Роль снижения веса в лечении репродуктивных нарушений у женщин

Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., Ведзижева Э.Р., Васильева И.В.

НИО женского здоровья НИЦ ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова ФПДО ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Цель исследования. Проанализировать современные научные данные о влиянии жировой ткани при ожирении на репродуктивную функцию женщин.
Материал и методы. Проведен обзор научных источников, посвященных патогенезу метаболических расстройств, ассоциированных с ожирением, роли избыточного веса в формировании нарушений менструальной и репродуктивной функции.
Результаты. Современные научные источники описывают теоретические и клинические аспекты, подтверждающие взаимосвязь метаболизма жировой ткани и гормональных нарушений. Показана необходимость медикаментозного лечения ожирения у женщин на этапе подготовки к беременности.
Заключение. До начала терапии, непосредственно направленной на достижение беременности, абсолютно необходимо скорректировать вес и метаболические показатели. Совместное применение сибутрамина и метформина для лечения ожирения и снижения инсулинорезистентности позволяет повысить эффективность терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции.

Ключевые слова

ожирение
адипокины
инсулинорезистентность
синдром поликистозных яичников
сибутрамин
метформин

Самое распространенное нарушение питания в развитых странах – ожирение – за последние десятилетия превратилось в серьезную медицинскую проблему. По данным ВОЗ, в современном мире примерно 1,5 млрд взрослого населения страдают избыточным весом [1], в России около 50% населения имеет избыточную массу тела, 30% – ожирение [2].

Ожирение значимо во многих областях медицины, в том числе и в гинекологической практике из-за разнообразных эндокринных расстройств, связанных с нарушениями метаболизма андрогенов, эстрогенов, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), инсулина, глюкозы, соматотропного гормона (СТГ), факторов роста [3].

Причиной более выраженного повреждающего влияния абдоминального ожирения служит большая эндокринная активность висцерального жира, продуцирующего разнообразные пептидные продукты – адипокины, из которых в регуляции функций репродуктивной системы и возникновении ее нарушений наиболее важны лептин, адипонектин, грелин и фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) [4].

Лептин синтезируется в адипоцитах, секретируется жировой тканью и обладает множественными эффектами на метаболизм. Уровень лептина прямо пропорционален количеству жировой клетчатки и степени ожирения [5], кроме того, на концентрацию лептина, независимо от веса тела и массы жира, влияет энергетический баланс [6]. Таким образом, лептин отражает питательный статус, сигнализирует гипоталамусу о состоянии энергетического баланса и становится одним из факторов, «разрешающих» процесс репродукции в благоприятных энергетических условиях.

Лептиндефицитные состояния тесно связаны с инсулинорезистентностью и сопровождаются гиперфагией, ожирением, гиперкортизолемией и развитием сахарного диабета 2-го типа (СД-2).

Влияние лептина на репродуктивную ось изучалось на моделях мышей с нокаутом соответствующего гена. Экзогенное введение лептина индуцировало половое созревание, развитие гонад, приводило к норме секрецию гонадотропинов и восстанавливало фертильность [7]. Было показано, что лептин усиливает эффекты гонадотропинов, инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на овариальный стероидогенез и созревание ооцитов [4].

Адипонектин – пептид, секретируемый адипоцитами – признается наравне с лептином одним из важнейших посредников между жировой тканью и метаболизмом. По низкому уровню адипонектина в плазме крови прогнозируют развитие инсулинорезистентности, что неудивительно, поскольку адипонектин улучшает чувствительность тканей к инсулину, стимулируя фосфорилирование тирозина рецептора инсулина. Фосфорилирование тирозина играет не меньшую роль в обеспечении пострецепторной передачи сигнала лютеинизирующего гормона (ЛГ), и нарушение этого процесса, приводящее к повышению ЛГ-зависимого биосинтеза андрогенов, считается одним из важнейших патогенетических компонентов СПКЯ. Роль ожирения в патофизиологии СПКЯ, таким образом, частично объясняется снижением концентрации адипонектина, при этом концентрация адипонектина отрицательно коррелируют с концентрациями тестостерона, холестерина, триглицеридов, глюкозы и диастолическим артериальным давлением [8].

Грелин, гормон желудочно-кишечного тракта, контролирует пищевое поведение и энергетический гомеостаз с помощью прямого орексигенного воздействия на центр регуляции аппетита головного мозга и опосредованного – через парасимпатическую нервную систему [9]. Известно, что грелин стимулирует секрецию СТГ, инсулина, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) [10] и оказывает многостороннее влияние на репродуктивную систему.

Грелин и его рецепторы обнаружены в интерстициальных клетках, ооцитах и клетках желтого тела человека [11]. В исследованиях in vitro показана способность грелина в культуре клеток гранулезы ингибировать секрецию ИФР-1, простагландина F [9] и стероидогенез независимо от присутствия хорионического гонадотропина (ХГ). Целесообразность такого воздействия ясна: в условиях алиментарной недостаточности и голодания повышение секреции грелина не только модифицирует пищевое поведение, но и снижает вероятность зачатия путем торможения секреторной активности клеток гранулезы, конвертирующей андрогены в эстрогены [9]. Вместе с тем грелин обладает антиапоптическим и пролиферативным эффектом в отношении яичников [12].

Негативное влияние грелина на жизнеспособность и пролиферацию эмбриональных структур [10] также рассматривается в контексте снижения фертильности и перераспределения ресурсов в условиях энергетической недостаточности. Но при нарушениях секреции или действия грелина этот физиологический защитный механизм может стать причиной не только изменения пищевого поведения и прибавки в весе, но также бесплодия и невынашивания беременности.

Таким образом, адипокины и гормоны желудочно-кишечного тракта могут непосредственно влиять на репродуктивные функции, приводя к снижению фертильности у женщин с ожирением.

Большинство исследований демонстрирует, что уровень андрогенов у подростков и взрослых женщин, страдающих ожирением без нарушений менструального цикла, остается в пределах нормы, но даже при регулярном менструальном цикле абдоминальное ожирение связано с небольшим повышением содержания андрогенов в крови [13].

В исследованиях in vivo и in vitro было доказано, что в жировой ткани происходит взаимопревращение эстрона и эстрадиола, причем синтез эстрадиола из эстрона интенсивнее идет в жировой клетчатке большого сальника, чем в подкожной клетчатке, и в 5 раз активнее в дифференцированных адипоцитах по сравнению с преадипоцитами [14]. Исходя из этого факта становится понятной связь висцерального ожирения с нарушениями менструальной функции и риском гиперпластических и онкологических эстроген-зависимых заболеваний. Однако степень ароматизации генетически детерминирована, и полиморфизм гена ароматазы CYP19A1 может вмешаться в этот процесс, предопределяя накопление андрогенов, не конвертируемых в эстрогены [15].

Таким образом, в зависимости от генетической предрасположенности и типа ожирения, избыток жировой ткани бывает связан с гиперэстрогенемией или гиперандрогенемией, но оба варианта гормональных нарушений через торможение фолликулогенеза (гиперандрогенемия) или альтерацию нормальной пульсовой секреции гонадотропинов (гиперэстрогенемия) могут привести к ановуляции с последующим нарушением фертильности [16].

В развитие гормонального дисбаланса вносит вклад нарушение секреции связывающих белков, прежде всего ГСПГ. Повышение циркулирующих концентраций инсулина в плазме крови приводит к подавлению печеночного синтеза ГСПГ [17] и росту биологической активности половых стероидов. Одновременно инсулин повышает ЛГ-зависимый стероидогенез в клетках теки яичников, увеличивая синтез андрогенов [18]. Так инсулинорезистентность и гиперинсулинемия обеспечивают повышение андрогенного биосинтеза у женщин с висцеральным ожирением. С другой стороны, избыток андрогенов может вносить вклад в патогенез инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ, метаболическим синдромом и СД-2.

В результате действия описанных механизмов у женщин с ожирением снижается фертильность. Но, по-видимому, не только ановуляция является причиной репродуктивных проблем, поскольку способность к зачатию при ожирении также снижается у женщин с регулярным менструальным циклом и овуляцией [19]. Вероятность спонтанного зачатия у больных ожирением прогрессивно падает со скоростью 4% на каждый дополнительный кг/м2 ИМТ (отношение шансов 0,96, 95% доверительный интервал 0,91–0,99) [20].

Предимплантационная обработка эмбрионом пальмитиновой кислотой, которая обнаруживается в матке и маточных трубах больных ожирением, приводит к аномальной эмбриональной экспрессии рецептора ИФР-1, отвечающего за проведение сигнала инсулина в тканях эмбриона. При развитии беременности такими плодами отмечалась высокая частота задержки роста плода, а также метаболического синдрома у потомства [8]. Течение беременности у больных ожирением чаще, чем у женщин с нормальным весом, осложняется преэклампсией, гестационным диабетом, и заканчивается оперативным родоразрешением, вне зависимости от того, наступила ли беременность спонтанно или стала результатом экстракорпорального оплодотворения [21]. Учитывая негативное влияние ожирения на исходы беременности и здоровье детей, многие авторы рекомендуют снижение массы тела до показателя ИМТ менее 35 кг/м2 перед планируемым зачатием [22, 23].

Бесплодие, невынашивание беременности, ее осложненное течение, рождение нездорового потомства – все это является достаточным аргументом в пользу лечения ожирения вне зависимости от наличия снижения фертильности. Но для пациенток с нарушенным менструальным циклом, расстройствами овуляции и бесплодием редукция массы тела должна быть непременным компонентом восстановления способности к зачатию, тем более что сегодня накоплено достаточно лабораторных и клинических свидетельств положительного влияния снижения веса на репродуктивную систему.

К сожалению, модификация образа жизни и диета, необходимые для достижения результата в терапии ожирения, редко бывают достаточными методами. Это связано не столько со злостным упрямством и нежеланием пациентов снизить вес, сколько с реальными трудностями преодолеть устойчивые патологические стереотипы метаболизма и нейрогормональной регуляции обмена веществ и пищевого поведения. Поскольку точкой приложения адипокинов и гормонов желудочно-кишечного тракта являются структуры головного мозга, сложно представить, что быстрого и стойкого успеха можно добиться только уменьшением количества жира, без влияния на центральные механизмы регуляции аппетита и других гипоталамических функций. В отсутствии возможностей преодоления лептинорезистентности, экзогенного введения адипонектина, подавления активности ФНО-α или нормализации секреции грелина мы должны предусматривать лечебные воздействия, направленные не только на избыток жира как причину репродуктивных нарушений, но и на нарушенную нейрогормональную регуляцию как причину и ожирения, и репродуктивных нарушений.

В настоящее время на фармацевтическом рынке число препаратов, имеющих среди своих эффектов действие на нейрональные системы головного мозга, крайне ограничено. В России к такого рода лекарственным средствам относится только сибутрамин – анорексигенный препарат, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синаптической щели, пролонгирующий действие нейротрансмиттеров головного мозга, регулирующих аппетит. Зарегистрированный в Росси препарат содержит два активных действующих вещества: сибутрамин и микрокристаллическую целлюлозу. Сибутрамин проявляет свое действие in vivo благодаря метаболитам (первичным и вторичным аминам) и опосредует его через α1, β1-адренергические и 5-НТ рецепторы. В результате прием сибутрамина способствует развитию чувства насыщения, а вследствие опосредованной активации β3-адренорецепторов усиливает термогенез. Менее известны, но не менее значимы другие механизмы действия сибутрамина, включающие регуляцию секреции нейропептида Y, пропиомеланокортина, и потенцирование эффектов лептина и инсулина [24]. Микрокристаллическая целлюлоза является энтеросорбентом и повышает профиль безопасности препарата.

Схема назначения препарата предписывает его применение в начальной суточной дозе 10 мг (однократный прием) в течение месяца. При потере веса менее 2 кг за 4 недели лечения доза увеличивается до 15 мг в сутки.

В связи с тем, что изменения гормонального фона при ожирении могут осложнить процесс снижения веса, в рамках Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера», проводимой под руководством Эндокринологического научного центра и Российской ассоциации эндокринологов, была изучена эффективность редуксина у женщин с различными гинекологическими заболеваниями в анамнезе. Первую группу составили женщины (N=412) в возрасте от 18 до 40 лет с ожирением и различными нарушениями репродуктивной функции: бесплодие (N=145), СПКЯ (N=184), нарушения менструального цикла (N=83). Вторую группу составили женщины в возрасте старше сорока лет (N=491), страдающие метаболическим синдромом (N=394) или ожирением в сочетании со следующими состояниями: климактерический синдром (N=26), эндометриоз (N=15), миома матки (N=56). В обеих группах было показано, что успех терапии редуксином прямо пропорционален длительности лечения. При этом зависимости эффективности лечения от возраста пациенток не наблюдалось. В среднем в обеих группах динамика снижения ИМТ за 3 месяца терапии составила 3,31±0,23 кг/м2 (8,9±0,82 кг, р<0,001), за шесть месяцев терапии удалось добиться снижения ИМТ на 5,44±2,42 (14,85±6,5 кг, р<0,001). В группе двенадцатимесячного лечебного курса снижение ИМТ было в 1,3 раза более выраженным и составило 6,85±3,18 кг/м2 (18,7±8,4 кг, р<0,001). Уменьшение окружности талии после трех, шести и двенадцати месяцев терапии в среднем в группах составило 5,94±3,31 см, 10,96±6,64 см и 17,85±9,67 см (р<0,001) соответственно, что может также говорить о пользе более длительной терапии редуксином для снижения количества висцерального жира и уменьшения факторов риска развития различных метаболических нарушений.

Полученные результаты демонстрируют высокий ответ на терапию редуксином. Так, за 6 месяцев лечения клинически значимого снижения веса на 10% и более добились 56,9% пациенток (N=227) и 54,4% пациенток (N=165) в группах 1 и 2 соответственно. А 24,8% (N=99) пациенток из первой группы и 39,6% (N=120) пациенток из второй группы снизили вес за этот период более чем на 20%. При этом у 60,4% пациенток из первой группы и 47,8% пациенток из второй группы за 12 месяцев терапии удалось снять диагноз «ожирение», а у 6,7% пациенток первой группы и 16% пациенток второй группы изменить диагноз «морбидное ожирение» на «ожирение II степени».

Таким образом, результаты программы «ПримаВера» показали, что редуксин может эффективно помочь в коррекции массы тела у женщин с ожирением как репродуктивного возраста, так и климактерического периода, в том числе и наиболее резистентных к лечению за счет метаболических и гормональных нарушений [25].

Положительный опыт использования сибутрамина у женщин с нарушенной на фоне ожирения фертильностью позволяет рекомендовать те же схемы лечения на этапе подготовки к спонтанной беременности, стимуляции яичников или программам ВРТ [26].

На фоне снижения массы тела у молодых женщин с метаболическим синдромом, принимающих сибутрамин, отмечались нормализация липидного спектра крови, восстановление регулярных менструальных циклов и у 36,7% больных – появление спонтанной овуляции [27]. В исследованиях среди больных СПКЯ с избыточным весом или ожирением прием сибутрамина в течение 6 месяцев приводил к достоверно большим редукции массы тела, снижению уровней триглицеридов, андрогенов и улучшению чувствительности к инсулину по сравнению с модификацией образа жизни [28, 29]. Применение сибутрамина целесообразно и в отсутствие снижения фертильности. В сравнительном исследовании использование препарата редуксин в процессе прегравидарной подготовки женщин с метаболическим синдромом позволило достоверно уменьшить частоту таких осложнений беременности, как преэклампсия, плацентарная недостаточность и невынашивание беременности [30].

У больных СПКЯ применение сибутрамина не всегда приводит к желаемому клиническому эффекту. Многофакторность заболевания и генетическая детерминированность нарушений стероидогенеза обусловливают то, что при значительном снижении веса и улучшении лабораторных показателей липидного и гормонального профиля спонтанная овуляция восстанавливается не чаще, чем у пациенток, не имеющих серьезных изменений указанных параметров на фоне модификации образа жизни [29]. Поэтому для достижения оптимальных клинических исходов у больных с дополнительным потенциалом инсулинорезистентности и гиперандрогенизмом, лишь частично обусловленным ожирением, целесообразно применение сочетания сибутрамина и метформина (редуксин мет).

Инсулиносенситайзеры не относятся к средствам снижения веса, но позволяют влиять на главный механизм, реализующий репродуктивные нарушения при ожирении и поддерживающий накопление избыточного веса – инсулинорезистентность. Хорошо известно, что метформин редуцирует уровень андрогенов, восстанавливает овуляцию, и на этом основании его применение считается одним из методов первой линии стимуляции яичников у женщин с ановуляторным бесплодием и гиперандрогенизмом в сочетании с инсулинорезистентностью [31]. Но так как рандомизированные контролируемые испытания, подтверждающие эффективность метформина у женщин с ожирением и невынашиванием беременности пока отсутствуют, его использование в клинической практике ограничивается этапом прегравидарной подготовки. Совместное применение сибутрамина и метформина обоснованно и может предварять стимуляцию яичников с целью достижения овуляции и наступления беременности у больных СПКЯ [26].

Заключение

Таким образом, несмотря на сложность проблемы ожирения и его негативного влияния на репродукцию, в настоящее время существуют методы решения задачи восстановления фертильности у больных с избыточным весом. Главное, о чем следует помнить, это абсолютная необходимость коррекции веса и метаболических показателей до начала терапии, непосредственно направленной на достижение беременности.

Список литературы

  1. Crujeiras A.B., Casanueva F.F. Obesity and the reproductive system disorders: epigenetics as a potential bridge. Hum. Reprod. Update. 2015; 21(2): 249-61.
  2. Косыгина А.В., Васюкова О.В. Новое в патогенезе ожирения: адипокины – гормоны жировой ткани. Проблемы эндокринологии. 2009; 55(1): 44-50.
  3. Fischer-Posovszky P., Wabitsch M., Hochberg Z. Endocrinology of adipose tissue – an update. Horm. Metab. Res. 2007; 39(5): 314-21.
  4. Michalakis K., Mintziori G., Kaprara A. The complex interaction between obesity, metabolic syndrome and reproductive axis: a narrative review. Metabolism. 2013; 62(4): 457-78.
  5. Pehlivanov B., Mitko M. Serum leptin levels correlate with clinical and biochemical indices of insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2009; 14(2): 153-9.
  6. Lee J.M., Kim S.R., Yoo S.J., Hong O.K., Son H.S., Chang S.A. The relationship between adipokines, metabolic parameters and insulin resistance in patients with metabolic syndrome and type 2 diabetes. J. Int. Med. Res. 2009; 37(6): 1803-12.
  7. Donato J. Jr., Cravo R.M., Frazão R., Elias C.F. Hypothalamic sites of leptin action linking metabolism and reproduction. Neuroendocrinology. 2011; 93(1): 9-18.
  8. Jungheim E.S., Travieso J.L., Hopeman M.M. Weighing the impact of obesity on female reproductive function and fertility. Nutr. Rev. 2013; 71: 3-8.
  9. Angelidis G., Dafopoulos K., Messini C.I., Valotassiou V., Georgoulias P., Messinis I.E. Ghrelin: new insights into female reproductive system-associated disorders and pregnancy. Reprod. Sci. 2012; 19(9): 903-10.
  10. Roa J., Tena-Sempere M. Connecting metabolism and reproduction: roles of central energy sensors and key molecular mediators. Mol. Cell. Endocrinol. 2014; 397(1-2): 4-14. doi: 10.1016/ j.mce.2014.09.027.
  11. Repaci A., Gambineri A., Pagotto U. Ghrelin and reproductive disorders. Mol. Cell. Endocrinol. 2011; 340(1): 70-9.
  12. Rak-Mardyla A. Ghrelin role in hypothalamus-pituitary-ovarian axis. J. Physiol. Pharmacol. 2013; 64(6): 695-704.
  13. Pasquali R. Obesity and androgens: facts and perspectives. Fertil. Steril. 2006; 85(5): 1319-40.
  14. Bellemare V., Laberge P., Noël S., Tchernof A., Luu-The V. Differential estrogenic 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase activity and type 12 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase expression levels in preadipocytes and differentiated adipocytes. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2009; 114(3-5): 129-34.
  15. Xita N., Lazaros L., Georgiou I., Tsatsoulis A. CYP19 gene: a genetic modifier of polycystic ovary syndrome phenotype. Fertil. Steril. 2010; 94(1): 250-4.
  16. Metwally M., Li T.C., Ledger W.L. The impact of obesity on female reproductive function. Obes. Rev. 2007; 8(6): 515-23.
  17. Payette C., Blackburn P., Lamarche B., Tremblay A., Bergeron J., Lemieux I. et al. Sex differences in postprandial plasma tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and C-reactive protein concentrations. Metabolism. 2009; 58(11): 1593-601.
  18. Freeman E.W., Gracia C.R., Sammel M.D., Lin H., Lim L.C., Strauss J.F. 3rd. Association of anti-mullerian hormone levels with obesity in late reproductive-age women. Fertil. Steril. 2007; 87(1): 101-6.
  19. Gesink Law D.C., Maclehose R.F., Longnecker M.P. Obesity and time to pregnancy. Hum. Reprod. 2007; 22(2): 414-20.
  20. van der Steeg J.W., Steures P., Eijkemans M.J., Habbema J.D., Hompes P.G., Burggraaff J.M. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum. Reprod. 2008; 23(2): 324-8.
  21. Dokras A., Baredziak L., Blaine J., Syrop C., VanVoorhis B.J., Sparks A. Obstetric outcomes after in vitro fertilization in obese and morbidly obese women. Obstet. Gynecol. 2006; 108(1): 61-9.
  22. Balen A.H., Rutherford A.J. Managing anovulatory infertility and polycystic ovary syndrome. Br. Med. J. 2007; 335(7621): 663-6.
  23. Nelson S.M., Fleming R. Obesity and reproduction: impact and interventions. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007; 19(4): 384-9.
  24. Baranowska B., Wolińska-Witort E., Martyńska L., Chmielowska M., Mazurczak-Pluta T., Boguradzka A., Baranowska-Bik A. Sibutramine therapy in obese women – effects on plasma neuropeptide Y (NPY), insulin, leptin and beta-endorphin concentrations. Neuro Endocrinol. Lett. 2005; 26(6): 675-9.
  25. Выдрыч А.Н. Ожирение в практике врача-гинеколога: клинический случай. Consilium medicum. 2015; 17(6): 49-55.
  26. Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А., Семичева Т.В. Принципы восстановления фертильности у больных с синдромом поликистозных яичников. Вестник репродуктивного здоровья. 2008; 1-2: 38-51.
  27. Сметник В.П. Значение жировой ткани в формировании гормонального статуса у женщин. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2007; 4: 6-13.
  28. Florakis D., Diamanti-Kandarakis E., Katsikis I., Nassis G.P., Karkanaki A., Georgopoulos N., Panidis D. Effect of hypocaloric diet plus sibutramine treatment on hormonal and metabolic features in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, 24-week study. Int. J. Obes. (Lond.). 2008; 32(4): 692-9.
  29. Lindholm A., Bixo M., Björn I., Wölner-Hanssen P., Eliasson M., Larsson A. et al. Effect of sibutramine on weight reduction in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil. Steril. 2008; 89(5): 1221-8.
  30. Савельева И.В., Баринов С.В. Прегравидарная подготовка и ее влияние на гестационные исходы у беременных с метаболическим синдромом. Русский медицинский журнал. 2014; 19: 1412-6.
  31. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Feb. 2013. (Clinical guideline; no. 156).

Поступила 25.09.2015
Принята в печать 02.10.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Ирина Всеволодовна Кузнецова, д.м.н., профессор, г.н.с. НИО женского здоровья НИЦ ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПДО ГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Юлия Борисовна Успенская, к.м.н., в.н.с. НИО женского здоровья НИЦ ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Элина Руслановна Ведзижева, аспирант НИО женского здоровья НИЦ ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4
Ирина Вадимовна Васильева, к.м.н., в.н.с. НИО женского здоровья НИЦ ГБОУ ВПО 1-й МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4

Для цитирования: Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., Ведзижева Э.Р., Васильева И.В. Роль снижения веса в лечении репродуктивных нарушений у женщин. Акушерство и гинекология. 2015; 12: 26-30.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.