Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) относятся к одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний (МКБ N84, МКБ N85), встречающихся с частотой от 15 до 40% [1]. За последние 10 лет наблюдается увеличение числа женщин репродуктивного возраста с ГПЭ, их число составляет 37,9% в данной популяции [2]. При описании этиологических факторов развития ГПЭ все чаще авторы подчеркивают значение различной вирусной инфекции [2, 3]. В этой связи вызывает безусловный интерес данные о ГПЭ у пациенток с хроническим гепатитом С (ХГС) [4], которые вносят определенный вклад в развитие бесплодия [5].
В то же время следует отметить, что ХГС, как медико-социальная проблема, за последние годы не стала менее актуальной: с каждым годом регистрируется все большее количество пациентов с ХГС, и на сегодняшний день их число достигает не менее 170 млн человек, что составляет примерно 2–3% общемировой популяции [6, 7]. В Российской Федерации в последние пять лет ежегодный прирост заболеваемости ХГС в среднем составлял 0,08%. При этом отмечается увеличение числа женщин репродуктивного возраста, инфицированных ХГС [8].
Следует отметить меньшую эффективность циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин репродуктивного возраста с ХГС [9] при отсутствии описания каких-либо морфологических изменений эмбрионов [10]. Среди причин неудачных переносов эмбрионов в полость матки в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) называют выраженные локальные гемодинамические нарушения и гиперплазию эндометрия у пациенток [11]. В связи с меньшей эффективностью программ ВРТ и увеличением числа бесплодных пар с гемоконтактными инфекциями, в том числе ХГС, интересны утверждения авторов о необходимости проведения противовирусной терапии (ПВТ) ХГС, как одного из этапов лечения бесплодия и снижения риска заражения эмбриона, новорожденного и партнера [12].
Вышеизложенные данные определяют актуальность представленного клинического наблюдения.
Описание клинического наблюдения
Пациентка Х., 35 лет, менеджер, состоящая в зарегистрированном браке, поступила в плановом порядке для проведения диагностической гистероскопии в гинекологическое отделение ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, г. Екатеринбург, история болезни № 7151 06.02.15 – 10.02.15 г. Диагноз при поступлении: «Первичное бесплодие (N97.9; N97.2). ЭКО в 2012 г. Дисменорея. Гиперплазия эндометрия: полипэктомия (в 2008 г.)».
При поступлении предъявляла жалобы на болезненные, обильные менструации до 10–12 дней и отсутствие беременности в течение 6 последних лет брака без предохранения. При дополнительном расспросе выявлены жалобы на тошноту, вздутие живота, боль тянущего характера в правом подреберье после употребления алкоголя, жирной и жареной пищи.
Анамнез заболевания
В 2005 г. в возрасте 25 лет появились мажущие выделения в межменструальном периоде. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены признаки гиперплазии эндометрия, по поводу чего получала консервативное лечение комбинированными оральными контрацептивами (регулон) в течение шести месяцев по контрацептивной схеме. На фоне лечения мажущие выделения в межменструальном периоде прекратились.
В 2008 г. появилась тянущая боль внизу живота, удлинение менструальных выделений на 1–2 дня. В последующем менструации стали обильными до 10–12 дней. При проведении УЗИ выявлен полип эндометрия, рекомендовано проведение оперативного лечения. Произведена гистероскопия, полипэктомия с последующим гистологическим исследованием. При морфологическом исследовании уточнен диагноз: «фиброзно-железистый полип эндометрия». При обследовании перед оперативным вмешательством были впервые выявлены антитела к вирусу гепатита С. Назначена гормональная терапия гестагенами (дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день) с 14-го по 25-й день менструального цикла на 3 месяца, так как пациентка планировала беременность. Дообследование и противовирусное лечение по поводу гепатита С не проводилось.
После прекращения приема гестагенов беременность не наступала, и через год, в 2009 г., пациентка с данной проблемой обратилась к гинекологу. Проведено обследование: определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1, 2; к антигену вирусного гепатита B и C; исследование антигенов вируса простого герпеса в крови; уровня пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тестостерона, прогестерона в крови; УЗИ органов малого таза; микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад; микробиологическое исследование на урогенитальные микоплазмы; молекулярно-биологическое исследование на хламидии, вирус простого герпеса 1, 2; цитомегаловирус; бактериологическое исследование микробиоценоза влагалища; цитологическое исследование шейки матки. Патологии выявлено не было. При диагностической лапароскопии - маточные трубы проходимы. При обследовании мужа патологии спермограммы не выявлено.
В связи с повторным выявлением антител к вирусу гепатита С и сохранением жалоб на тошноту, вздутие живота, боль тянущего характера в правом подреберье после употребления алкоголя, жирной и жареной пищи пациентка обратилась к инфекционисту. При дообследовании было выявлено повышение в 1,5 раза аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ); при вирусологическом исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) установлены генотип 3а и минимальная активность гепатита (2,2×102 коп/мл). При УЗИ органов брюшной полости патологии выявлено не было, размеры печени и селезенки соответствовали норме. Обследование по поводу внепеченочных проявлений гепатита (тиреотропного гормона и УЗИ щитовидной железы, уровень криоглобулинемии, гемостазиограмма, иммунограмма) не проводилось.
Установлен диагноз «Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а, минимальной активности». Проводилось симптоматическое лечение гепатопротекторами, спазмолитиками, ферментами (урсосан в дозе 250 мг 2 раза в день, но-шпа 40 мг 2 раза в день, креон 25 млн МЕ 3 раза в день во время еды).
В 2012 г. пациентка вновь обратилась к гинекологу по поводу отсутствия наступления беременности. Проведено лечение бесплодия методом ЭКО со стимуляцией овуляции по длинному протоколу. Беременность не наступила. Рекомендована диагностическая гистероскопия перед повторной программой ЭКО.
Анамнез жизни
Наследственность соматической патологией не отягощена.
Аллергические реакции отрицает.
Употребление внутривенных наркотиков и злоупотребление алкоголем отрицает.
Инвазивные вмешательства: 1992 г. – аппендэктомия; 2008 г. – гистероскопия: полипэктомия; 2009 г. – диагностическая лапароскопия. Гемотрансфузии не проводились.
Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, установились сразу, по 4–5 дней через 28 дней. На данный момент продолжительность месячных 10–12 дней через 28–30 дней, болезненные, обильные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было, неудачная попытка ЭКО в 2012 г.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 77 см, Индекс массы тела 29,71 кг/м2, объем талии 89 см. Кожный покров физиологической окраски, высыпаний нет, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Щитовидная железа 1-й степени увеличения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, размеры печени по Курлову 10(1,5)×9×8 см. Размеры селезенки 6×8 см. Стул, диурез в норме.
Гинекологическое обследование
Наружные половые органы развиты по женскому типу. Р.S. слизистые влагалища чистые, розовые. Шейка матки чистая. Наружный зев овальный. Выделения слизистые. Р.V. Влагалище узкое. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, 2,5 см, наружный зев сомкнут. Тело матки в anteflexio-versio, не увеличено, подвижное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободны.
УЗИ органов малого таза (9-й день цикла): матка отклонена кпереди. Контуры – четкие, ровные. Размеры матки: длина – 40 мм, передне-задний – 31 мм, ширина – 36 мм. Структура эндометрия однородная. Полость не деформирована. М-эхо – 11 мм. Размеры шейки матки (длина) – 30 мм. Структура без особенностей. Правый яичник: размеры – 40×31×31 мм. Левый яичник: размеры 32×21×18 мм, фолликулы 4, 7, 8, 14 мм. Заключение: патологии не выявлено.
Гистероскопия на 17-й день менструального цикла. Цервикальный канал расширен до № 8 расширителем Гегара без затруднений. Полость матки без видимой деформации. Эндометрий бледно-розовый, неравномерно окрашен. Полип 0,5×0,5 мм по правой боковой стенке полости матки. Сосудистый рисунок выражен. Произведено: полипэктомия, раздельное выскабливание. Заключение: Полип полости матки.
Гистологическое исследование № 132/15. Макроскопическая картина: материал из мелкого коричневого фрагмента. Микроскопическая картина: в материале эндометрий в среднюю стадию фазы секреции, очаги железистой гиперплазии, фрагмент фиброзно-железистого полипа.
Лабораторное обследование
Клинический анализ крови: лейкоциты 2,7×109/л, эритроциты 4,26×1012/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 171×109/л, СОЭ 8 мм/ч
Биохимический анализ крови: общий билирубин 11,5 мкмоль/л, АСТ 40 Е/л (норма до 38 Е/л), АЛТ 42 Е/л (норма до 38 Е/л), щелочная фосфатаза 250 Е/л (норма до 240 Е.л), γГТП 42 Е/л (норма 32 Е/л), общий белок 80,1 г/л, мочевина 4,4 ммоль/л, сахар 5,17 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес 1030, рН 6,0, лейкоциты, эритроциты, белок, сахар, бактерии не обнаружены.
Коагулограмма: фибриноген 2,46 г/л, протромбин по Квику 96,7 сек, МНО 0,95 у.е.
Дополнительно методом ПЦР с использованием отечественных наборов реагентов «АмплиСенс HCV/HBV/HIV-FL», «АмплиСенс HCV-монитор-FL», «АмплиСенс ВИЧ-монитор-FRT» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, проведен анализ уровня виремии вирусов гепатита С, В, ВИЧ, а также исследование вирусной нагрузки в ткани эндометрия (таблица).
Перед повторной программой ЭКО проведен курс ПВТ препаратами пегелированного интерферона и рибавирина: пегасисом и рибавирином в дозах 0,00018 г и 1,2 г соответственно в течение 24 недель.
Через 6 месяцев после окончания ПВТ пациентке проведен анализ виремии на наличие устойчивого вирусологического ответа. Методом ПЦР виремия не определена. При диагностической гистероскопии данных за рецидив полипа эндометрия не обнаружено. Больная направлена на повторную попытку ЭКО. Проведено ЭКО со стимуляцией овуляции по короткому протоколу. В настоящее время пациентка наблюдается в поликлинике ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества», Минздрава России, г. Екатеринбург, по поводу 8 недель беременности.
Обсуждение
Особенностью клинического случая является длительное рецидивирующее течение ГПЭ у женщины репродуктивного возраста, страдающей первичным бесплодием, на фоне хронической гемоконтактной инфекции – вирусного гепатита С.
Обнаружение вируса гепатита С в эндометрии у пациентки с рецидивирующим течением гиперпластического процесса подтверждает возможность его внепеченочной репликации в ткани эндометрия. В то же время неэффективность терапии и рецидивирующее течение ГПЭ у женщины может быть обусловлено и гормональным дисбалансом на фоне хронической печеночной недостаточности при ХГС [4].
Неудачная попытка ЭКО у пациентки в анамнезе, возможно, была связана с неэффективной имплантацией эмбриона на фоне специфической вирусной патологии эндометрия; косвенным подтверждением данной гипотезы является факт наступления беременности при повторном проведении программы ЭКО после ПВТ.
Выводы
- Пациентки с рецидивирующими ГПЭ на фоне ХГС требуют дополнительного вирусологического обследования эндометрия на наличие в нем вирусов.
- Репликация вируса в эндометрии у пациенток с ХГС поддерживает специфические воспалительно-пролиферативные процессы в нем и, возможно, является одной из причин бесплодия и неэффективности программ ЭКО.
- В комплексное лечение пациенток с гепатитом С репродуктивного возраста, страдающих патологией эндометрия, необходимо включать ПВТ. Прегравидарная подготовка данной категории пациенток, включающая ПВТ, способствует улучшению качества эндометрия и тем самым повышает эффективность программ ВРТ.
