Сонное апноэ – это группа тяжелых расстройств сна, при которых у спящего человека
неоднократно происходит остановка дыхания (апноэ), достаточно длительная, чтобы в крови и
головном мозге уменьшилось содержание кислорода и увеличилось содержание углекислого газа.
Существует два основных вида ночных дыхательных расстройств – апноэ и гипопноэ.
Апноэ – прекращение или снижение амплитуды регистрируемой величины дыхательного
потока более чем на 40%, гипопноэ – на величину от 20 до 40%. Сонное апноэ может быть
обструктивным или центральным. Самой распространенной формой сонного апноэ является обструктивное сонное апноэ (ОСА), когда повторяющийся динамический коллапс верхних дыхательных путей (нарушение проходимости гортани или верхних дыхательных путей) во
время сна приводит к частым, прерывистым прекращениям потока воздуха, несмотря на продолжающиеся грудные и брюшные дыхательные
усилия. Иногда при ОСА сочетание длительного снижения уровня кислорода и увеличения
содержания углекислого газа в крови уменьшает чувствительность дыхательного центра продолговатого мозга, что в результате усугубляется центральным механизмом возникновения апноэ.
Обструктивное сонное апноэ встречается только у человека, свиней и собак. Существует
гипотеза, что во время эволюционного процесса произошли определенные анатомические изменения, которые облегчили способность человека к разговорной речи, но в то же время стали предпосылкой к развитию ОСА. Согласно теории под названием «Великий шаг вперед» [5], анатомические структуры в воздушных путях, необходимые для речи, во время сна располагаются в опасном положении. Основные анатомические структуры, появившиеся в процессе эволюции, включают наклон гортани, язык, расположенный с глоткой, уменьшение объема ротовой полости и укорочение мягкого неба. Все это способствует формированию разговорной речи и облегчает произношение гласных, но с другой стороны может вызывать обструкцию воздушных путей во время сна.
ОСА встречается нередко, однако часто остается нераспознанным, особенно у молодых женщин. Нарушения дыхания во сне встречаются у 24% мужчин и 9% женщин молодого и среднего
возраста и у 70% мужчин и 56% женщин пожилого возраста [6]. Предполагается, что более
высокая частота развития данного синдрома у мужчин связана с тем, что женщины не развивают «классическую» симптоматику и, таким образом, данный синдром может быть длительно не диагностирован. ОСА протекает более тяжело у мужчин в связи с определенными анатомическими особенностями ротоглотки и языка. По данным последних, методически наиболее правильно выполненных эпидемиологических исследований, в которых было применено полное сомнологическое обследование, частота ОСА в популяции женщин репродуктивного возраста
составляет 2–5% [16].
Факторами риска ОСА являются возраст, ожирение, черепно-лицевые особенности,
связанные с сужением верхних дыхательных путей (вытянутое, узкое лицо, крупные миндалины, ретромикрогнатия), курение, хронический ринит, астма, синдром поликистозных
яичников (СПКЯ), менопауза, гипотиреоз [36]. Современные исследования показывают, что
сонное апноэ усиливается во время беременности. По сравнению с женщинами пременопаузального возраста в группе женщин в постменопаузе в 3,5 раза чаще наблюдались нарушения дыхания во время сна.
Для измерения степени тяжести апноэ по классификации Американской Академии
Медицинских стандартов сна используется величина AHI (Apnoea/hypopnoea index). Данный
индекс рассчитывается путем подсчета респираторных событий (нарушений), произошедших
в течение часа сна. Под респираторными нарушениями подразумеваются апноэ или гипопноэ в течение 10 с и более, сопровождающиеся либо пробуждением, либо снижением сатурации
кислорода на 3% и более. AHI меньше 5 является нормой, 5–15 – легкая степень, больше чем
15–30 – умеренная степень, более 30 – тяжелая степень ОСА.
Основные клинические симптомы сонного апноэ: громкий хронический ночной храп; периоды перехватывания дыхания или «дыхательной заслонки» во время сна; выраженная избыточная
дневная сонливость (особенно у лиц, управляющих транспортным средством); несчастные
случаи на производстве или автодорожные происшествия, причиной которых были дневная
сонливость или дневная усталость; индивидуальные изменения характера пациента на фоне
утомления или дневной усталости.
Основные маркеры заболевания: увеличение массы тела, в особенности значительное (≥120%
от идеальной массы тела); охват шеи (размер воротничка): мужчины ≥43 см, женщины ≥40 см;
артериальная гипертензия (АГ); назофарингиальные сужения; легочная гипертензия и легочное сердце (редкие маркеры).
Обструктивное сонное апноэ является независимым фактором развития АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда, сердечной недостаточности
[1, 20], а также фибрилляции предсердий [9]. Так, по сравнению с лицами, не имеющими ОСА,
наличие среднего или тяжелого ОСА было связано с развитием АГ в течение 4-летнего периода
с относительным риском 2,9 (95% ДИ 1,5–5,6). ОСА способствует развитию нейрокогнитивной
дисфункции и депрессии. Также ОСА играет роль в патогенезе инсулинорезистентности и
сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома [25, 27], все это приводит к снижению
качества жизни.
Жировая ткань может влиять на развитие апноэ, отрицательно воздействуя на тонус и
растяжимость верхних дыхательных путей [23]. Отмечена положительная корреляция индекса
массы тела (ИМТ) со степенью тяжести ОСА. В клинических исследованиях было показано,
что женщины с той же степенью ОСА, как правило, более полные, чем мужчины.
СПКЯ также является важным фактором риска развития ОСА, риск развития которого в 30,2 раза выше (95% ДИ 7,5–139,4) по сравнению со здоровыми женщинами [34]. Распространенность ОСА среди молодых женщин с СПКЯ может достигать 70%, поэтому в этой когорте женщин необходимо проводить рутинную оценку риска развития сонного апноэ.
Представляем вашему вниманию новую гипотезу о влиянии сонного апноэ на возникновение
различных осложнений беременности, в т.ч. преэклампсии. Сама беременность является важным фактором риска развития ОСА. То, что сон может нарушаться во время беременности, было известно еще с давних времен. Существовал тест на беременность Гиппократа, который заключался в том, что он давал женщинам напиток гидромель (лимон, мед и вода) прямо перед сном, и пробуждение из-за абдоминального дискомфорта являлось положительным результатом. Анатомические и физиологические изменения, возникающие во время беременности, влияют на дыхательную систему и создают условия для увеличения частоты синдрома сонного апноэ во время беременности [29]. Во время беременности появляются такие факторы, как высокий ИМТ, снижение функционального остаточного объема легких. Смещение диафрагмы вверх из-за увеличения матки вызывает небольшое уменьшение объема легких во второй половине беременности, а при доношенной беременности – к уменьшению резервного объема выдоха, остаточного объема и общего объема легких. Также во время беременности отмечается гормонально-индуцированное увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки на протяжении всех дыхательных путей, таким образом, уменьшается их просвет. Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели.
Физиологически высокий уровень прогестерона во время беременности повышает тонус мышц глотки, резистентность верхних дыхательных путей вследствие фарингеального отека, развивается заложенность носа, что способствует развитию храпа. Причем 7% из опрошенных женщин отмечали появление храпа уже в I триместре беременности [17].
Было обнаружено, что у беременных женщин был значительно меньше размер верхних дыхательных путей в области ротоглоточного соединения в положении сидя (среднее расхождение 0,12; 95% ДИ 0,008–0,25), и уменьшена средняя глоточная область в положении сидя, лежа и латеральной позиции (среднее расхождение 0,13; 95% ДИ 0,02–0,24) по сравнению с небеременными женщинами [14]. Все эти факторы могут приводить к появлению и утяжелению ОСА во время беременности, причем наибольшие нарушения сна происходят в III триместре. Они проявляются частыми пробуждениями и невозможностью заснуть.
Проблема апноэ во время беременности впервые была исследована в 1978 г. Joel-Cohen и соавт.,
однако до настоящего времени работы по ОСА во время беременности крайне малочисленны,
всего 23 исследования, и ограничены малыми размерами выборки. До сих пор не разработаны
показания и методика выявления ОСА у женщин во время беременности. Трудности в выявлении
симптомов сонного апноэ у беременных женщин усугубляются сложившимся мнением, что
плохой сон и чрезмерная дневная сонливость являются нормой во время беременности. Врачи
и пациенты не могут определить, что нарушение сна может быть признаком болезни и часто не в
состоянии провести диагностику OСА [17].
Для скрининга используется Берлинский опросник, который включает в себя вопросы, касающиеся храпа, дыхательных пауз, ожирения, АГ. Изначально он был утвержден терапевтами и
семейными врачами и в дальнейшем использовался в различных странах в кардиологических
клиниках, клиниках инсульта, перед оперативными вмешательствами. В основном средний
возраст опрашиваемых составлял 50–60 лет, чаще превалировали мужчины с широким распространением классического ОСА. У беременных женщин в настоящее время наиболее широко используют шкалу сонливости Epworth – градуированную шкалу склонности к засыпанию в 8 ситуациях, требующих различных уровней оценки внимания [32].
Расстройства сна и сонное апноэ встречаются в 2–3 раза чаще у беременных женщин, чем у
небеременных: у 14–28% женщин в III триместре и, особенно, у 75% женщин с преэклампсией
по сравнению с 4–14% небеременных женщин того же возраста [7, 13].
Выявление ОСА у молодых женщин группы высокого риска является сложной задачей, поскольку у них еще могли не развиться осложнения, характерные для данного синдрома. Тем
не менее, если диагностируются гипотиреоз, ожирение, депрессия, АГ, метаболический синдром, СПКЯ или сердечно-сосудистые заболевания, то необходимо исключить наличие у пациентки ОСА, лежащее в основе развития этих состояний. Женщины с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, заложенностью носа также относятся к группе высокого риска по развитию данного синдрома.
В настоящее время имеется недостаточно данных по изучению ОСА во время беременности и в литературе присутствует лишь описание единичных случаев неблагоприятных исходов беременности. В ряде исследований авторы связывают ОСА с такими акушерскими осложнениями, как преэклампсия, синдром задержки развития плода и антенатальная гибель плода [15]. Недавние исследования обнаружили, что ОСА само по себе является независимым фактором риска развития преэклампсии и других осложнений беременности [8]. Также ОСА связано с повышенным риском преждевременных родов и материнской заболеваемости.
В настоящее время существуют убедительные доказательства того, что окислительный стресс
и воспаление являются основными составляющими синдрома ОСА. Обе эти составляющие
увеличены у данных пациентов в зависимости от степени тяжести ОСА и снижаются при использовании назального CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздушных путях,). [18].
Была выдвинута гипотеза о том, что периодическая ночная гипоксемия, обусловленная ОСА,
приводит к активации симпатической нервной системы, эндотелиальной дисфункции и оксидативному стрессу [10]. Состояние гипоксия/реоксигенация, характерное для сонного апноэ, способствует образованию активных форм кислорода, особенно в период реоксигенации, и может
вызывать повреждение клеток и тканей. Тем не менее активные формы кислорода также регулируют активацию критических факторов транскрипции, которые являются чувствительными
к окислительно-восстановительному процессу, что приводит к повышенной экспрессии группы генов, которые кодируют белки, необходимые для адаптации к гипоксии. Кроме того, факторы
транскрипции (NF-kB, AP-1), чувствительные к окислительно-восстановительному процессу, которые вызывают развитие воспалительного пути, также активируются, тем самым влияя на
воспалительный и иммунный ответы посредством усиления активации эндотелиальных клеток/лейкоцитов/тромбоцитов.
Cледует обратить внимание на сходство факторов риска развития как преэклампсии, так и
синдрома ОСА (ожирение, возраст, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия), а также сходство в патогенезе развития васкулярного повреждения, наблюдаемого при обоих вышеописанных состояниях [36]. В обоих случаях возникающая гипоксия приводит к инициации комплекса метаболических и молекулярных изменений, вызывающих повышенную продукцию активных форм кислорода. Сама по себе природа образования активных форм кислорода является сложной. Кроме повреждения окружающих тканей они активируют чувствительные к окислительно-восстановительному потенциалу сигнальные пути, что в свою очередь инициирует адаптационное повреждение; происходит активация воспалительного пути, сопровождающаяся выбросом провоспалительных цитокинов. Это способствует активации эндотелиальных клеток, лейкоцитов, тромбоцитов, которые в свою очередь начинают высвобождать активные формы кислорода и таким образом усиливают экспрессию молекул адгезии на поверхности клеток.
Эндотелиальная дисфункция возникает, когда эндотелиально-зависимое расширение сосудов
нарушается из-за снижения биоактивности или доступности оксида азота (NO), в результате развивается дисбаланс между вазоконстрикторами и вазодилататорами на стенке сосуда. По мере нарушения этого баланса эндотелий активизируется и может приобретать проатерогенный и провоспалительный фенотип, который характеризуется повышенной экспрессией молекул
адгезии и инициированием воспалительного патологического пути. В дополнение к имеющемуся сильному сосудорасширяющему свойству, NO также выполняет функцию посредника
многих защитных функций эндотелия, а именно ограничивает экспрессию молекул адгезии
лейкоцитов, ингибирует пролиферацию гладких мышечных клеток сосудов, а также агрегацию и адгезию тромбоцитов.
У пациентов с ОСА обнаружено снижение биодоступности NO, (измеряется посредством отношения концентраций нитрит/нитрат) [19, 31] одновременно с подъемом уровней вазоконстрикторов, в то время как лечение с помощью назального CPAP восстанавливает уровень NO. Продемонстрирована не только зависимость эндотелиальной дисфункции от тяжести AHI, но и то, что назальная CPAP-терапия вызывает обратное развитие дисфункции эндотелия, а при отмене лечения методом назального CPAP вновь возникает эндотелиальная дисфункция [12]. Эти данные свидетельствуют о возможном едином патогенетическом пути развития преэклампсии и ОСА. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о корреляции между ОСА и преэклампсией [8]. Только в одном исследовании эта связь не подтвердилась, но данное исследование было ретроспективным и с участием небольшой когорты женщин [22].
Также ОСА остается значимым предиктором задержки роста плода. В исследовании, проведенном A. Karl и соавт., у 8 (7,1%) из 113 женщин с ОСА родились дети с низким для данного гестационного срока ростом по сравнению с 10 (2,6%) из 379 у женщин с отсутствием храпа
(p<0,05). Это указывает на то, что существует прямая взаимосвязь сонного апноэ и синдрома
задержки роста плода [17].
Предварительные результаты предполагают наличие связи между короткой продолжительностью сна и наличием храпа и развитием толерантности к глюкозе и гестационного сахарного диабета (ГСД). В целом храп был связан с 1,86-кратным повышением риска развития ГСД (ОР=1,86; 95% ДИ 0,88–3,94), причем этот риск был особенно повышен у женщин с избыточной
массой тела. По сравнению с худыми женщинами, у которых храп отсутствовал, у женщин
с избыточной массой тела и храпом отмечался 6,9-кратное повышенние риска развития ГСД
(95% ДИ 2,87–16,6). Женщины, которые спали менее 4 ч в сут во время ранних сроков беременности, имели 5,56-кратный риск развития ГСД по сравнению с женщинами, которые спали по 9 ч в сут (ОР=5,56; 95% ДИ 1,31–23,69). Данные экспериментальных исследований показывают, что недостаточный и прерывистый сон приводит к метаболическим и нейроэндокринным нарушениям, особенно в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, которые могут способствовать развитию нарушенной толерантности к глюкозе, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. Экспериментальные исследования на животных [11] показали, что прерывистая гипоксия, которая, как известно, происходит во время сонного апноэ, оказывает неблагоприятное воздействие на метаболизм глюкозы. Увеличение знаний о возможных метаболических последствиях нарушения сна во время беременности может иметь большое клиническое значение в предупреждении развития, а также лечении нарушения толерантности к глюкозе или ГСД у беременных женщин.
В исследованиях было выявлено повышение уровней провоспалительных цитокинов при
нарушении сна во время беременности, что так же как и повышенный уровень С-реактивного
белка (СРБ) является индикатором системного воспаления, а снижение уровней противовоспалительных цитокинов связывают с появлением осложнений беременности, таких как спонтанный аборт, привычный выкидыш и преэклампсия. Выявлено, что уровни интерлейкина-10,
а также СРБ, были значительно увеличены во всех триместрах по сравнению с таковыми у
небеременных женщин. При нарушении сна обнаружено повышение уровня фактора некроза
опухоли-α в группе беременных и СРБ – в группе небеременных женщин. Данное исследование
[24] подтвердило, что нарушения сна во время беременности связаны с иммунными изменениями, включающими повышение уровней цитокинов или СРБ, что может отрицательно влиять на акушерские исходы.
Несмотря на широкое разнообразие факторов, способствующих развитию заболевания, способы лечения этой болезни на удивление ограничены. ОСА – это многофакторное заболевание, каждый из этих факторов играет свою роль в патогенезе и поэтому в лечении должны применяться различные терапевтические подходы.
Фармакологические препараты, такие как модафинил или подобные стимуляторы, не устраняют обструкцию верхних дыхательных путей достаточно хорошо, чтобы оправдать их применение в качестве фармакологической терапии первой линии в рутинном ведении пациентов с апноэ сна, так как недостаточно данных о безопасности использования их во время беременности.
Краеугольным камнем лечения ОСА является создание CPAP. По существу, применение
СРАР действует как «пневматические шины» на верхние дыхательные пути, а также расширяет
мускулатуру верхних дыхательных путей. CPAP является методом выбора для лечения тяжелой
и умеренной ОСА. CPAP считается безопасным вмешательством, демонстрирует положительное
влияние на качество жизни, настроение, а также уровень артериального давления [2].
Из представленных ранее клинических исследований, раннее начало лечения методом CPAP
во время беременности связано с лучшими исходами, хотя большинство беременных женщин,
подвергшихся данному методу терапии, имели легкую степень заболевания. Было найдено
только одно рандомизированное контролируемое исследование лечения ОСА методом CPAP у
беременных женщин. Выявлено, что рано начатое лечение при помощи СРАР во время беременности положительно влияет на уровень артериального давления у женщин с хронической АГ.
Таким образом, предварительные результаты о воздействии CPAP у беременных женщин с ОСА
и хронической АГ или преэклампсией являются обнадеживающими.
Для лечения ОСА также используются специальные приспособления, предназначенные для
подъема мягкого неба и опускания корня языка. Было проведено 9 исследований, сравнивающих эффективность оральных приспособлений с методом CPAP, которые показали, что оральные приспособления были менее эффективны, чем CPAP в снижении AHI. Хирургическое лечение
ОСА применяют при тяжелой степени заболевания, оно наиболее эффективно у пациентов с
увеличенными миндалинами, носовыми полипами и другими обструктивными анатомическими нарушениями.
Таким образом, сонное апноэ является важной медицинской проблемой. Полученные данные
о связи данного синдрома с различными акушерскими осложнениями, схожесть патогенетических механизмов (эндотелиальная дисфункция, повышение уровня провоспалительных цитокинов и т.д.) при ОСА и преэклампсии обусловливает необходимость проведения дальнейших научных исследований.
