Феномен регуляции энергообеспечения жизнедеятельности организма в норме и патологии реализуется через филогенетически закрепленную функцию инсулинорезистентности (ИР) или изменение чувствительности тканей к инсулину [1]. Учитывая рост смертности от осложнений, так называемых, болезней цивилизации (артериальной гипертензии (АГ), ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа, ряда онкологических заболеваний), обусловленных синдромом ИР или метаболическим синдромом (МС), сложность и неясность молекулярных основ, как физиологической, так и патологической ИР, данное научное направление является одним из самых популярных среди врачей-исследователей, а его результаты востребованы практическим здравоохранением [2].
ИР и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ) играют ключевую роль в механизмах адаптации, особенно в переходных периодах жизни (антенатальном, пубертатном, гестационном, пострепродуктивном), связанных с активной функциональной перестройкой [3]. Роль патологической ИР четко прослеживается в развитии гинекологических заболеваний (преждевременное половое созревание, синдром поликистозных яичников, гиперплазия эндометрия, эндометриоз, овуляторная дисфункция, патологическое течение перименопаузы, рак эндометрия, молочных желез и др.), акушерских осложнений (привычный выкидыш/синдром потери плода, гестационный СД, преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременные роды), в механизмах реализации ближайшей и отдаленной патологии послеродового периода, становлении морфофункциональных особенностей плода и новорожденного [4]. В клинической практике необходимо понимать связь фенотипических проявлений гестационной и послеродовой ИР и ГИ. Истинные причины (генетические, эпигенетические, интегративного характера) ИР не ясны, так как нарушения пищевого поведения, образа жизни, гиподинамия, стрессы, гормональная дисрегуляция являются лишь разрешающими факторами [2]. Знания о причинах и последствиях патологической ИР чрезвычайно важны для разработки персонифицированных программ профилактики и лечения патологии репродуктивной системы.
Методической основой проведенного анализа послужило изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме в базах данных PubMed, eLibrary.Ru, Cochrane, Medline, Hinari, Scopus за период 2015–2021 гг.
Связь инсулинорезистентности с адаптационными процессами и формированием патологии в послеродовом периоде
В послеродовом периоде происходит инволюция гестационных изменений во всех системах организма родильницы; при этом беременность и роды оставляют после себя «следы», не исчезающие в течение всей жизни женщины [5]. Наибольшая морфофункциональная перестройка наблюдается в эндокринной, половой системах и молочных железах. Структурно-функциональное дозревание молочных желез происходит к концу беременности – гестационный маммогенез, в первые 7–10 дней послеродового периода – лактогенез, достигая своего расцвета в период лактопоэза. Если во время беременности основным механизмом энергопластического обеспечения роста плода является физиологическая ИР и компенсаторная ГИ, направляющие поток глюкозы, свободных жирных кислот, аминокислот в фето-плацентарный комплекс, то в послеродовом периоде эту функцию выполняет грудное вскармливание [6]. Метаболическое действие пролактина (ПРЛ) на ткань молочных желез проявляется стимуляцией поглощения глюкозы и липогенезом. ПРЛ, усиливая транскрипцию м-РНК, способствует синтезу казеина и α-лактальбумина, при этом оказывает системное действие на углеводный и жировой обмен [7]. Существует две точки зрения о связи гестационной физиологической или патологической ИР с послеродовой ИР посредством ПРЛ. Считается, что ПРЛ продлевает влияние ИР, сформировавшейся в гестационном периоде под влиянием плацентарных контринсулярных факторов (гормонов, в частности, плацентарного лактогена, белков беременности, оксидативных молекул, провоспалительных цитокинов и др.), в послеродовом периоде в немаммарных тканях (печени, мышцах, жировой ткани). На фоне периферической ИР, независимо от уровня инсулина, молочными железами может быть поглощено глюкозы больше, чем другими органами. Такая гетерогенность чувствительности к инсулину различных органов и систем в послеродовом периоде повышает доступность биосубстратов для секреции молока [6]. На этапах лактогенеза и лактопоэза выработка молока становится доминирующим метаболическим процессом у родильниц и характеризуется тем, что немаммарные ткани адаптируются для удовлетворения метаболических потребностей молочных желез посредством регулирующего влияния ИР [7]. Противоположная точка зрения заключается в том, что во время лактации включаются системные механизмы усиления чувствительности к инсулину. Данное положение основано на результатах отдельных наблюдательных исследований, в которых показано, что полноценная лактация связана со снижением заболеваемости СД 2 типа у матери независимо от этнической принадлежности/расы, гестационной толерантности к глюкозе и изменения массы тела после родов [6, 7]. Следует отметить, что обе точки зрения не противоречат друг другу, так как роль ИР в адаптационных процессах, особенно при метаболической нагрузке, четко прослеживается в синхронном взаимодействии органов жизнеобеспечения [1].
Значительные гемодинамические, метаболические и гормональные гестационные изменения являются предпосылкой к развитию или обострению ранее бессимптомных заболеваний, как во время беременности, так и в послеродовом периоде [5, 8]. Гестационный СД является переходным состоянием и важным модифицируемым фактором риска неблагоприятных исходов беременности, в основе которого лежат патологическая ИР и умеренная компенсаторная ГИ; при этом уровень глюкозы часто нормализуется вскоре после родов. Однако, у женщин с гестационным СД на 40% повышен риск развития СД 2 типа в течение 10–15 лет [9]. Женщины с гестационным СД часто уже имеют субклиническую метаболическую дисфункцию до зачатия. Из-за значительного снижения чувствительности к инсулину даже при нормальной беременности эта догравидарная (исходная) ИР еще более усугубляется и в сочетании с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы приводит к развитию гестационного СД, а в дальнейшем – СД 2 типа [10]. Проводится углубленное изучение вопроса о связи подтипов гестационного СД (с различной степенью ИР) с различными фенотипическими проявлениями, дифференцированным риском течения послеродового периода. Гестационный СД с высокой ИР является неблагоприятным метаболическим профилем с высокими уровнями гликемии, индекса массы тела, АД и атерогенных липидов, патологией фето-плацентарного комплекса, в отличие от женщин с гестационным СД и умеренной толерантностью к глюкозе. Риск-стратификация женщин с гестационным СД с высокой ИР позволяет прогнозировать характер гипергликемии и реализацию СД 2 типа в послеродовом периоде [11].
Гестационный СД часто является не только предшественником СД 2 типа, но и маркером сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин [12–14]. Превенция реализации СД 2 типа путем изменения послеродового образа жизни и применения фармакотерапии у женщин с гестационным СД убедительно доказана в ряде исследований. В систематическом обзоре и мета-анализе (2019) представлены данные о связи грудного вскармливания со снижением послеродового риска прогрессирования гестационного СД в явный СД 2 типа [14]. В данной клинической ситуации грудное вскармливание представляет ценность в качестве недорогой превентивной меры для предотвращения как СД 2 типа, преддиабета, так и связанных с ними метаболических нарушений [13].
Влияние микробиома на здоровье человека становится очевидным. Показано, что пациенты с ожирением и СД 2 типа отличаются по составу фекальной микробиоты от здоровых. У беременных зафиксированы изменения микрофлоры с I по III триместр, а также в послеродовом периоде [15]. Доказано, что разнообразие микробиоты больше на поздних сроках беременности, по сравнению с послеродовым периодом. В поздние сроки осложненной гестации имеется связь патологической ИР, провоспалительного статуса и их фенотипических проявлений со снижением богатства кишечной микробиоты [9, 16]. В исследовании M.K.W. Crusell et al. обнаружена связь гестационного СД с аномальной микробиотой кишечника и сходство с микробиотой пациенток с СД 2 типа [9]. Доказанная взаимосвязь между микробиомом и гестационного СД может использоваться для послеродовой реабилитации. Микробиота кишечника рассматривается в качестве биомаркера для раннего выявления гестационного СД и как потенциальная мишень для модификации с целью снижения риска трансформации гестационного СД в СД 2 типа в послеродовом периоде [17].
СД 2 типа является прогрессирующим состоянием, характеризующимся выраженной патологической ИР и дисфункцией β-клеток поджелудочной железы, стойкой гипергликемией, дислипидемией, развитием ожирения, АГ, ССЗ, хронической болезни почек (ХБП) [18]. Частота беременности на фоне СД 2 типа возросла на 46% за 10 лет и связана с риском врожденных аномалий, мертворождения и неонатальной смертности [19]. В трети наблюдений у женщин с СД 2 типа нарастание патологической ИР, атерогенного липидного профиля, провоспалительного и антиангиогенного состояния, эндотелиально-гемостазиологической дисфункции во время беременности способствует прогрессированию течения СД 2 типа в послеродовом периоде, развитию овуляторной дисфункции и бесплодия, повышению онкологического риска. Следовательно, СД 2 типа, как глобальная проблема для здоровья из-за своих метаболических и репродуктивных осложнений, требует разработки вторичных превентивных мероприятий в послеродовом периоде [20].
В исследовании С.E. Powe et al. достоверно доказано, что у женщин с нарушенной чувствительностью к инсулину выше частота оперативного родоразрешения, что предопределило более высокий риск инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний [21]. K. Benhalima et al. у женщин с патологической ИР чаще наблюдали преждевременные роды, сопровождающиеся переводом на дальнейшее лечение в связи с гнойно-септическими осложнениями на фоне железодефицитной анемии, неонатальную гипогликемию [22]. Авторами сделано заключение о связи нарушенной чувствительности к инсулину с инфекционно-воспалительными осложнениями послеродового периода, как после своевременного, так и преждевременного родоразрешения.
ССЗ у женщин представляют серьезную угрозу не только во время беременности, но и в послеродовом периоде, вызывая до 18% смертей во всем мире [23].
Послеродовая АГ, как следствие гестационной, так и de novo, может спровоцировать все материнские осложнения и негативные исходы, такие как эклампсия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отек легких, HELLP-синдром, кровоизлияние и тромбоз с проявлениями органной и системной недостаточности [23, 24]. Большинство случаев послеродовой АГ обусловлено гестационной или хронической АГ и преэклампсией. Хотя удаление плаценты, как индуктора патологической ИР, ГИ и вторично связанных с ними воспалительного и тромботического статусов, оксидативного стресса, гиперлептинемии, лептинорезистентности, гиперсимпатикотонии, антиангиогенного влияния, является терапевтическим средством при этих состояниях. В 50–85% беременностей, протекающих с АГ, АД нормализуется к 7-му дню после родов. В ряде случаев АГ в послеродовом периоде может сохраняться от 6 до 12 недель, что чаще встречается у женщин с тяжелой преэклампсией, высоким индексом массы тела, ранней гестационной АГ. Каждая четвертая женщина с АГ во время гестации нуждается в антигипертензивном лечении спустя 2 года после завершения беременности [23].
Послеродовая преэклампсия все чаще признается важной причиной материнской заболеваемости и смертности в послеродовом периоде. Остается неясным, представляет ли послеродовая преэклампсия (эклампсия) отдельную нозологическую единицу от преэклампсии во время беременности. Существует необходимость в усовершенствовании терминологии, касающейся преэклампсии сразу после родов (в течение первых 48 часов) и послеродовой преэклампсии с отсроченным началом – от 48 часов и до 6 недель после родов. Большинство сообщений о послеродовой преэклампсии ограничено небольшим количеством наблюдений; по литературным оценкам ее распространенность колеблется от 0,3 до 7,5% всех беременностей [25, 26]. В связи с тем, что послеродовая преэклампсия манифестирует на фоне сформировавшихся во время беременности диабетогенных и атерогенных механизмов, направленных на энергопластическое обеспечение роста плода, а также длительно сохраняющихся антиангиогенных и эндотелиально-гемостазиологических нарушений, она может быть связана с более высоким риском материнской заболеваемости, хотя остается недостаточно изученным осложнением [24, 27]. Понимание механизмов нарастания патологической ИР и ГИ и связанных с ними альтеративных факторов послеродового периода важно для разработки мероприятий по снижению материнской заболеваемости и смертности среди родильниц [24, 26, 27].
Патологическая ИР сопровождает не только СД 2 типа, но и недиабетическую ХБП, увеличивая риск ССЗ, преждевременной смерти, прогрессирования почечной недостаточности. Механизмы, лежащие в основе патологической ИР при ХБП, до конца не ясны. В исследовании W. Cao et al. было доказано участие в патогенезе ХБП почечно/жирового-церебрально-периферического симпатического рефлекса, который активирует оси RAS/ROS для стимулирования ИР через местное воспаление и нарушение обмена Glut4 [28]. Взаимосвязь между ХБП, патологической ИР и ГИ, характерных для преэклампсии, также сложна и неоднозначна. С одной стороны, преэклампсия может быть причиной или маркером ХБП в будущем, с другой, у пациенток с ХБП наблюдаются повышенная частота преэклампсии, а также многие предрасполагающие факторы, такие как диабет, ожирение, МС и АГ, являются общими для преэклампсии и ХБП. Преэклампсия – фактически клинический индикатор заболевания почек. В классическом понимании, развившиеся на фоне преэклампсии нарушения функции почек являются обратимыми в течение 1–3 месяцев после родов, независимо от их тяжести; однако это может иметь место не у всех пациенток. Следовательно, необходимо проведение проспективных когортных исследований, которые, вероятно, представляют собой единственный способ определить риски, связанные с ХБП, и позволят провести разграничение между последствиями преэклампсии: выявление основного заболевания почек или поражения в контексте патогенеза вторичных множественных повреждений. В этой связи междисциплинарное послеродовое наблюдение женщин с преэклампсией может стать эффективной мерой профилактики ССЗ и заболеваний почек [29].
В настоящее время ИР рассматривается, как ведущий базовый патофизиологический фактор, лежащий в основе метаболического (нейрообменно-эндокринного) синдрома [18, 30]. Большое значение в развитии концепции о роли патологической ИР и хронической ГИ в формировании патологии женской репродуктивной системы, в частности, о влиянии гестационной патологической ИР на состояние обмена веществ в послеродовом периоде, сыграли работы академика РАН В.Н. Серова. Заслуженный российский ученый уже во второй половине XX в. выделил и описал послеродовый МС, развивающийся у женщин после осложненной преэклампсией беременности, определив его негативное влияние на репродуктивную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы организма [30].
Несмотря на отсутствие консенсуса в отношении определения МС и критериев его диагностики, помимо ИР он характеризуется совокупностью таких факторов риска, как абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия, повышенное АД, протромботическое и провоспалительное состояние, более высокий уровень глюкозы, и факторов, несомненно, связанных с повышенным риском развития хронических заболеваний, таких как СД 2 типа и ССЗ. Синдром имеет сложное и многогранное происхождение и находится в центре внимания многочисленных научных коллективов [31].
С повышенным риском манифестации МС после родов связаны гипертонические расстройства во время беременности, усугубляющиеся паритетом, независимо от возраста. Данное обстоятельство объяснимо многократным длительным действием патологической ИР, связанной с гестационной АГ, на организм женщины во время каждой последующей беременности. Появляется все больше свидетельств того, что кардиометаболические маркеры после АГ, индуцированной беременностью, преэклампсией сохраняются в послеродовом периоде. Кроме того, гипертонические расстройства во время беременности без исходных аберраций могут способствовать проявлению аномальных метаболических профилей после родов, некоторые из которых приводят к МС. Индекс массы тела и АД матери при этом являются основными факторами МС в послеродовом периоде [32].
МС в послеродовом периоде часто сопровождается дисбалансом кишечной микробиоты, вызывающим воспалительную реакцию в организме путем разрушения кишечного барьера и нарастание патологической ИР за счет метаболитов, влияющих на обмен веществ хозяина и высвобождение гормонов, образуя порочный круг, который способствует непрерывному прогрессированию МС. Следовательно, микробиота кишечника может быть новым аспектом превенции МС в послеродовом периоде [33].
Многочисленными мультицентровыми исследованиями на миллионах женщин, перенесших преэклампсию, доказана общность причин отдаленных летальных исходов у данных пациенток с пациентками, страдающими МС. Схожие закономерности развития МС и преэклампсии, заключающиеся в нарастании диабетогенных и атерогенных нарушений, ассоциированных с патологической ИР и хронической ГИ, определяют реализацию единых кардиометаболических заболеваний и их осложнений в отдаленной перспективе [8, 34].
Учитывая растущее бремя метаболических и ССЗ, а также наличие стратегий снижения риска, в первый год после родов у всех женщин с клинико-лабораторными проявлениями патологической ИР необходимо проводить стратификационное прогнозирование на МС, влияющий на репродуктивный потенциал и качество жизни в пострепродуктивном возрасте [32].
Значимость инсулинорезистентности в становлении диады «мать-новорожденный» и формировании здоровья в постнатальном периоде
Концепция программирования плода была впервые предложена Д. Баркером и К. Хейлзом (1998) и нашла свое развитие в онтогенетической теории инициации здоровья и болезней (DOHaD). С позиции данной теории метаболическое репрограммирование плода обусловлено неблагоприятной внутриутробной средой посредством эпигенетических механизмов и вызывает метаболические заболевания во взрослом возрасте [35, 36]. Исследования показали значимую причинно-следственную связь между возникновением АГ, ишемической болезни сердца, ожирением, МС, летальными исходами, обусловленными острыми ССЗ, в зрелом возрасте и задержкой роста плода, преждевременными родами и низкой/избыточной массой тела при рождении, которые выступают маркерами повышенного риска патологической ИР [25, 37]. По данным A.M. Vaiserman, как малый (<2,5 кг), так и большой (>4,5 кг) вес при рождении могут быть предикторами короткой продолжительности жизни, в то время как нормальный вес – предиктор максимальной продолжительности жизни. Получены убедительные доказательства о связи задержки роста плода с последующим послеродовым догоняющим ростом с различными аспектами МС, СД 2 типа и ССЗ во взрослом возрасте. Макросомия плода, напротив, связана с высоким риском развития недиабетического ожирения и рака в более позднем возрасте. Эволюционная модификация эпигенетических паттернов считается центральным механизмом в определении таких запрограммированных на развитие фенотипов. Ось гормона роста/инсулиноподобного фактора роста, процессы, связанные с ИР, являются ключевой движущей силой этих закономерностей развития [38].
Концепция ГИ плода и новорожденного у беременных с гестационным СД предполагает, что фетальная ГИ обусловлена внутриматочной гипергликемией, способствующей индуцированию макросомии. Кроме того, ГИ плода/новорожденного провоцирует неонатальную гипогликемию после рождения [18]. Предполагается, что неонатальная ГИ может быть не только преходящим явлением, вызванным неонатальной гипергликемией, но также может отражать внутриутробную/неонатальную ИР, которая в последствии приводит к МС. ГИ плода и новорожденного может быть связана с ожирением матери, высокой прибавкой веса, диетой с высоким содержанием жиров или нарастанием патологическлй ИР. Также ГИ плода/новорожденного может иметь место при гестационном СД с хорошим контролем уровня глюкозы [39, 40]. Следовательно, ИР плода и новорожденного может быть связана, как с патологической ИР на фоне гестационного СД, так и с патологической ИР беременных другого генеза. Термин «большой для гестационного возраста» ассоциируется со снижением чувствительности плода к инсулину. Программирование ИР плода индуцируется аномальной активацией воспаления, адипокинов и эндоплазматического ретикулума [37]. Эпигенетическое программирование резистентности к инсулину связано с эпигенетическим модифицирующим ферментом, провоспалительными факторами, характером внутриклеточных инсулиновых сигналов, регуляцией энергетического баланса и м-РНК. Глобальные эпигенетические изменения в масштабах всего генома связаны с ИР. Уровни метилирования ДНК в крови новорожденных связаны с чувствительностью к инсулину в раннем детстве. Более высокие изменения метилирования ДНК в гене неонатального адипонектина были зарегистрированы в группе гестационным СД [41].
Одним из механизмов, лежащих в основе патологической ИР, является перинатальная подготовка микробиоты кишечника плода и новорожденного. Считалось, что первая микробная колонизация желудочно-кишечного тракта происходит во время прохождения плода через родовые пути. Однако недавние исследования показали, что меконий содержит бактериальную ДНК и специфические бактерии, что позволяет предположить колонизацию желудочно-кишечного тракта плода, зависящую от матери [42]. Колонизация кишечника новорожденного критически важна для здорового роста, поскольку она влияет на регуляцию ИР и ГИ, функции желудочно-кишечного тракта, обмен веществ, иммунитет и развитие мозга. При выборе стратегий применения пищевых добавок для поддержки микробиоты кишечника ребенка следует учитывать важность контроля микробиома, особенно в группах риска по ожирению и нарушенной резистентности к инсулину [41, 43].
Биологическая значимость развития резистентности к инсулину, как необходимого адаптационного процесса удовлетворения потребностей плода и плаценты в энергопластическом материале, иллюстрируется данными, показывающими, что при неосложненной гестации ИР матери в середине беременности положительно коррелирует с массой тела новорожденного при рождении [39]. Однако исследований, изучающих связь между уже существующей ИР матери до беременности и массой тела новорожденного, недостаточно. Исследование Y. Wei et al. показало связь между уровнем глюкозы, индекса HOMA-IR у матери до зачатия и массой новорожденного при рождении у маловесных детей [44]. В исследовании, проведенном Z. Wang et al. было убедительно доказано, что патологическая ИР матери значимо связана с массой тела новорожденного при рождении [4]. Материнское ожирение связано с неонатальным и ожирением в детском возрасте; в свою очередь, детское ожирение связано с преждевременной смертью и инвалидностью во взрослом возрасте [39]. В то время как ИР матери и уровень глюкозы натощак имеют положительную связь с ожирением новорожденных, роль материнских триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот в развитии ожирения у новорожденных остается спорной. A.L. Shapiro et al. сообщили, что HOMA-IR, глюкоза, но не триглицериды и неэстерифицированные жирные кислоты на 24–32 неделях беременности опосредовали связь между индексом массы тела матери и ожирением новорожденных [40, 45]. Женщины с ожирением и/или гестационным СД имеют более крупные плоды уже к 20-й неделе беременности, что коррелирует с фетальной гипергликемией и ГИ [2].
Найдены доказательства того, что новорожденные девочки более устойчивы к инсулину, чем мальчики, и механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между метаболизмом матери и ожирением новорожденных, могут различаться в зависимости от пола [45]. В продольном исследовании DALI, проведенном R.A. Lima et al., установлено, что резистентность к инсулину у женщин с ожирением связана с ожирением у новорожденных; причем, более высокая ИР с ранних сроков беременности была связана с более выраженным ожирением у мальчиков, в то время как у девочек эта связь наблюдалась с ИР в середине беременности. Авторы считают, что оптимизация становления диады «мать–новорожденный» должна проводиться с учетом пола плода [39].
Во время гестации более высокий уровень медиаторов воспаления, например, отраженный концентрацией фактора некроза опухоли (ФНО)α – медиатором ИР, связан с повышением ИР у беременной [26]. Несмотря на то, что плацента является основным источником ФНОα, поступающим в материнский кровоток, очень небольшое количество медиатора попадает к плоду. Плацента высвобождает провоспалительные цитокины, чтобы вызвать необходимое повышение ИР для усиления направления питательных веществ к плоду. В случае физиологической беременности ИР может отражать баланс передачи энергопластических субстратов между матерью и плодом для оптимизации фетального здоровья [46]. В исследовании S. Faleschini et al. установлено, что высокая ИР матери связана с более низким уровнем ФНОα в пуповинной крови, что отражает плацентарную оптимизацию баланса питательных веществ в пользу плода [47]. В исследованиях о влиянии патологической ИР у беременных с гестационным СД на воспалительный статус новорожденных и течение неонатального периода показано, что высока вероятность реализации неонатальной гипогликемии и респираторного дистресс синдрома новорожденных [1, 47, 48].
В последние годы внимание исследователей привлекает возможность комплексной оценки важнейших системных процессов, в частности, связи биологических ритмов и механизмов обеспечения энергетическими и строительными материалами. В работах академика РАН А.Н. Стрижакова с соавт. продемонстрирована связь между динамикой мелатонина, становлением метаболических процессов, изменением чувствительности к инсулину в диаде «мать-новорожденный» в норме и при нарушении становления биоритмов в раннем неонатальном периоде и отклонениями концентрации инсулина, глюкозы, индекса HOMA-IR. Показано, что оптимизация ухода за новорожденными с целью своевременного сбалансированного становления ультрадианных, циркадианных и инфрадианных биоритмов, значимо снижает частоту нарушений метаболических процессов при адаптации новорожденных, восстановлении диады «мать–новорожденный» [49].
Изучается влияние патологической ИР у женщин до зачатия на развитие врожденной патологии плода: механизмы возникновения таких врожденных уродств, как дефекты нервной трубки, брюшной стенки, пороки развития крупных сосудов до конца не известны. Однако высока вероятность, что нарушения в метаболизме глюкозы способствуют развитию определенных пороков [25].
Рождение создает серьезные метаболические проблемы для новорожденного. С пережатием пуповины непрерывное трансплацентарное поступление глюкозы резко нарушается, и новорожденный включает ее эндогенное производство до тех пор, пока не установится экзогенное потребление пищи. Затем новорожденный должен приспособиться к чередующимся периодам кормления и голодания. Эти проблемы решаются за счет хорошо спланированных метаболических и гормональных адаптивных изменений, ИР и ГИ. Хотя эта адаптация не столь выражена, как адаптивные изменения в кардио-респираторной системе, она столь же сложна и необходима для выживания во внеутробной среде [3, 50].
Следовательно, глубокое понимание преемственности процессов метаболической адаптации в системе «мать–плод–новорожденный», научное обоснование персонифицированных программ ухода в постнатальном периоде жизни позволит значимо снизить частоту нарушений метаболических процессов, оптимизировать восстановление диады «мать–новорожденный», благотворно повлиять на развитие данной биологической системы.
Заключение
На сегодняшний день уже накоплены достоверные научные данные о связи физиологической и патологической ИР, компенсаторной и хронической ГИ до зачатия и во время беременности с адаптационными механизмами становления биологической системы «мать–новорожденный», антенатальным программированием метаболических и иммунных процессов, течением транзиторных состояний, массой тела и пороками развития новорожденных, полом, биоритмами функциональных показателей систем жизнеобеспечения, особенностями формирования патологии в послеродовом периоде. Если беременность в настоящее время рассматривается в качестве естественной модели МС, учитывая ведущее значение ИР в переключении клеточного энергообеспечения организма беременной с углеводного на жировой компонент с целью оптимизации энергопластического обеспечения плода, то в послеродовом периоде данная перестройка на фоне нарастающей патологической ИР может привести к метаболической дисфункции, как у матери, так и у новорожденного как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе с нарушением лактогенеза и лактопоэза, трансформацией гестационного СД в СД 2 типа, развитием инфекционно-воспалительных заболеваний, АГ, ожирения, МС, ХБП. Данные патологические состояния нарушают реализацию репродуктивного потенциала, снижают качество жизни женщины в пострепродуктивном возрасте, могут явиться причиной инвалидизации, ранней потери трудоспособности и смертности.
Глубокие знания многогранных механизмов адаптации и формирования патологии женской репродуктивной системы во все периоды жизни, их тесной взаимосвязи через универсальные регуляторные функции энергопластического контроля диктуют необходимость междисциплинарного подхода к разработке персонифицированных программ риск-стратификации, первичной профилактики и реабилитации, направленных на снижение манифестации фенотипических проявлений наследственных и приобретенных факторов высокого риска.
