Преэклампсия – это патологическое состояние, ассоциированное с беременностью, которое имеет множество предрасполагающих факторов: гипертензия, метаболические нарушения, многоплодная беременность, поздний репродуктивный возраст, патология сердечно-сосудистой системы, индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, наступление беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, преэклампсия при предшествующих беременностях [1–4]. До настоящего времени данное осложнение остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем во всем мире, занимающее одно из лидирующих мест в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [2, 3, 5, 6].
По данным зарубежной литературы, преэклампсия осложняет течение примерно 6–10% беременностей [7, 8], в России данный показатель составляет 3–7% [9, 10]. Общеизвестно, что возникновение преэклампсии во время беременности сопровождается высокой частотой (10–12%) преждевременных родов [7–9]. По данным ВОЗ ежегодно рождается более 15 миллионов недоношенных детей у матерей, беременность которых осложнилась преэклампсией [11].
По данным как отечественной, так и зарубежной литературы, у новорожденных у матерей с преэклампсией в неонатальном периоде высока вероятность возникновения метаболических нарушений, в последующем приводящих к развитию различных осложнений. Также отмечается более высокий риск развития респираторных, гематологических нарушений (анемия, полицитемия и тромбоцитопения новорожденных), внутричерепных кровоизлияний, некротизирующего энтероколита, усугубление тяжести инфекционных заболеваний, что создает предпосылки к более длительному наблюдению ребенка, как в стационаре, так и после выписки на дому [12, 13].
Исходя из вышеизложенного, изучение влияния преэклампсии на неонатальные исходы остается актуальным до настоящего времени и требует тщательного анализа для снижения частоты заболеваемости новорожденных.
Цель исследования: провести анализ состояния здоровья новорожденных и течение раннего неонатального периода детей, родившихся у матерей с преэклампсией.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ медицинской документации в период с 2013 по 2016 гг. в ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование были включены 525 пар «мать-новорожденный». Из них группу 1 (основную) составили 160 детей у пациенток с преэклампсией (из них 48 – с ранней (до 34 недели) и 112 – с поздней преэклампсией (после 34 недели); группу 2 (сравнения) – 365 младенцев, родившихся при физиологически протекающей беременности.
Критериями включения в исследование явились: одноплодная беременность с клинической манифестацией преэклампсии для основной группы и беременность, не осложненная течением преэклампсии – для группы сравнения. Все женщины подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения явились: тяжелая экстрагенитальная патология (онкологические заболевания, тяжелое осложненное течение, состояние после перенесенной трансплантации органов, тяжелое течение аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии матери), гемолитическая болезнь плода и новорожденного, многоплодная беременность.
Проведен анализ анамнестических данных женщин, особенностей течения беременности, родов, характера родоразрешения, течения раннего неонатального периода новорожденных. Состояние детей при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, оценку физического развития – при помощи центильных таблиц для доношенных новорожденных, таблиц T.R. Fenton (2013) для детей, сроком гестации менее 37 недель, оценку нервно-мышечной и физической зрелости – по шкале Ballard (1979).
Обследование новорожденных в зависимости от их состояния и наличия клинических показаний включало в себя лабораторные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи; инструментальные методы исследования (по показаниям) – ультразвуковая диагностика, эхокардиография, рентгенографическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости.
Все полученные результаты наблюдения и обследования вносились в специально разработанную тематическую карту и в электронные таблицы MS Excel. Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows». При оценке статистической значимости выявленных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р≤0,05, называются значимыми; утверждения с вероятностью ошибки р≤0,01 – очень значимыми, а утверждения с вероятностью ошибки р≤0,001 – максимально значимыми.
Результаты исследования и их обсуждение
На первом этапе исследования были изучены данные анамнеза пациенток, представленные в таблице 1.
При проведении однофакторного анализа выявлено, что имеется достоверная связь между возрастом женщины и риском развития преэклампсии, что соответствует данным литературы о связи этих показателей [14]. Однако в литературе отмечается, что фактором риска преэклампсии является возраст пациенток старше 40 лет [14, 15]. В нашем же исследовании достоверные различия были выявлены у пациенток возрастной группы старше 35 лет.
Средний возраст включенных в исследование женщин составил 32,0±6,0 и 29,5±4,8 лет (р=0,01) в группах, соответственно. Как правило, в большинстве случаев преэклампсия встречалась у первородящих женщин (группа 1 – n=52 (32,5%), группа 2 – n=58 (15,8%), р<0,001). Достоверного влияния пола ребенка на увеличение риска развития преэклампсии выявлено не было.
В исследованиях, проведенных в США [16], было выявлено, что существенный вклад в развитии преэклампсии отводится не только ожирению (ИМТ≥30,0 кг/м2), но и избыточному весу женщины (ИМТ=25,0–29,9 кг/м2). В ряде работ также отмечено, что повышение ИМТ на 5–7 кг/м2 выше 30 кг/м2, примерно в 2 раза увеличивает риск развития преэклампсии [17].
При изучении антропометрических данных пациенток нами было выявлено, что на момент наступления беременности в 83,1% случаев у женщин, беременность которых осложнилась преэклампсией, отмечался избыточный вес, с группе сравнения – в 52,6%. ИМТ в основной группе – 30,1±13,7 кг/м², в группе сравнения – 25,66±1,8 кг/м² (р<0,001). Превышение ИМТ выше 30 кг/м², отмечалось у 79 (49,4%) женщины 1 группы, у 37 (10,1%) – 2 группы (р<0,001). Избыточный вес (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²) отмечался у 54 женщин 1 группы (33,7%), в то время как в группе контроля избыточный вес имели 154 пациентки, что составило 42,2%.
Таким образом, влияния избыточного веса на повышение риска развития преэклампсии выявлено не было. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что нами были выявлены достоверные различия (р<0,01) у пациенток с ожирением I–III степени.
В последние десятилетия выделен дополнительный критерий риска преэклампсии. По данным ACOG было отмечено повышение риска преэклампсии у женщин, беременность которых наступила при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (особенно при донации половых клеток и при синдроме гиперстимуляции яичников) [16, 18], что также показано в нашем исследовании. Наступление беременности при помощи вспомогательных репродуктивных технологий встречалось в 5 раз чаще в основной группе (у 17 беременных – 10,6%), чем в группе сравнения (у 10 беременных – 2,7%).
Кроме того, нами установлено, что риск развития преэклампсии статистически значимо выше у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (39,2 и 2,7% по группам соответственно) и с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (52,5 и 20,3%).
Учитывая разноречивые данные о частоте и структуре осложнений беременности и родов у пациенток с преэклампсией [3, 5, 19], нами был проведен анализ течения беременности и родов.
Значимыми осложнениями течения беременности (p<0,05) явились: угроза прерывания беременности в I триместре (n=55; 34,4%) и (n=87; 23,8%) (по группам соответственно). Во II триместре значимых различий выявлено не было. В III триместре преобладала задержка роста плода – (n=11; 6,9% и n=8; 2,2%) и плацентарная недостаточность (n=12;7,5% и n=10; 2,7%), а также маловодие (n=35; 21,9% и n=32; 8,8%).
Нами проанализированы особенности и сроки родоразрешения в исследуемых группах, которые представлены в таблице 2.
Следует отметить, что в подавляющем большинстве беременные группы 1 (n=130; 81,8%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, в то время как в группе сравнения – n=142 (38,9%). При этом, более чем в 50% случаев в основной группе показанием к оперативному родоразрешению явились нарастание степени тяжести преэклампсии и/или ухудшение состояния плода.
Срок родоразрешения у беременных преэклампсией составил 36,6±2,9 недель, в группе контроля – 39,1±1,3 недель. Полученные данные соответствуют более низким антропометрическим показателям новорожденных 1 группы (р<0,01): вес при рождении у новорожденных от матерей группы 1 составил 2730,8±835,0 г, 2 группы – 3405,0±488,9 г; длина тела – 48,0±5,2 см и 51,7±2,7 см (соответственно по группам).
Необходимость досрочного родоразрешения в связи с нарастанием тяжести преэклампсии, ухудшением состояния плода на фоне хронической внутриутробной гипоксии сочетается с более низкой оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар, высокой частотой среднетяжелой и тяжелой асфиксии при рождении
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах были значимо ниже (p˂0,01) у новорожденных основной группы (на 1-й минуте – 6,8±1,2 в 1 группе, 7,9±0,6 – во 2 группе; на 5 минуте у детей 1 группы – 8,1±0,8; 2 группы – 8,7±0,5). Частота среднетяжелой и тяжелой асфиксии при рождении в группе детей у матерей с преэклампсией в 3,5 раза выше, чем в группе сравнения (n=23 (14,4%) и n=15 (4,1%) соответственно). Следует отметить, что на данные показатели имело значительное влияние время начала и степень тяжести преэклампсии, что согласуется с литературными данными [20]. Так, нами установлено, что при ранней преэклампсии частота преждевременного родоразрешения составила 89,6% (n=43), а при поздней – 32,1% (n=35) (р<0,01). Данный факт выявил статистически значимые различия (р<0,01) частоты рождения детей с асфиксией у беременных при ранней и поздней преэклампсии 60,4% (n=29) и 20,5% (n=23) (соответственно). Кроме того у пациенток с ранней и тяжелой преэклампсией в 2 (4,1%) случаях была выявлена антенатальная гибель плода.
Врожденные аномалии развития встречались почти в 4 раза чаще в основной группе (n=29; 18,1%), чем в группе сравнения (n=17; 4,6%). Из аномалий развития в основной группе были выявлены врожденные пороки сердца у 9 новорожденных – дефект межжелудочковой перегородки (n=6), коарктация аорты (n=2), гипоплазия левого желудочка (n=1), а также аномалии строения почек и мочеполовой системы (n=14) – агенезия или гипоплазия почки (n=4), гипоспадия (n=4), омфалоцеле (n=2), генетическая патология (синдром Беквита-Видемана (n=1), синдром Карнелии Де Ланге (n=1), синдром трисомии 21 хромосомы (n=2).
У новорожденных группы сравнения среди врожденных пороков развития были выявлены: гастрошизис в 2 случаях, агенезия одной почки в 2 случаях, врожденный порок сердца – дефект межжелудочковой перегородки в 2 случаях; остальные выявленные пороки развития относились к малым врожденным аномалиям.
В структуре заболеваний у новорожденных от матерей с преэклампсией преобладали (р<0,01) дыхательные нарушения – n=29 (9,4%), в группе сравнения – n=7 (1,9%), гематологические нарушения, такие как анемия и тромбоцитопения – n=25 (15,6%) и n=4 (1,1%) (по группам соответственно).
У новорожденных 1 группы частота врожденной инфекционной патологии была выше (р<0,01) по сравнению с группой сравнения. Частота врожденной пневмонии в основной группе составила 15% (n=24), в группе сравнения – 2,5% (n=9). Врожденный сепсис (n=5; 3,1%) и некротизирующий энтероколит (n=3; 1,9%) отмечались исключительно у пациентов основной группы.
Метаболические нарушения в раннем неонатальном периоде (неонатальная гипогликемия, потребовавшая проведения коррекции в первые часы после рождения) у новорожденных от матерей с преэклампсией отмечались в 5 раз чаще (n=15; 9,4% и n=7; 1,9%, соответственно по группам).
Учитывая структуру заболеваемости, тяжесть патологических изменений, а также гестационный возраст новорожденных основной группы, 39,6% детей (n=63) потребовали интенсивного наблюдения, проведения терапии в отделениях реанимации новорожденных и последующего перевода на второй этап выхаживания (в группе контроля n=30; 8,3%). Продолжительность госпитализации в стационаре была достоверно выше у новорожденных основной группы (р<0,01) и составила в среднем 12,7±13,5 дней и 6,4±4,6 дней (по группам соответственно).
По данным исследований [21], нет изучения степени вклада гестационного возраста в неонатальную заболеваемость при преэклампсии. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения влияния преэклампсии на новорожденных различного гестационного возраста.
Проведенное исследование показало, что преэклампсия оказывает негативное влияние на состояние плода и новорожденного. От 11 до 20% индуцированных преждевременных родов связано с возникновением данного осложнения. При этом, большей части детей требуется высококвалифицированная специализированная медицинская помощь в условиях стационара. Тяжесть состояния новорожденных, риск неонатальных осложнений, тяжесть течения инфекционных процессов, гипоксически-ишемических состояний имеют прямую корреляционную зависимость от сроков возникновения и тяжести преэклампсии.
Заключение
Таким образом, прогноз заболеваемости у новорожденных, а также прогноз тяжести неонатальных исходов напрямую зависят от сроков родоразрешения; поэтому акушерская тактика в отношении пациенток, беременность которых осложнилась преэклампсией, должна быть основана на качественной оценке состояния и матери, и плода. Улучшение качества медицинской помощи беременным женщинам с тяжелой акушерско-гинекологической патологией, в том числе с преэклампсией, а также оказание высококвалифицированной специализированной медицинской помощи новорожденным, являются приоритетной задачей родовспомогательных учреждений на всех этапах наблюдения и лечения.
