Расширение межворсинчатых пространств плаценты как маркер осложнений беременности при тромбофилии

Чечнева М.А., Будыкина Т.С., Захаров С.М., Бирюкова Н.В, Куликова О.Н., Овчинникова В.В.

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия
Цель. Проследить течение и исходы беременности у пациенток с массивными структурными изменениями плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств (МВП) в зависимости от коррекции гиперкоагуляции.
Материалы и методы. В исследование включены 139 беременных с впервые выявленными при УЗИ структурными изменениями плаценты в виде массивного расширения МВП и подтвержденной тромбофилией. В течение беременности проведен анализ толщины и структуры плаценты и исходов беременности в зависимости от лечения. 1-я группа (n=64) не получала или нерегулярно применяла антикоагулянтную или антиагрегантную терапию. 2-я группа (n=75) в течение всей беременности получала лечение под контролем лабораторных данных.
Результаты. Проведен сравнительный анализ течения беременности у пациенток с тромбофилией и характерными структурными изменениями в плаценте. Показано, что у пациенток, получавших постоянную антикоагулянтную терапию под лабораторным контролем с достижением параметров нормокоагуляции, наступают уменьшение толщины и нормализация эхоструктуры плаценты. Улучшение перинатальных исходов выражается в снижении количества неразвивающихся беременностей в 4 раза, отслоек плаценты – в 3,5 раза, задержек внутриутробного роста плода – в 1,5 раза, увеличении срочных родов – в 4 раза.
Заключение. Эхоструктура плаценты может служить дополнительным диагностическим маркером тромбофилии и гиперкоагуляции, а также дополнительным критерием эффективности проводимого лечения.

Ключевые слова

ультразвуковая плацентометрия
тромбофилия
расширение межворсинчатых пространств

Определенную роль в формировании осложнений беременности, приводящих к увеличению количества преждевременных родов, перинатальных осложнений и перинатальных потерь, играют гиперкоагуляционные состояния, в том числе связанные с тромбофилией.

Наследственная тромбофилия – это нарушение свертывания крови, при котором доказано увеличение риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Наследственные тромбофилии связаны и с неблагоприятными исходами во время беременности. Тем не менее существует ограниченное количество данных, позволяющих проводить скрининг и лечение этих состояний во время беременности. Различные виды тромбофилий обусловливают неоднозначный риск тромбоза у матери и неблагоприятные исходы беременности, поэтому также неоднозначны показания к скринингу для выявления этих состояний [1, 2].

Неблагоприятные исходы при беременности включают как ранние (привычное невынашивание), так и поздние опосредованные сосудистые проблемы плаценты (антенатальная гибель плода, преэклампсия, отслойка плаценты и задержка внутриутробного роста). Simcox L.E. et al. говорят: «Существует мало убедительных доказательств связи неблагоприятных исходов беременности с тромбофилией во время беременности» [3].

В течение последних десятилетий многократно обсуждается вопрос, необходимо ли обследование беременных на наследственные тромбофилии в виде повсеместного скрининга, что привело бы к значительным материальным затратам, или тестирование отдельных групп населения с высоким предполагаемым риском осложнений беременности на основании анамнестических данных.

Тестирование на тромбофилию однозначно рекомендовано у пациенток с венозным тромбозом или эпизодами тромбоза у близких родственников в анамнезе [4]. По мнению Dłuski D. et al., тесты на тромбофилию следует проводить у женщин с неблагоприятными исходами беременности в анамнезе, которые планируют беременность, чтобы начать антикоагулянтную профилактику [5].

Однако необходимость применения антикоагулянтной терапии у беременных с тромбофилией с целью улучшения исходов и профилактики осложнений беременности также относится к вопросам неоднозначным и нерешенным [6].

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований от 2016 г., сравнивающих применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) у женщин с наследственной тромбофилией и предшествующим невынашиванием беременности, утверждает, что не было значительных различий в показателях числа живорождений в зависимости от наличия или отсутствия терапии НМГ (относительный риск (ОР) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,55–1,19; Р=0,28) [7].

В обзоре 2019 г. исследуются доказательства влияния наследственной тромбофилии на привычное невынашивание и другие осложнения беременности; обсуждается вопрос, может ли антитромботическое лечение изменить исход беременности. Основной вывод – обследование на наследственную тромбофилию не требуется при привычном невынашивании беременности или осложнениях на поздних сроках беременности [8].

Ранняя диагностика и своевременная коррекция гиперкоагуляционных изменений, вероятно, могли бы оказать определенное влияние на предупреждение развития грозных осложнений, в том числе приводящих к неблагоприятным перинатальным исходам. В настоящее время клинические рекомендации по тромбофилии предусматривают диагностические мероприятия в ряде конкретных ситуаций: пациентки с эпизодом ВТЭ в анамнезе, ассоциированной с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска, относятся к группе очень высокого риска последующих ВТЭ [9, 10].

В других клинических ситуациях обследование показателей свертывающей системы крови не предусмотрено. Для проведения дорогостоящих исследований нужны отдельные показания, которые могут не проявляться при даже тщательном клиническом наблюдении беременной в рамках существующего протокола. В ранее проведенном ретроспективном исследовании нами была показана корреляция структурных изменений плаценты с частотой выявления наследственной тромбофилии и гиперкоагуляции, а также с частотой неблагоприятных перинатальных исходов в анамнезе. Было предложено считать массивные структурные изменения плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств (МВП) маркером гиперкоагуляции при данной беременности [11]. Вторая часть исследования представляет собой проспективный анализ клинических наблюдений пациенток, у которых в течение настоящей беременности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлены массивные расширения МВП плаценты.

Цель исследования: проследить течение и исходы беременности у пациенток с массивными структурными изменениями плаценты в виде расширения МВП в зависимости от коррекции гиперкоагуляции.

Материалы и методы

В исследование включены 139 беременных с впервые выявленными структурными изменениями плаценты во время первого посещения, ранее не обследованных на полиморфизм генов тромбофилии и без лабораторных подтверждений гиперкоагуляции на момент первого посещения.

Пациентки 1-й группы (n=64) либо не получали антикоагулянтную терапию по разным причинам, либо получали ее короткими эмпирическими курсами без тщательного лабораторного контроля.

Пациентки 2-й группы (n=75) после первого посещения обследованы на полиморфизм генов тромбофилии, получали антикоагулянтную или антиагрегантную терапию согласно рекомендациям гематолога на протяжении всей беременности под лабораторным контролем до достижения нормокоагуляции.

Критерии включения: 1. Выявление при первом УЗИ массивных структурных изменений плаценты в виде расширения МВП. За массивные расширения принимали выявление в структуре плаценты гипоэхогенных неоднородных зон неправильной или условно треугольной формы с нечеткими контурами, расположенными произвольно или между котиледонами плаценты, в ряде случаев – с обнаруживаемым током крови в пространствах (общий размер участков расширения МВП превышал 1/3 от площади сечения плаценты). Округлые анэхогенные зоны в центре котиледонов не рассматривались как расширения МВП. Ретрохориальные и ретроамниальные гематомы рассматривались как осложнения беременности. 2. Информированное согласие пациентки.

Критерии исключения: другие структурные изменения плаценты; срок беременности более 38 недель (нецелесообразно для лабораторного обследования и коррекции состояния).

Методы исследования: 1) анамнестический, с анализом осложнений предыдущих беременностей и течения настоящей беременности до момента консультации в институте; 2) УЗИ: фетометрия с перцентильной оценкой полученных данных. Применялись перцентильные шкалы ВОЗ проекта INTERGROUS-21. Оценка роста плода и диагностика задержки роста проводились по международным стандартам DELFI. УЗИ плаценты проведены на аппарате Samsung WS 80A или Voluson E 10.

65-1.jpg (42 KB)Плацентометрия включала в себя измерение толщины в проекции корня пуповины (при возможности). При неравномерной толщине плаценты указывались крайние значения измерений – максимальные. При наличии технических возможностей определялись линейные размеры плаценты в двух взаимно перпендикулярных срезах. При массивных расширениях МВП в заключении УЗИ было указано с пометкой для лечащего врача: «Структурные изменения более характерны для тромбофилии» и рекомендовано соответствующее лабораторное обследование (рис. 1).

Оценку параметров свертывающей системы крови проводили с помощью стандартных коагулологических тестов: активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени, антитромбина III, фибриногена на автоматическом коагулометре Sysmex СS-2000i.

Для оценки патогенетической роли тромбофилий пациенткам проводилось молекулярно-генетическое типирование по следующим полиморфизмам: F5 169 G>A, F2:20210 G>A, MTHFR:677C>T, PAI1 SERPINE1 PAI-1): -675 5G>4G. Для выделения ДНК из цельной крови использовались наборы DiatomTM DNA Prep 200. Постановка осуществлялась наборами фирмы «ДНК-Технология» в режиме реального времени (Real-Time) амплификатором ДТ Prime 5 фирмы «ДНК-Технология».

Статистический анализ

Методы статистической обработки данных: данные беременных обеих групп были упорядочены, закодированы и внесены в таблицы в программе Microsoft Excel 2016. Эти данные включали сведения о возрасте, паритете, сроке беременности на момент проведения обследования, данные анамнеза, общеклинического обследования, данные УЗИ – фетометрию и плацентометрию; данные о состоянии свертывающей системы крови кодировались по принципу: гиперкоагуляция «1», нормокоагуляция «0». В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики с вычислением медианы и квартильных значений для показателя толщины плаценты.

Статистический анализ включал в себя оценку критерия Стьюдента (при нормальном распределении выборки); критерий Манна–Уитни использовался для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню количественных признаков; критерий Уилкоксона использовали для проверки различий между двумя выборками парных измерений.

Для каждого исследуемого признака с нормальным распределением определялись среднее арифметическое значение (M) и его ошибка (m), среднее квадратическое отклонение. Достоверность полученных материалов анализировалась с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты

В 1-й группе под наблюдением находились 64 беременных, которым суммарно было выполнено 117 исследований. Кратность УЗИ в институте за время наблюдения составила от 1 до 7 исследований. Средний возраст беременных составил 33,4 (5,8) года. В 18 наблюдениях беременность была первой, из них в 10 случаях наступила после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Во 2-й группе под наблюдением находились 75 беременных, которым суммарно было выполнено 161 исследование. Кратность УЗИ в институте за время наблюдения составила от 2 до 5. Средний возраст беременных был 31,6 (6,1) года. В 23 наблюдениях беременность была первой, из них в 12 случаях наступила после ЭКО.

Статистически значима разница по количеству эпизодов венозных тромбозов в анамнезе, по другим параметрам различий не выявлено (табл. 1).

66-1.jpg (152 KB)

По гинекологическому анамнезу значимые различия выявлены только в показателях первичного бесплодия во 2-й группе (табл. 2). Особого внимания заслуживает акушерский анамнез.

Характеристика акушерского анамнеза 1-й группы

В 46 наблюдениях беременность была повторной. Анализ предыдущих беременностей в данной группе пациенток представляет большой интерес. У 31 (67,4%) пациентки беременность была второй. В анамнезе: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 2 (4,3%) случая, хорионангиома – 1 (2,2%) случай, задержка внутриутробного роста плода (ЗВУР) – 4 (8,6%) случая, неразвивающаяся беременность – 4 (8,6%) случая, антенатальная гибель плода – 2 (4,3%) случая, интранатальная гибель плода – 1 (2,2%) случай. В 48% наблюдений имелся отягощенный акушерский анамнез, в 52% наблюдений предыдущая беременность закончилась рождением здорового ребенка.

В 12 наблюдениях беременность была третьей. В анамнезе: антенатальная гибель плода – 2 (16,7%) случая, интранатальная гибель плода – 1 (8,3%) случай, преждевременное оперативное родоразрешение по поводу тяжелой преэклампсии – 6 (50%) случаев; у 6 (50%) беременных в анамнезе были только неразвивающиеся беременности. То есть из 24 реализованных беременностей только в 10 случаях беременность закончилась родами и только в 4 случаях – срочными родами здоровыми детьми, что составило 16,6%.

У 1 пациентки беременность была четвертой (2 неразвивающиеся беременности и 1 преждевременные роды в анамнезе), у 1 – пятой (2 неразвивающиеся беременности и 2 преждевременных родов) и у 1 – седьмой (4 неразвивающиеся беременности и 2 антенатальные гибели плода – в 27 и 32 недели). Из 68 повторных беременностей в 1-й группе 34 (50%) завершились рождением живого ребенка, 34 (50%) имели абсолютно неблагоприятный исход.

Сроки обращения в МОНИИАГ составили от 5 до 38 недель. В I триместре беременности до проведения первого пренатального скрининга обратились 10 (15,6%) пациенток, в сроке 11–14 недель для проведения скрининга – 5 (7,8%) беременных; во II триместре, в сроке от 15 до 26 недель, – 38 (59,4%) беременных, в III триместре – 11 (17,2%) беременных.

67-1.jpg (65 KB)

Не были обследованы на полиморфизм генов тромбофилии 6 (9,4%) пациенток, обследованы – 58 (90,6%). Тромбофилия не выявлена у 2 (3,1%) пациенток с гестационным сахарным диабетом. В 96,9% выявлены различные варианты полиморфизма генов гемостаза, которые представлены в таблице 3. Две (3,1%) пациентки из группы отказались от лечения по религиозным мотивам. В одном случае, по мнению лечащего врача, терапия не требовалась. 53 (82,8%) беременные получали терапию короткими курсами с периодической отменой антикоагулянтов. Среди пациенток, не получавших терапию или получавших нерегулярное лечение, с перерывами, без должного лабораторного контроля в течение беременности выявлено раннее старение плаценты в 5 (9,4%) наблюдениях, гипоплазия плаценты – в 3 (5,6%). При повторных исследованиях в данной группе пациенток изменений структуры плаценты в сторону нормализации не выявлено (рис. 2, 3). В 2 (3,6%) случаях отмечено прогрессирование процесса с формированием массивного субхориального тромбоза (МСХТ), по-видимому, послужившего причиной преждевременной отслойки плаценты и преждевременных родов (в 28 недель с массой плода 640 г и в 26 недель с массой плода 820 г). Исходы беременности у пациенток 1-й группы представлены в таблице 4.

68-1.jpg (185 KB)

Характеристика акушерского анамнеза 2-й группы

Во 2-й группе под наблюдением находились 75 беременных. В 52 (69,33%) наблюдениях беременность была повторной, в 46 (61,3%) – второй, у 6 (8%) пациенток – третьей. Среди 52 повторнобеременных неблагоприятный акушерский анамнез имели 32 (61,5%) беременные: неразвивающаяся беременность – у 19 (36,5%); отслойка нормально расположенной плаценты во II триместре беременности с антенатальной гибелью плода – у 4 (7,6%); отслойка нормально расположенной плаценты в III триместре беременности, потребовавшая экстренного кесарева сечения, – у 4 (7,6%); рождение детей с ЗВУР – у 5 (9,6%). Таким образом, из 58 реализованных беременностей в данной подгруппе только 50% закончились срочными неосложненными родами.

В I триместре структурные изменения хориона были выявлены у 8 (10,7%) пациенток; впервые обратились во II триместре 54 (72%) пациентки, в начале III триместра – 13 (17,3%) пациенток. У пациенток, обратившихся в I триместре, от 5 до 14 недель, в 7 (87,5%) наблюдениях из 8 была выявлена угроза прерывания беременности в виде отслойки плодного яйца с формированием ретрохориальной гематомы.

При первичном обследовании в сроки от 15 до 26 недель у всех беременных было выявлено диффузное утолщение плаценты с максимальным значением 46 мм, массивные структурные изменения в виде расширения МВП. В 4 (7,4%) наблюдениях обнаружена отслойка плаценты с формированием ретроплацентарных гематом. В 2 (3,7%) наблюдениях выявлено маловодие, в 11 (20,3%) – ранняя ЗВУР плода. Среди 8 пациенток, впервые обратившихся в III триместре с характерной структурой плаценты, у 3 (37,3%) беременных диагностирован гестационный сахарный диабет, у 2 (25%) – ЗВУР.

Из 75 пациенток 2-й группы 72 (96%) были обследованы на полиморфизм генов тромбофилии. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, статистически значимая разница отмечена только в двух параметрах – в частоте выявления антифосфолипидного синдрома у пациенток 1-й группы и PAI 1 – у пациенток 2-й группы. В ранее проведенном нами исследовании было показано, что коэффициент корреляции между выявлением расширения МВП плаценты и диагностикой тромбофилии составил 0,63, между изменениями в плаценте и формой мутации – 0,18, то есть имелась очень слабая положительная корреляция [11].

У 72 (96%) пациенток с выявленной тромбофилией отмечались изменения в стандартных коагулологических тестах по типу гиперкоагуляции, что послужило показанием к назначению антикоагулянтной или антиагрегантной терапии под динамическим лабораторным и ультразвуковым контролем.

При динамическом наблюдении на фоне проводимой терапии не отмечено изменений в структуре плаценты у 10 (13,9%) пациенток; увеличение толщины плаценты и увеличение площади МВП отмечено у 12 (16,7%) пациенток, уменьшение толщины и нормализация структуры – у 50 (69,4%) беременных (рис. 3).

Нормализация структуры плаценты, по-видимому, служит отражением нормализации внутриплацентарного кровотока, что ведет к значимому снижению неблагоприятных акушерских исходов. Сравнительные данные представлены в таблице 4.

Заключение

Эхоструктура плаценты может быть использована в качестве дополнительного диагностического признака, позволяющего выделить при эхографии группу беременных, наиболее угрожаемых по развитию тяжелых гестационных осложнений, хотя и не может быть критерием для постановки клинического диагноза. Логично предположить, что адекватная антикоагулянтная терапия может приводить к изменению структуры МВП, улучшению внутриплацентарной гемодинамики. Эти процессы имеют свое отражение в ультразвуковой картине плаценты в виде уменьшения толщины и нормализации структуры, что демонстрирует исследование 72 пациенток 2-й клинической группы. В свою очередь, нормализация функции плаценты позволяет снизить количество неблагоприятных перинатальных исходов, связанных с гиперкоагуляцией. Бесспорно, нужны дальнейшие исследования в этом направлении, но уже сейчас можно предложить нормализацию эхоструктуры плаценты как один из критериев адекватности антикоагулянтной терапии.

Список литературы

1. Croles F.N., Nasserinejad K., Duvekot J.J., Kruip M.J., Meijer K., Leebeek F.W. Pregnancy, thrombophilia, and the risk of a first venous thrombosis: systematic review and bayesian meta-analysis. BMJ. 2017; 359: j4452. https://dx.doi. org/10.1136/bmj.j4452.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited T hrombophilias in Pregnancy. Obstet. Gynecol. 2018; 132(1): e18-34. https:// dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000002703.

3. Simcox L.E., Ormesher L., Tower C., Greer I.A. Thrombophilia and preg nancy complications. Int. J. Mol. Sci. 2015; 16(12): 28418-28. https:// dx.doi.org/10.3390/ijms161226104.

4. Stevens S.M., Woller S.C., Bauer K.A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M. et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J. Thromb. Thrombolysis. 2016; 41(1): 154-64. https:// dx.doi.org/10.1007/s11239-015-1316-1.

5. Dłuski D., Mierzyński R., Poniedziałek-Czajkowska E., Leszczyńska-Gorzelak B. Adverse pregnancy outcomes and inherited thrombophilia. J. Perinat. Med. 2018; 46(4): 411-7. https://dx.doi.org/10.1515/jpm-2017-0059.

6. Middeldorp S. Inherited thrombophilia: a double-edged sword. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2016; 2016(1): 1-9. https://dx.doi.org/ 10.1182/ asheducation-2016.1.1.

7. Skeith L., Carrier M., Kaaja R., Martinelli .I, Petroff D., Schleußner E. et al. A meta-analysis of low-molecular-weight heparin to prevent pregnancy loss in women with inherited thrombophilia. Blood. 2016; 127(13): 1650-5. https:// dx.doi.org/10.1182/blood-2015-12-626739.

8. Arachchillage D.R.J., Makris M. Inherited thrombophilia and pregnancy complications: Should we test? Semin. Thromb. Hemost. 2019; 45(1): 50-60. https://dx.doi.org/10.1055/s-0038-1657782.

9. Сухих Г.Т., Филиппов О.С., Белокриницкая Т.Е., Бицадзе В.О., Гурьянов В.А., Долгушина Н.В., Калинина Б.А., Кан Н.Е., Кирющенков П.А., Кириенко А.И., Корнеева И.Е., Леваков С.А., Леонтьев С.Г., М акацария А.Д., Павлович С.В., Пырегов А.В., Рунихина Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А., Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Явелов И.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протокол. М.; 2014.

10. Момот А.П., Николаева М.Г., Сердюк Г.В., Елыкомов В.А., Мамаев А.Н., Романов В.В., Фадеева Н.И., Кудинова И.Ю., Белозеров Д.Е., Трухина Д.А., Максимова Н.В., Вахлова Ж.И. Оценка состояния системы гемостаза при физиологически протекающей беременности. Методические рекомендации (проект). Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(3, вып. 2).

11. Чечнева М.А., Будыкина Т.С., Бирюкова Н.В., Захаров С.М., Торшина З.В., Овчинникова В.В. Эхоструктура плаценты как маркер гиперкоагуляции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020; 20(3): 78-84.

12. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С., Баев О.Р., Клименченко Н.И., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Холин А.М. Преждевременные роды – клинические рекомендации (протокол). М.; 2014.

13. Баринова И.В., Кондриков Н.И. Массивный субхориальный тромбоз. Архив патологии. 2012; 74(6): 55-8.

14. Петрухин В.А., Реброва Т.В., Чечнева М.А., Баринова И.В., Мельников А.П., Малова А.Н. Массивный субхориальный тромбоз. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15(4): 49-54. https://dx.doi.org/10.17116/ rosakush201515449-54.

15. Жаркин Н.А., Лавенюкова Е.М., Мирошников А.Е. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эпидемиология, факторы риска, прогнозирование, исходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(3): 20-4.

16. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R., Foran A., Alderdice F.A. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review. Pediatrics. 2015; 135(1): 126-41. https:// dx.doi.org/10.1542/peds.2014–1143.

Поступила 12.05.2020

Принята в печать 08.06.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Чечнева Марина Александровна, д.м.н., руководитель отделения ультразвуковой диагностики, ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Тел.: +7(926)600-39-66. E-mail: marina-chechneva@yandex.ru. ORCID: 0000-0001-8117-9054. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.
Будыкина Татьяна Сергеевна, д.м.н., руководитель клинико-диагностической лаборатории, ГБУЗ МО МОНИИАГ.
Тел.: +7(916)116-13-55. E-mail: budyt@mail.ru. ORCID: 0000-0001-9873-2354. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.
Захаров Савелий Михайлович, аспирант, ГБУЗ МО МОНИИАГ. Тел.: +7(926)707-78-06. E-mail: crazyfilin@yandex.ru. ORCID: 0000-0001-8117-9054. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.
Овчинникова Владлена Владимировна, к.м.н., научный сотрудник, ГБУЗ МО МОНИИАГ. Тел.: +7(916)732-99-45. E-mail: vlada.ov777@mail.ru. ORCID: 0000-0002-6611-2510. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.
Бирюкова Наталия Владимировна, к.м.н., научный сотрудник акушерского обсервационного отделения, ГБУЗ МО МОНИИАГ. Тел.: +7(916)949-54-16. E-mail: n-biryukova@bk.ru. ORCID: 0000-0001-9486-3630. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.
Куликова Ольга Николаевна, научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории, ГБУЗ МО МОНИИАГ. ORCID: 0000-0002-8383-3758. 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а.

Для цитирования: Чечнева М.А., Будыкина Т.С., Захаров С.М., Бирюкова Н.В., Куликова О.Н., Овчинникова В.В. Расширение межворсинчатых пространств плаценты как маркер осложнений беременности при тромбофилии. Акушерство и гинекология. 2020; 10: 63-70
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.10.63-70

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.