этом отношении возросли, поскольку хирурги неосознанно для выполнения миомэктомии использовали процедуру морцелляции при наличии скрытой саркомы матки [4]. Эти опасения связаны с тем, что внутрибрюшная дисперсия скрытых злокачественных новообразований матки может привести к перитонеальной диссеминации и ухудшению исходов [17]. Тем не менее тщательные предоперационные исследования могут свести к минимуму эти шансы [4].
В 2014 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США выпустило предупреждение против использования морцелляции (power morcellator) для удаления миомы матки. Однако доля неожиданного выявления саркомы на момент гистерэктомии при предполагаемой доброкачественной ЛМ остается неясной [9].
Данные норвежских специалистов, основанные на большом клиническом материале (4791 женщина; 1957 лапароскопических процедур, морцелляция была использована в 1846 случаях), подтвердили данные других специалистов о том, что риск непреднамеренной морцелляции саркомы тела матки после предоперационного отбора женщин с миомой, по-видимому, очень низок [18].
Эндометриальные стромальные саркомы и беременность
Частота возникновения саркомы матки во время беременности неизвестна, хотя систематический обзор 40 случаев гинекологических сарком у беременных показал, что большинство из них (37,5%) имеют маточное происхождение [19]. Y.Z. Gu et al. сообщили о результатах шестилетнего наблюдения за пациенткой с диагнозом ЭССНСЗ IB стадии, у которой в возрасте 28 лет была произведена щадящая операция при срочном родоразрешении операцией кесарева сечения (КС). Без какого-либо адъювантного лечения у нее была отмечена успешная повторная беременность, закончившаяся срочными родами путем операции КС через 45 месяцев после первой операции. Оба ребенка здоровы. Даже когда опухоль рецидивировала через 6 лет, была выполнена только гистероскопическая резекция с целью сохранения фертильности. В ходе дальнейшего наблюдения в течение более 8 лет отмечается безрецидивный статус без проведения какой-либо адъювантной терапии [20].
J.E. Campbell et al. (2016) описали случай успешной беременности у 41-летней женщины с длительным анамнезом миомы матки после постановки диагноза ГОНЗП [21]. По результатам физикального обследования матка была увеличена до 20 недель беременности. По данным ультразвукового исследования на передней стенке матки визуализировался миоматозный узел размерами 7,8×7,1 см, пролабирующий в полость матки. В ходе лапаротомической миомэктомии было удалено два узла диаметрами 10 см и 4 см. Результаты гистологического исследования узла диаметром 4 см показали наличие ГОНЗП. Через 6 месяцев после миомэктомии наступила спонтанная беременность, благополучно закончившаяся на 37-й неделе путем повторного КС. Через 2 года после первоначального диагноза ГОНЗП и через год после родов пациентка перенесла тотальную абдоминальную гистерэктомию без осложнений. Интраоперационные результаты исследования органов малого таза показали отсутствие признаков метастатического поражения. Окончательное гистологическое исследование не выявило остаточных данных ГОНЗП. Таким образом, хорошие клинические результаты как для матери, так и для ребенка возможны после органосохраняющей миомэктомии и благополучной беременности у пациентки, у которой предварительно диагностирована ГОНЗП [21].
Лейомиосаркома и беременность
Диагноз ЛМС матки во время беременности встречается редко, и в англоязычной литературе описано только 11 таких случаев [22].
В. Bodner-Adler et al. (2008) сообщили о случае первичной ЛМС матки в сочетании с атипичной менингиомой головного мозга, диагностированной во время беременности. Пациентка родила ребенка путем КС на 34-й неделе беременности. Во время КС был удален миоматозный узел на ножке, а также выполнена полная резекция опухоли головного мозга. Гистопатологическая диагностика обеих опухолей выявила атипичную менингиому головного мозга и ЛМС матки. В дальнейшем пациентка перенесла гистерэктомию и получила 6 курсов адъювантной химиотерапии [23].
Ранее был описан случай ЛМС матки, которая была неожиданно обнаружена во время операции КС. Опухоль, так же, как и в предыдущем случае, представляла собой одиночный узел на ножке без признаков распространения опухоли за пределы матки. Лечение этой пациентки из-за ее возраста, низкого паритета и желания в дальнейшем иметь детей было консервативным. Через 3 года после КС признаков рецидива заболевания не было [24].
С. Lauren et al. в 2017 г. представили пример случайно диагностированной ЛМС после гистерэктомии, которая была выполнена при операции КС по поводу подозрения на врастание плаценты у 33-летней женщины с полным ее предлежанием. Диагноз ЛМС был подтвержден данными гистологического и иммуногистохимического исследований. Во время последующего визита через 3 недели после операции мать и ребенок чувствовали себя хорошо. Пациентке сделали компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, живота и таза, которая не выявила ни местных, ни отдаленных метастазов. Дальнейшее лечение включало двустороннюю сальпингоовариоэктомию и удаление оставшейся части шейки матки. При КТ грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза через 13 месяцев после операции не выявлено никаких новообразований, но обнаружено пять новых двусторонних легочных узелков, самый большой из которых составлял 1,2 см. При видеоассистированной торакоскопии с клиновидной биопсией легкого подтвержден метастатический характер новообразований через 16 месяцев после операции. Пациентке был назначен курс химиотерапии гемцитабином и доцетакселом [22].
К. Matsuo et al. (2009) представили данные крупного систематического обзора, целью которого являлось определение клинических характеристик генитальной саркомы во время беременности. Было установлено, что средний возраст пациенток составил 27,8±7,0 года. Распределение в дебюте симптомов имело два пика: I триместр (27,5%) и III триместр (50,0%). Увеличение массы тела (42,5%), боль в животе (30,0%) и вагинальное кровотечение (22,5%) были тремя наиболее распространенными симптомами. Случайный диагноз был поставлен в 22,5% случаев и включал в себя КТ (12,5%) и плановое обследование органов малого таза (7,5%). Случаи, изначально не вызывавшие подозрений на злокачественность, составили 42,5%. В 30 случаях (82,5%) рождались доношенные до срока живорожденные дети. Средняя масса новорожденных составляла 2843±791 г. Младенцы мужского пола встречались более часто (66,7%). Задержка внутриутробного развития наблюдалась в 12,5% случаев. Медиана выживаемости составила 2,5 года (95% доверительный интервал 1,9–3,1). Двух-, трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость составила 60, 38 и 17% соответственно. Таким образом, 5-летняя выживаемость была аналогична выживаемости при саркоме на поздней стадии у небеременных женщин [19].
Основным методом лечения, даже на ранней стадии ЭСС матки, независимо от ее гистологического варианта, является тотальная гистерэктомия. До настоящего времени является спорным то, что сальпингоовариоэктомия обеспечивает преимущество выживания при ЭСС. В тех ситуациях, при которых заболевание ограничивается маткой, рутинная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия не рекомендуется. Удаление увеличенных лимфатических узлов показано при диссеминированном или рецидивирующем заболевании, где стандартом лечения считается операция по удалению опухоли [25].
Было установлено, что для ЛМС и ЭСС риск метастазирования в лимфатические узлы составлял соответственно 3% и <10%; поэтому рутинная лимфаденэктомия обычно не рекомендуется на ранних стадиях заболевания (если подозрительная лимфаденопатия не отмечена по данным дооперационной визуализации или в виде интраоперационных находок) для снижения заболеваемости [26].
Ретроспективная оценка 1010 пациенток с ЭСС, проведенная B. Barney et al. (2009), показала, что только возраст, степень опухоли и стадия заболевания по классификации FIGO оказывали негативное влияние на выживаемость при многофакторном анализе. Добавление лимфаденэктомии к гистерэктомии и двусторонняя сальпингоовариоэктомия не изменило показатели выживаемости [27].
В последнее время при ограниченном поражении матки у пациенток с ЭСС настоятельно рекомендуется удаление единым блоком с интактной резекцией опухоли «en bloc resection» (без использования морцелляции). При запущенной стадии заболевания стандартным хирургическим лечением является адекватная циторедукция с метастазэктомией [28].
Некоторые авторы полагают, что хорошая выживаемость у пациентов с болезнью 1-й и 2-й степени всех стадий подтверждает концепцию о том, что эти опухоли значительно отличаются от опухолей 3-й степени. Щадящие операции на яичниках могут быть рассмотрены у молодых пациенток с ранней стадией заболевания [29, 30].
В последнее время большое внимание уделяется вопросам сохранения фертильности и возможности выполнения органосберегающих операций у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями [31, 32]. Учитывая, что ЭССНСЗ ассоциирована с заметно более благоприятным прогнозом по сравнению с другими саркомами матки, лечение, сохраняющее фертильность у молодых нерожавших женщин, вполне возможно [29, 33–35]. R. Dong et al. (2014) сообщили о случае ЭССНСЗ, которая первоначально была ошибочно диагностирована как субмукозная миома по данным ультразвукового исследования. После первичной гистероскопической операции у пациентки был диагностирован ЭСУ, а при последующей лапаротомии – ЭССНСЗ. Желаемый результат был достигнут: пациентка успешно зачала и родила здорового ребенка после повторного местного иссечения и гормональной терапии [36].
Однако M. Koskas et al. (2009) ранее сообщали о случае 34-летней женщины с диагнозом ЭССНСЗ, которая перенесла тяжелый перитонеальный рецидив после успешного рождения здорового ребенка [37]. N. Li et al. (2008) также выявили, что хирургическое вмешательство с сохранением яичников увеличивает риск рецидива заболевания, по сравнению с теми пациентками, у которых яичники были удалены [38].
Китайские специалисты оценили целесообразность органосберегающего оперативного лечения с целью сохранения фертильности у пяти пациенток с ЭССНСЗ. Эти пациентки находились в возрасте 28–36 лет. Всем пациенткам были выполнены консервативные операции, ограниченные локальной резекцией опухоли и реконструкцией матки. Затем им всем назначали адъювантную эндокринную терапию мегестрола ацетатом (160–320 мг/сут) или трипторелином (3,75 мг внутримышечно через 28 дней) в течение 5–6 месяцев. Последующее наблюдение продолжалось 21–55 месяцев. Все пациентки выжили. У трех из них в последующем наблюдалась неосложненная беременность, завершившаяся рождением здорового ребенка путем операции КС. У одной пациентки произошел рецидив заболевания во время лечения мегестрола ацетатом, по поводу чего была произведена гистерэктомия. Авторы считают, что щадящее лечение с сохранением фертильности возможно при тщательном отборе молодых женщин с ЭССНСЗ. Адъювантная эндокринная терапия рекомендуется в течение примерно 6 месяцев после операции [34].
В другом исследовании наблюдались 17 пациенток с ЭССНСЗ I стадии после щадящих операций (IA стадия, n=6; IB стадия, n=11). Все пациентки получали адъювантную гормональную терапию. При медиане наблюдения 39 месяцев (диапазон 4–106 месяцев) у 10 пациенток (58,8%) развился рецидив. Все 10 пациенток имели IB стадию заболевания. После проведенного лечения 5/8 (62,5%) пациенток, пытавшихся забеременеть, родили здоровых детей. Авторы считают, что операция по сохранению фертильности может быть рассмотрена для молодых пациенток с ЭССНСЗ IA стадии, желающих сохранить свою фертильность [35, 36].
В то же время Q. Dai et al. (2021) на основании результатов проведенного ретроспективного анализа исходов заболевания у 56 пациенток с рецидивирующей ЭССНСЗ установили, что частота 5-летнего интервала без прогрессирования заболевания и общей смертности составила 30,0 и 75,0% соответственно. Авторы считают, что пациенткам с рецидивирующей ЭССНСЗ не следует с целью сохранения фертильности проводить щадящее лечение и/или сохранение яичников [39].
Следует отметить, что из-за редкости заболевания опыт консервативного лечения при ЭССНСЗ в настоящее время ограничен небольшим количеством наблюдений [39, 40]. До 2019 г. в литературе было зарегистрировано 34 случая консервативного ведения ЭСС; из них у 17 пациентов (50%) наступила беременность; отмечено 15 случаев рецидива заболевания после медианы наблюдения в течение 15 месяцев (диапазон 3–52) с единственным случаем смерти [25].
Наиболее эффективным методом лечения ЛМС матки является хирургическое иссечение, включающее гистерэктомию, двустороннюю сальпингоовариоэктомию или без нее, удаление опухоли и удаление увеличенных лимфатических узлов [41]. Сохранение яичников является разумной стратегией ведения женщин в репродуктивном возрасте с ранней стадией заболевания низкой степени тяжести, поскольку существенной разницы в выживаемости без заболевания или общей выживаемости не наблюдается [32]. При этом лучевая терапия и адъювантная химиотерапия не поддерживаются в качестве стандартного лечения пациентов с ранними стадиями заболевания [41, 42].
Из-за агрессивной биологии опухоли и относительной резистентности к химиотерапии и лучевой терапии эффективность методов лечения для достижения длительной выживаемости или излечения у пациентов с ЛМС матки как на ранней, так и на поздней стадии непредсказуема [13].
Органосберегающая хирургия у женщин с ЛМС матки с целью сохранения репродуктивной функции не подкреплена убедительными доказательствами; в то время как имеющиеся данные о щадящем лечении ЭСС являются более перспективными [10].
Результаты исследования H. Şahin et al. (2019) свидетельствуют о том, что органосберегающие подходы возможны у пациентов с ГОНЗП, заинтересованных в деторождении, несмотря на возможные рецидивы [43]. Частота рецидивов была одинаковой у женщин с ГОНЗП, перенесших миомэктомию, и у перенесших гистерэктомию. Рецидивирующие ГОНЗП наблюдались у 7 пациенток из 57, а ЛМС через 14 месяцев – у одной. Наличие маточной локализации опухоли (субсерозная или интрамурально-субмукозная) статистически значимо влияло на частоту рецидивов (ОШ 5,72; 95% ДИ 1,349–24,290; р=0,018). Десять из 27 пациенток, перенесших миомэктомию, имели дальнейшие репродуктивные планы. Согласно проведенному обзору литературы в 2019 г., на тот момент было зарегистрировано 7 случаев беременности у пациенток с ГОНЗП [43, 44].
Заключение
Таким образом, из-за отсутствия убедительных доказательств и агрессивного характера ЛМС органосохраняющая хирургия с целью сохранения фертильности у женщин с этой опухолью матки по-прежнему является экспериментальной процедурой и не должна быть рекомендована до получения дополнительных убедительных доказательств. Однако данные о выживаемости пациентов с ЭССНСЗ после органосохраняющих операций являются более обнадеживающими, поэтому щадящие операции могут рассматриваться как один из вариантов у нерожавших женщин, заинтересованных в сохранении своей репродуктивной функции.
Послеоперационная диагностика злокачественных новообразований у женщин, перенесших операцию по доброкачественным показаниям, представляет большие проблемы для лечащего хирурга. Оккультные злокачественные новообразования должны быть исключены путем тщательной предоперационной оценки, особенно у женщин групп высокого риска.
