Ремоделирование ниши стволовых клеток эндоцервикса при ВПЧ-ассоциированном предраке и микроинвазивном раке шейки матки

Коган Е.А., Файзуллина Н.М., Демура С.А., Демура Т.А., Исраилова А.Х., Козаченко А.В.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва, Россия; ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Цель исследования. Изучить морфологические проявления и молекулярные механизмы ремоделирования ниши стволовых клеток эндоцервикса (НСКЭ) при ВПЧ (вирус папилломы человека)-ассоциированном предраке и микроинвазивном раке шейки матки (РШМ).
Материал и методы. Проведено ретроспективное клинико-морфологическое и молекулярно-биологическое исследование на цитологическом, биопсийном и операционном материале от 251 больных различной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки: плоской кондиломой – 80 женщин,
CIN I – 47, CIN II–III – 110, микроинвазивной карциномой – 14 женщин. Проводили иммуноцитохимическое и иммуногистохимическое исследования. Определяли маркеры р16INK4a, Ki-67, СK17, Оct-4, SMA, CD34, MMP2, Vimentin. Провели исследование 79 женщинам по выявлению высоко онкогенных 14 типов ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени и ПЦР in situ.
Результаты исследования. ВПЧ инфекция вызывает ремоделирование НСКЭ, что приводит к патологической репарации эпителия, развитию предрака и РШМ. Ключевую роль в этих процессах играет интеграция вируса с тканевыми стволовыми клетками эпителия, а также декомпенсация работы прогениторной мезенхимальной клетки. Развитие плоскоклеточного РШМ сопровождается возникновением клонов опухолевых клеток с признаками стволовости.
Заключение. Для улучшения ранней диагностики и профилактики РШМ следует рекомендовать комплексное обследование женщин, включающее цитологический анализ с ВПЧ тестированием и оценкой состояния НСКЭ.

Ключевые слова

вирус папилломы человека (ВПЧ)
ремоделирование
ниша стволовых клеток
маркеры стволовости
эпителиально-мезенхимальный переход

Ежегодно в мире 500 тыс. женщин заболевают раком шейки матки (РШМ). Заболеваемость РШМ по странам различна и составляет 3,6 на 100 тыс. женского населения в Финляндии, в России этот показатель составляет 16,2 на 100 тыс. женщин. Из года в год растут показатели заболеваемости, особенно среди женщин репродуктивного возраста [1]. Основным фактором риска развития РШМ является инфицирование человека ДНК-содержащим вирусом папилломы человека (ВПЧ), поражающим эпителий шейки матки. В литературе широко обсуждаются подходы к созданию цитологических и молекулярных методов ранней диагностики и скрининга предрака и РШМ. Так, цитологический метод, имея высокую специфичность, уступает молекулярным методам диагностики своей чувствительностью [3]. ВПЧ тестирование позволяет безопасно расширить интервалы скрининга [7]. Таким образом, ВПЧ тестирование, проводимое отдельно, или вместе с цитологическим исследованием дает возможность надежного, более эффективного скрининга РШМ.

Важным аспектом использования ВПЧ тестирования как для первичного скрининга, так и в качестве дополнения к жидкостной цитологии, является мониторинг ВПЧ- положительных женщин. Такие женщины в возрасте 30 лет и старше, имеющие цитологическое заключение – NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) должны через 1 год сдать повторно анализы [11].

При исследовании механизма проникновения ВПЧ в участки поврежденного эпителия выявили, что на начальных этапах вирус взаимодействует со специфическими гепаран-сульфатными рецепторами базальной мембраны и базальных кератиноцитов многослойного плоского эпителия в зоне трансформации шейки матки [8], которая представляет собой границу между плоским и цилиндрическим эпителием. Здесь происходит замещение и превращение одного вида эпителия в другой и сосредоточены прогениторные клетки. Зона трансформации шейки матки в соответствии с современными представлениями является нишей стволовых клеток эндоцервикса (НСКЭ), то есть ограниченным специализированным микроокружением, которое интегрирует и осуществляет межклеточные сигналы для регуляции и поддержания гомеостаза принадлежащих ей стволовых клеток. Ниша активно участвует в регуляции дормантного состояния и пролиферации тканевых стволовых клеток и дифференцировке их потомства, она обеспечивает самоподдержание пула тканевых стволовых клеток. Одно из назначений ниши в тканях взрослого организма заключается в ограничении пролиферации и установлении баланса между процессами пролиферации и апоптоза
стволовых клеток, что необходимо для поддержания тканевого гомеостаза.

Другое назначение ниши – создание условий для максимальной защищенности стволовых клеток от внешних воздействий. Патологические процессы, вызванные воздействием ВПЧ, начинаются в этой зоне и вызывают ее ремоделирование. Под процессом ремоделирования понимают изменение существующей структуры ткани, ее переустройство или дополнение чем-либо. Несмотря на высочайший интерес к проблеме предрака и РШМ, морфологические и молекулярные механизмы ремоделирования НСКЭ под воздействием ВПЧ остаются мало изученными.

Целью нашей работы было изучение ремоделирования НСКЭ при ВПЧ-ассоциированном предраке и микроинвазивном РШМ.

Материал и методы исследования

Проведено ретроспективное клинико-морфологическое и молекулярно-биологическое исследование на цитологическом, биопсийном и операционном материале от 251 больной различной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки: плоской кондиломой – 80 женщин, цервикальной
интраэпителиальной неоплазией(CIN) I – 47, CIN II–III – 110, микроинвазивной карциномой –
14 женщин. Средний возраст пациенток составил 42±10 лет. Всем пациенткам проведено цитологическое и гистологическое исследования. Для цитологического исследования цервикальные образцы этих женщин были собраны в среду для жидкостной цитологии и окрашены по Папаниколау в системе TriPath (B&D, USA). Результаты оценивали по классификации Вethesda. Для уточнения цитологического диагноза ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance), а также при L-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion) и H-SIL (high grade squamous intraepithelial lesion), проводили иммуноцитохимическое (ИЦХ) выявление онкомаркеров р16INK4a (клон Е6Н4), и Ki-67 (клон
274-11 АС3) с помощью набора CINtecPLUS (mtm laboratories, Германия) на дополнительно приготовленных стеклах из материала, полученного методом жидкостной цитологии. При выявлении
L-SIL и H-SIL поводили кольпоскопию с прицельной биопсией и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием данных маркеров в биоптатах.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Парафинированные серийные срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Для идентификации клеток с признаками стволовости в шейке матки проводили ИГХ исследования экспрессии следующих маркеров: СK17 (клон Е3, RTU, Dako, Denmark), Оct-4(клонMRQ-10,разведение1:100,СellMarque, USA), SMA (клон 1А4, разведение 1:100, Dako, Denmark), CD34 (class II, клон QBEnd, разведение 1:50, Dako, Denmark), MMP2 (поликлональные антитела, разведение 1:100, Epitomics, USA), Vimentin (клон V9, RTU, Dako, Denmark).
Докраска ядер проводилась гематоксилином по общепринятой методике. Для проведения ИГХ и ИЦХ ставили позитивные и негативные контрольные реакции. Результаты реакций оценивали полуколичественными методами в баллах и с расчетом процента позитивно экспрессирующих маркеров клеток. Провели исследование 79 женщинам по выявлению высоко онкогенных 14 типов ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени на приборе Сobas4800 (Roche, Switzerland). Cobas тест — полностью автоматизированная система, которая выявляет по трем отдельным каналам: индивидуально ДНК ВПЧ16, ДНК ВПЧ18 и общий пул ДНК других 12 ВПЧ генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68). Оценивали частоту выявления различных типов высоко онкогенных вирусов в целом в исследуемой группе, а также в зависимости от вида патологического процесса в шейке матки. Выявление вирусной ДНК 16 типа в биоптатах шейки матки проводили методом ПЦР in situ с использованием типоспецифических праймеров к области Е6/Е7 вирусного генома и биотин-меченных трифосфатов на приборе Hybaid OmniSlide (UK).

Результаты исследования

Исследование проводили в несколько этапов: изучали частоту разных типов ДНК ВПЧ в материале жидкостной цитологии, морфологические проявления ремоделирования НСКЭ, интеграцию генома ВПЧ с клетками хозяина и молекулярно-биологические перестройки в зоне НСКЭ.

На первом этапе изучена частота разных типов ДНК ВПЧ при предраке и микроинвазивном РШМ. Исследование проведено с использованием материала жидкостной цитологии от 79 женщин. При цитологическом исследовании определены следующие группы пациенток: NILM, в которую вошли 13 (5,2%) женщин с хроническим цервицитом . Группу женщин с диагнозом ASC-US составил 41 (16,3%) человек, L-SIL – 63 (25,1%) человека, H-SIL– 134 (53,4%) женщин. При выявлении ДНК ВПЧ высоко онкогенных типов в мазках шейки матки результаты получили в 78 (98,7%) из 79 образцов. В одном образце не прошло выделение ДНК из-за наличия сгустков клеток в пробе.

В 78 образцах выявили следующие типы вируса: ВПЧ 16 типа в 14 (37,9%) образцах, другие 12 высоко онкогенных типов ВПЧ – в 18 (48,6%) образцах, сочетание ВПЧ 16 типа с другими 12 высоко онкогенными типами ВПЧ в 5 (13,5%) образцах. ДНК ВПЧ 18 типа не была выявлена ни в одном случае. Изучена корреляция типа вируса с видом патологии шейки матки (рис. 1, см. на вклейке).

В результате проведенного исследования обнаружена ДНК ВПЧ онкогенных типов в 17 (89,5%)
случаяхиз19H-SIL.Чащедругихтиповвыявляли ВПЧ 16 типа – в 10 (58,8%) из 17 образцов. В образцах L-SIL ДНК найдена в 5 (83,3%) случаях из 6. Наиболее часто мы находили общий пул других 12 типов вирусной ДНК – в 4 (80%) из 5 случаев. В группе женщин с цитологическим диагнозом ASC-US основную долю составил отрицательный результат – в 33 (82,5%) из 40. Чаще выявляли общий пул других 12 типов вирусной ДНК – в 4 (66,7%) из 6. В группе женщин с NILM в 8 (61,5%) случаях из 13 выявили ДНК ВПЧ. Мониторинг этих пациенток требует особенно внимательного отношения. ВПЧ 16 типа чаще выявляли в H-SIL – в 10 (71,4%) случаях из 14. ДНК ВПЧ 18 типа не была обнаружена в исследуемых образцах. Большую группу с невыявленной вирусной ДНК составили женщины с ASC-US – 33 (80,5%) случая из 41. Два случая H-SIL и один случай L-SIL с отрицательными результатами cobas теста были перепроверены в другой лаборатории, где методом ПЦР в режиме реального времени на 21 тип ВПЧ подтвердили наши результаты.

Дополнение цитологического исследования ВПЧ тестированием повысило чувствительность диагностики с 83,3 до 93,6%. Полученные нами данные согласуются с результатами американских коллег на большой выборке женщин (47 208 человек) показавших, что жидкостная цитология выявляет патологические процессы в шейке матки в 53,3%, в то время как при комбинированном методе чувствительность возрастает до 96,7% [5].

На втором этапе проведена морфологическая верификация изменений НСКЭ. При морфологическом исследовании обнаружены признаки ремоделирования НСКЭ, складывающиеся из стадийно развивающихся и взаимосвязанных патологических процессов. Первые признаки ремоделирования можно обнаружить при хроническом цервиците и плоской кондиломе. Они включают в себя набухание и отек базальной мембраны под влиянием воспалительного инфильтрата, явления акантоза, неоангиогенез и склероз прилежащей соединительной ткани. Уже на этой стадии появляются черты патологической репарации с нарушением дифференцировки эпителиальных клеток и развитием дис-,
пара- и гиперкератоза, возникновением очагов зрелой и незрелой плоскоклеточной метаплазии,
а также появлением апоптозных телец, включая койлоциты.

Прогрессирование описанных изменений НСКЭ происходит при CIN I–III (рис. 2а, см. на вклейке), когда усугубляются склеротические изменения, усиливается апоптоз эпителия, воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация, неоангиогенез, а также явления патологической репарации, проявляющиеся в нарастании атипизма клеток плоского эпителия, а также появлении очагов плоскоклеточной метаплазии, что детально описано в литературе [10]. Безусловно, интересным является состояние базальной мембраны НСКЭ, которая в отдельных участках может частично повреждаться воспалительным инфильтратом. Однако очаги повреждения базальной мембраны остаются репарированными за счет стромальных клеток, имеющих морфологический фенотип миофибробластов.

При микроинвазивной карциноме репарация базальной мембраны нарушается и в участки ее разрыва вторгаются с одной стороны, трансформированные эпителиальные клетки, а с другой – воспалительный инфильтрат, которые усугубляют ее деградацию (рис. 2б, см. на вклейке). На третьем этапе нами изучена интеграция генома ВПЧ с клетками хозяина и молекулярно-биологические перестройки в зоне НСКЭ. Было установлено, что при плоской кондиломе ДНК ВПЧ 16 типа обнаруживается в клетках парабазального и отдельных клетках базального слоев, а также в апоптозных тельцах, перемещающихся к поверхности плоского эпителия. При CIN I–III ДНК ВПЧ 16 также выявляется в основном в парабазальных клетках (рис. 2в, см. на вклейке), однако в атипичных клетках, экспрессирующих р16 и Ki67, она отсутствует.

Молекулярно-биологические особенности клеток в НСКЭ при патологии шейки матки, вызванной ВПЧ, проявляются в появлении признаков стволовости как в клетках мезенхимальной природы, так и в эпителии. Так, при плоской кондиломе и CIN I в воспалительном инфильтрате стромы обнаруживались разрозненно лежащие стромальные, а также в виде периваскулярных скоплений клетки с признаками стволовости, одновременно экспрессирующие Ki-67, Oct-4, CD34, SMA, Vimentin и ММP2. Кроме того, выявлялись аналогичные очаговые скопления базальных эпителиальных клеток, которые также одновременно экспрессировали СК17, Ki-67, Oct-4, CD34, SMA, Vimentin .

CIN III и микроинвазивная карцинома отличались от всех предыдущих патологических процессов появлением в НСКЭ среди пластов р16 и Ki-67 положительных атипичных клеток, клеток с признаками стволовости в виде колоний, экспрессирующих Oct-4, CD34, SMA, Vimentin и ММP2. Описанные колонии клеток имели округлую форму, состояли из 10–45 клеток, располагались как на уровне базальной мембраны (рис. 2д, см. на вклейке), так и в толще эпителиального пласта (рис. 2г,д,е, см. на вклейке ). В тех случаях, когда описанные колонии клеток обнаруживались в базальных отделах, они плавно переходили на строму и приобретали фенотип мезенхимальной клетки, что может быть проявлением феномена эпителиально-мезенхимального перехода, описанного в литературе [12]. В ткани CIN III и
в воспалительном инфильтрате стромы обнаруживались разрозненно лежащие стромальные, а также в виде периваскулярных скоплений клетки, одновременно экспрессирующие Ki-67, Oct-4, CD34, SMA, Vimentin и ММP2.

Обсуждение

Ремоделирование НСКЭ при ВПЧ инфекции – длительный и многостадийный процесс, занимающий, по данным литературы, не менее 10–15 лет. Следует отметить, что даже для осуществления внедрения вируса в ткани хозяина состояние НСКЭ имеет решающее значение. Известно, что с помощью белков L1 и L2 вирус прикрепляется к гепаран-сульфатным рецепторам, расположенным на базальной
мембране и базальных эпителиальных клетках [8]. Последнее становится возможным только в
условиях повреждения эпителиального пласта и наличия незрелой плоскоклеточной метаплазии. Интеграция генома вируса и генома базальных эпителиальных клеток хозяина является одним из ключевых событий, что манифестируется экспрессией белков вируса Е6 и Е7. Наше исследование показало, что при этом возможно вовлечение тканевых стволовых клеток.

Персистирующая вирусная инфекция поддерживает в зоне трансформации шейки матки хроническое воспаление, склеротические изменения с усилением апоптоза и пролиферации эпителия, неоангиогенеза, что, в конце концов, приводит к ремоделированию НСКЭ, а затем к патологической репарации, развитию предрака и РШМ. Следует отметить, что пролиферация клеток является необходимым условием накопления мутаций, приводящих к злокачественной трансформации клеток. Поэтому роль ВПЧ инфекции заключается не только в блокаде генов супрессоров рака р53 и Rb, но и в индукции пролиферации клеток, способствующей накоплению в них мутаций.

Ремоделирование НСКЭ сопровождается повреждением базальной мембраны, что, по всей видимости, является важнейшим стимулом для активации пролиферации мезенхимальных клеток типа миофибробластов, обладающих признаками стволовости и осуществляющих «латание дыр». Подтверждением того, что эти клетки обладают признаками стволовости, является экспрессия ими Oct-4, CD34, SMA, Vimentin и ММP2. Кроме того, отдельные СК17 позитивные базальные эпителиальные клетки также экспрессируют те же маркеры. Местами клетки с признаками стволовости распространяются по обе стороны базальной мембраны, что следует рассматривать проявлением феномена эпителиально-мезенхимального перехода. Последний наиболее четко прослеживается при CIN III и микроинвазивной карциноме. Наше исследование расширило данные литературы о специфических маркерах стволовости цервикальных клеток. Так, к таким маркерам стволовости, как p63 и цитокератин 17 [9], а также СК17, CD49 и CD71 [4] следует добавить и Oct-4, CD34, SMA, Vimentin. Экспансия опухолевых клеток с признаками стволовости носит клональный характер. По всей видимости, именно эти клетки и могут являться «раковыми стволовыми клетками».

Заключение

ВПЧ инфекция вызывает ремоделирование НСКЭ, что приводит к патологической репарации эпителия, развитию предрака и РШМ. Ключевую роль в этих процессах играет интеграция вируса с тканевыми стволовыми клетками эпителия, а также декомпенсация работы прогениторной мезенхимальной клетки. Развитие плоскоклеточного РШМ сопровождается возникновением клонов опухолевых клеток с признаками стволовости. Для улучшения ранней диагностики и профилактики РШМ следует рекомендовать комплексное обследование женщин, включающее в себя цитологический анализ с ВПЧ тестированием с оценкой состояния НСКЭ.

Список литературы

1. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010; 11(2): 66–73.
2. Polak J., ed. Cell therapy for lung disease. Imperial College London, UK; 2010. 504 p.
3. Anttila A., Kotaniemi-Talonen L., Leinonen M., Hakama M., Laurila P., Tarkkanen J. et al. Rate of cervical cancer, severe intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage:randomised study within organised screening programme. Br. Med. J. 2010; 340: 1804.
4.Baege A., Schlegel R., Baker C. Identification and isolation of putative cervical stem cells based on cell surface phenotype. In: 8th International conference on malignancies in AIDS and other immunodeficiencies. April 29-30, 2004. Bethesda, Maryland: Natcher Conference Center; 2004: 36.
5.Castle P.E., Stoler M.H., Wright T.C. Jr., Sharma A., Wright T.L., Behrens C.M. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol. 2011; 12 (9): 880–90.
4. 6. Dean M. Cancer stem cells: redefining the paradigm of cancer treatment strategies. Mol. Interv. 2006; 6 (3): 140 Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010; 11(2): 66–73.
5. Polak J., ed. Cell therapy for lung disease. Imperial College London, UK; 2010. 504 p.
6. Anttila A., Kotaniemi-Talonen L., Leinonen M., Hakama M., Laurila P., Tarkkanen J. et al. Rate of cervical cancer, severe intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage:randomised study within organised screening programme. Br. Med. J. 2010; 340: 1804.
4.Baege A., Schlegel R., Baker C. Identification and isolation of putative cervical stem cells based on cell surface phenotype. In: 8th International conference on malignancies in AIDS and other immunodeficiencies. April 29-30, 2004. Bethesda, Maryland: Natcher Conference Center; 2004: 36.
5.Castle P.E., Stoler M.H., Wright T.C. Jr., Sharma A., Wright T.L., Behrens C.M. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol. 2011; 12 (9): 880–90.
6. Dean M. Cancer stem cells: redefining the paradigm of cancer treatment strategies. Mol. Interv. 2006; 6 (3): 140–8.
7. Dillner J., Rebolj M., Birembaut Ph., Petry K.U., Szarewski A., Munk C. et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. Br. Med. J. 2008; 337: a1754.
8.Kines R.C., Thompson C.D., Lowy D.R., Schiller J.T., Day P.M. The initial steps leading to papillomavirus infection occur on the basement membrane prior to cell surface binding. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009; 106(48): 20458–63.
9.Martens J.E., Arends J., Van der Linden P.J., De Boer B.A., Helmerhorst T.J. Cytokeratin 17 and p63 are markers of the HPV target cell, the cervical stem cell. Anticancer Res. 2004; 24(2B): 771–5.
10. Mutter G.L., Prat J., eds. Robboy's pathology of the female reproductive tract. 2nd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier; 2009: 173–296.
11.Wright T.C Jr., Massad S. L., Dunton C.J., Spitzer M., Wilkinson E.J., Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of woman with abnormal cervical screening tests. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197 (4): 346–55.
12. Zvaifler N.J. Relevance of the stroma and epithelial-mesenchymal transition (EMT) for the rheumatic diseases. Arthr. Res. Ther. 2006; 8 (3): 210.

Об авторах / Для корреспонденции

Коган Евгения Алтаровна, доктор медицинских наук., профессор, руководитель первого патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина дом 4 .Телефон: 8-926-533-12-71.
E-mail: koganevg@gmail.com

Файзуллина Нафиса Мунаваровна, кандидат химических наук., старший научный сотрудник первого патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина дом 4. Телефон: 8-916-453-40-87.
E-mail:nafisa05@inbox.ru

Исраилова Айшат Хасмагомедовна, аспирант третьего года обучения ФГБУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России. Адрес:117997, .Россия, Москва, ул. Академика Опарина дом 4. E-mail: angel_55@list.ru

Козаченко Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России.
Адрес:117997,Россия, Москва, ул.Академика Опарина, дом 4. Телефон: 8 (495) 438-77-83. E-mail: a_kozachenko@oparina4.ru

Демура Софья Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры патанатомии ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского университета им. И.М.Сеченова
Телефон:8-926-217-06-34 . E-mail: sophja_demoura@ mail.ru

Демура Татьяна Александровна, кандидат .медицинских наук, старший научный сотрудник. первого патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина дом 4. Телефон: 8-926- 342- 91- 97. E-mail: demura-t@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.