Рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии у пациентки с хроническим гепатитом С

Лисовская Т.В., Мальгина Г.Б., Переплетина Т.А., Данькова И.В., Киреев Д.Е.

ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Минздрава России, Екатеринбург; ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия
Актуальность. При описании этиологических факторов развития гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) авторы подчеркивают значение различной вирусной инфекции. В этой связи интересны данные о ГПЭ у пациенток с хроническим гепатитом С (ХГС).
Описание. Приведено клиническое наблюдение рецидивирующего ГПЭ у пациентки репродуктивного возраста с ХГС. Особенностью наблюдения является обнаружение генома вируса гепатита С в ткани эндометрия при умеренной виремии. Вирусологическое исследование ткани эндометрия проведено методом ПЦР с использованием отечественных наборов реагентов: «АмплиСенс HCV/HBV/HIV-FL», «АмплиСенс HCV-монитор-FL», «АмплиСенс ВИЧ-монитор-FRT». Проведение противовирусной терапии (ПВТ) привело к нормализации структуры эндометрия.
Заключение. Необходимо проводить вирусологическое обследование эндометрия и ПВТ у пациенток репродуктивного возраста с рецидивирующим течением ГПЭ на фоне ХГС.

Ключевые слова

хронический гепатит С
гиперпластические процессы в эндометрии
экстракорпоральное оплодотворение

Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) относятся к одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний (МКБ N84, МКБ N85), встречающихся с частотой от 15 до 40% [1]. За последние 10 лет наблюдается увеличение числа женщин репродуктивного возраста с ГПЭ, их число составляет 37,9% в данной популяции [2]. При описании этиологических факторов развития ГПЭ все чаще авторы подчеркивают значение различной вирусной инфекции [2, 3]. В этой связи вызывает безусловный интерес данные о ГПЭ у пациенток с хроническим гепатитом С (ХГС) [4], которые вносят определенный вклад в развитие бесплодия [5].

В то же время следует отметить, что ХГС, как медико-социальная проблема, за последние годы не стала менее актуальной: с каждым годом регистрируется все большее количество пациентов с ХГС, и на сегодняшний день их число достигает не менее 170 млн человек, что составляет примерно 2–3% общемировой популяции [6, 7]. В Российской Федерации в последние пять лет ежегодный прирост заболеваемости ХГС в среднем составлял 0,08%. При этом отмечается увеличение числа женщин репродуктивного возраста, инфицированных ХГС [8].

Следует отметить меньшую эффективность цик­лов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин репродуктивного возраста с ХГС [9] при отсутствии описания каких-либо морфологических изменений эмбрионов [10]. Среди причин неудачных переносов эмбрионов в полость матки в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) называют выраженные локальные гемодинамические нарушения и гиперплазию эндометрия у пациенток [11]. В связи с меньшей эффективностью программ ВРТ и увеличением числа бесплодных пар с гемоконтактными инфекциями, в том числе ХГС, интересны утверждения авторов о необходимости проведения противовирусной терапии (ПВТ) ХГС, как одного из этапов лечения бесплодия и снижения риска заражения эмбриона, новорожденного и партнера [12].

Вышеизложенные данные определяют актуальность представленного клинического наблюдения.

Описание клинического наблюдения

Пациентка Х., 35 лет, менеджер, состоящая в зарегистрированном браке, поступила в плановом порядке для проведения диагностической гистероскопии в гинекологическое отделение ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, г. Екатеринбург, история болезни № 7151 06.02.15 – 10.02.15 г. Диагноз при поступлении: «Первичное бесплодие (N97.9; N97.2). ЭКО в 2012 г. Дисменорея. Гиперплазия эндометрия: полипэктомия (в 2008 г.)».

При поступлении предъявляла жалобы на болезненные, обильные менструации до 10–12 дней и отсутствие беременности в течение 6 последних лет брака без предохранения. При дополнительном расспросе выявлены жалобы на тошноту, вздутие живота, боль тянущего характера в правом подреберье после употребления алкоголя, жирной и жареной пищи.

Анамнез заболевания

В 2005 г. в возрасте 25 лет появились мажущие выделения в межменструальном периоде. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены признаки гиперплазии эндометрия, по поводу чего получала консервативное лечение комбинированными оральными контрацептивами (регулон) в течение шести месяцев по контрацептивной схеме. На фоне лечения мажущие выделения в межменструальном периоде прекратились.

В 2008 г. появилась тянущая боль внизу живота, удлинение менструальных выделений на 1–2 дня. В последующем менструации стали обильными до 10–12 дней. При проведении УЗИ выявлен полип эндометрия, рекомендовано проведение оперативного лечения. Произведена гистероскопия, полипэктомия с последующим гистологическим исследованием. При морфологическом исследовании уточнен диагноз: «фиброзно-железистый полип эндометрия». При обследовании перед оперативным вмешательством были впервые выявлены антитела к вирусу гепатита С. Назначена гормональная терапия гестагенами (дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день) с 14-го по 25-й день менструального цикла на 3 месяца, так как пациентка планировала беременность. Дообследование и противовирусное лечение по поводу гепатита С не проводилось.

После прекращения приема гестагенов беременность не наступала, и через год, в 2009 г., пациентка с данной проблемой обратилась к гинекологу. Проведено обследование: определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1, 2; к антигену вирусного гепатита B и C; исследование антигенов вируса простого герпеса в крови; уровня пролактина, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тестостерона, прогестерона в крови; УЗИ органов малого таза; микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад; микробиологическое исследование на урогенитальные микоплазмы; молекулярно-биологическое исследование на хламидии, вирус простого герпеса 1, 2; цитомегаловирус; бактериологическое исследование микробиоценоза влагалища; цитологическое исследование шейки матки. Патологии выявлено не было. При диагностической лапароскопии - маточные трубы проходимы. При обследовании мужа патологии спермограммы не выявлено.

В связи с повторным выявлением антител к вирусу гепатита С и сохранением жалоб на тошноту, вздутие живота, боль тянущего характера в правом подреберье после употребления алкоголя, жирной и жареной пищи пациентка обратилась к инфекционисту. При дообследовании было выявлено повышение в 1,5 раза аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ); при вирусологическом исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) установлены генотип 3а и минимальная активность гепатита (2,2×102 коп/мл). При УЗИ органов брюшной полости патологии выявлено не было, размеры печени и селезенки соответствовали норме. Обследование по поводу внепеченочных проявлений гепатита (тиреотропного гормона и УЗИ щитовидной железы, уровень криоглобулинемии, гемостазиограмма, иммунограмма) не проводилось.

Установлен диагноз «Хронический вирусный гепатит С, генотип 3а, минимальной активности». Проводилось симптоматическое лечение гепатопротекторами, спазмолитиками, ферментами (урсосан в дозе 250 мг 2 раза в день, но-шпа 40 мг 2 раза в день, креон 25 млн МЕ 3 раза в день во время еды).

В 2012 г. пациентка вновь обратилась к гинекологу по поводу отсутствия наступления беременности. Проведено лечение бесплодия методом ЭКО со стимуляцией овуляции по длинному протоколу. Беременность не наступила. Рекомендована диагностическая гистероскопия перед повторной программой ЭКО.

Анамнез жизни

Наследственность соматической патологией не отягощена.

Аллергические реакции отрицает.

Употребление внутривенных наркотиков и злоупотребление алкоголем отрицает.

Инвазивные вмешательства: 1992 г. – аппендэктомия; 2008 г. – гистероскопия: полипэктомия; 2009 г. – диагностическая лапароскопия. Гемотрансфузии не проводились.

Гинекологический анамнез: менархе с 15 лет, установились сразу, по 4–5 дней через 28 дней. На данный момент продолжительность месячных 10–12 дней через 28–30 дней, болезненные, обильные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было, неудачная попытка ЭКО в 2012 г.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 77 см, Индекс массы тела 29,71 кг/м2, объем талии 89 см. Кожный покров физиологической окраски, высыпаний нет, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Щитовидная железа 1-й степени увеличения. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, размеры печени по Курлову 10(1,5)×9×8 см. Размеры селезенки 6×8 см. Стул, диурез в норме.

Гинекологическое обследование

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Р.S. слизистые влагалища чистые, розовые. Шейка матки чистая. Наружный зев овальный. Выделения слизистые. Р.V. Влагалище узкое. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, 2,5 см, наружный зев сомкнут. Тело матки в anteflexio-versio, не увеличено, подвижное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободны.

УЗИ органов малого таза (9-й день цикла): матка отклонена кпереди. Контуры – четкие, ровные. Размеры матки: длина – 40 мм, передне-задний – 31 мм, ширина – 36 мм. Структура эндометрия однородная. Полость не деформирована. М-эхо – 11 мм. Размеры шейки матки (длина) – 30 мм. Структура без особенностей. Правый яичник: размеры – 40×31×31 мм. Левый яичник: размеры 32×21×18 мм, фолликулы 4, 7, 8, 14 мм. Заключение: патологии не выявлено.

Гистероскопия на 17-й день менструального цикла. Цервикальный канал расширен до № 8 расширителем Гегара без затруднений. Полость матки без видимой деформации. Эндометрий бледно-розовый, неравномерно окрашен. Полип 0,5×0,5 мм по правой боковой стенке полости матки. Сосудистый рисунок выражен. Произведено: полипэктомия, раздельное выскабливание. Заключение: Полип полости матки.

Гистологическое исследование № 132/15. Макро­скопическая картина: материал из мелкого коричневого фрагмента. Микроскопическая картина: в материале эндометрий в среднюю стадию фазы секреции, очаги железистой гиперплазии, фрагмент фиброзно-железистого полипа.

Лабораторное обследование

Клинический анализ крови: лейкоциты 2,7×109/л, эритроциты 4,26×1012/л, гемоглобин 138 г/л, тромбоциты 171×109/л, СОЭ 8 мм/ч

Биохимический анализ крови: общий билирубин 11,5 мкмоль/л, АСТ 40 Е/л (норма до 38 Е/л), АЛТ 42 Е/л (норма до 38 Е/л), щелочная фосфатаза 250 Е/л (норма до 240 Е.л), γГТП 42 Е/л (норма 32 Е/л), общий белок 80,1 г/л, мочевина 4,4 ммоль/л, сахар 5,17 ммоль/л, холестерин 5,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес 1030, рН 6,0, лейкоциты, эритроциты, белок, сахар, бактерии не обнаружены.

Коагулограмма: фибриноген 2,46 г/л, протромбин по Квику 96,7 сек, МНО 0,95 у.е.

Дополнительно методом ПЦР с использованием отечественных наборов реагентов «АмплиСенс HCV/HBV/HIV-FL», «АмплиСенс HCV-монитор-FL», «АмплиСенс ВИЧ-монитор-FRT» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, проведен анализ уровня виремии вирусов гепатита С, В, ВИЧ, а также исследование вирусной нагрузки в ткани эндометрия (таблица).

Перед повторной программой ЭКО проведен курс ПВТ препаратами пегелированного интерферона и рибавирина: пегасисом и рибавирином в дозах 0,00018 г и 1,2 г соответственно в течение 24 недель.

Через 6 месяцев после окончания ПВТ пациент­ке проведен анализ виремии на наличие устойчивого вирусологического ответа. Методом ПЦР виремия не определена. При диагностической гистероскопии данных за рецидив полипа эндометрия не обнаружено. Больная направлена на повторную попытку ЭКО. Проведено ЭКО со стимуляцией овуляции по короткому протоколу. В настоящее время пациентка наблюдается в поликлинике ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества», Минздрава России, г. Екатеринбург, по поводу 8 недель беременности.

Обсуждение

Особенностью клинического случая является длительное рецидивирующее течение ГПЭ у женщины репродуктивного возраста, страдающей первичным бесплодием, на фоне хронической гемоконтактной инфекции – вирусного гепатита С.

Обнаружение вируса гепатита С в эндометрии у пациентки с рецидивирующим течением гиперпластического процесса подтверждает возможность его внепеченочной репликации в ткани эндометрия. В то же время неэффективность терапии и рецидивирующее течение ГПЭ у женщины может быть обусловлено и гормональным дисбалансом на фоне хронической печеночной недостаточности при ХГС [4].

Неудачная попытка ЭКО у пациентки в анамнезе, возможно, была связана с неэффективной имплантацией эмбриона на фоне специфической вирусной патологии эндометрия; косвенным подтверждением данной гипотезы является факт наступления беременности при повторном проведении программы ЭКО после ПВТ.

Выводы

  1. Пациентки с рецидивирующими ГПЭ на фоне ХГС требуют дополнительного вирусологического обследования эндометрия на наличие в нем вирусов.
  2. Репликация вируса в эндометрии у пациенток с ХГС поддерживает специфические воспалительно-пролиферативные процессы в нем и, возможно, является одной из причин бесплодия и неэффективности программ ЭКО.
  3. В комплексное лечение пациенток с гепатитом С репродуктивного возраста, страдающих патологией эндометрия, необходимо включать ПВТ. Прегравидарная подготовка данной категории пациенток, включающая ПВТ, способствует улучшению качества эндометрия и тем самым повышает эффективность программ ВРТ.

Список литературы

1. Клещев М.А., Смирнова М.Ю. Возрастные особенности гиперплазии эндометрия. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2010. 12

2. Fox H., Buckley C.H. The endometrial hyperplasia and their relationship to endometrial neoplasia. Histopathology. 1982; 6(5): 493-510.

3. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Овсянникова Т.В. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности пролиферативной активности при сочетании с хроническим эндометритом. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 5(3): 10-5.

4. Лисовская Т.В., Мальгина Г.Б., Переплетина Т.А., Мелкозерова О.А., Пацюк О.В. Гиперпластические заболевания эндометрия у женщин с хроническим гепатитом С: внепеченочные его проявления или результат гормональных нарушений на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности? Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015; 2: 36-41.

5. Inoue O., Hamatani T., Susumu N., Yamagami W., Ogawa S., Takemoto T. et al. Factors affecting pregnancy outcomes in young women treated with fertility-preserving therapy for well-differentiated endometrial cancer or atypical endometrial hyperplasia. Reprod. Biol. Endocrinol. 2016; 14(1): 2.

6. Denniston M.M., Jiles R.B., Drobeniuc J., Klevens R.M., Ward J.W., McQuillan G.M., Holmberg S.D. Chronic hepatitis C virus infection in the United States, National Health and Nutrition Examination Survey 2003 to 2010. Ann. Intern. Med. 2014; 160(5): 293-300.

7. Zuure F.R., Urbanus A.T., Langendam M.W., Helsper C.W., van den Berg C.H., Davidovich U., Prins M. Outcomes of hepatitis C screening programs targeted at risk groups hidden in the general population: a systematic review. BMC Public Health. 2014. 14: 66.

8. Иванова Т.В. Структура гинекологической заболеваемости у женщин позднего репродуктивного возраста. Бюллетень медицинских интернет- конференций. 2014; 4(4): 261.

9. Hanafi N.F., Abo Ali A.H., Abo el kheir H.F. ICSI outcome in women who have positive PCR result for hepatitis C virus. Hum. Reprod. 2011; 26(1): 143-7.

10. Englert Y., Moens E., Vannin A.S., Liesnard C., Emiliani S., Delbaere A., Devreker F. Impaired ovarian stimulation during in vitro fertilization in women who are seropositive for hepatitis C virus and seronegative for human immunodeficiency virus. Fertil. Steril. 2007; 88(3): 607-11.

11. Baum M., Yerushalmi G.M., Maman E., Kedem A., Machtinger R., Hourvitz A., Dor J. Does local injury to the endometrium before IVF cycle really affect treatment outcome? Results of a randomized placebo controlled trial. Gynecol. Endocrinol. 2012; 28(12): 933-6.

12. Kol S., Tannus S., Lightman A., Itskovitz J. Assisted reproductive technology in the presence of chronic viral disease. Harefuah. 2014; 153(3-4): 155-8.

Поступила 01.04.2016

Принята в печать 27.05.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Лисовская Татьяна Валентиновна, д.м.н., доцент, в.н.с. отдела сохранения репродуктивной функции ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России. Адрес: 620319, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: tv.lis@mail.ru
Мальгина Галина Борисовна, д.м.н., с.н.с., зам. директора по научно-исследовательской работе ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России. Адрес: 620319, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: galinamalgina@mail.ru
Переплетина Татьяна Андреевна, врач – терапевт, заочный аспирант ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России. Адрес: 620319, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. Телефон: 8 (902) 875-19-87. E-mail: perepletinata@yandex.ru
Данькова Ирина Владимировна, к.м.н., с.н.с. ФГБУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России. Адрес: 620319, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. E-mail: ivdankova@gmail.com
Киреев Дмитрий Евгеньевич, к.б.н., руководитель научной группы разработки новых методов диагностики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Адрес: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а. E-mail: dmitkireev@yandex.ru

Для цитирования: Лисовская Т.В., Мальгина Г.Б., Переплетина Т.А., Данькова И.В., Киреев Д.Е. Рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии у пациентки с хроническим гепатитом С. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 148-52.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.148-52

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.