Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди населения, высокий удельный вес молодых социально активных пациенток, отсутствие стандартизованных подходов к выбору метода операции, сочетание ПГ с сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией, которая нередко определяет выбор метода оперативного лечения и его отдаленные результаты, обусловливают актуальность проблемы.
Эпидемиология
Распространенность ПГ среди женского населения может достигать 2,9%. С учетом клинико-анамнестических подходов данные в литературе неоднородны: если симптомный ПГ имеют 6% больных, то бессимптомный (при гинекологическом осмотре) может выявляться у 50% пациенток [1,2]. 12,6–18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции [1, 2].
В России распространенность ПГ точно неизвестна, так как код МКБ N81 (выпадение половых органов) в основные статистические показатели деятельности акушерско-гинекологической службы не входит, что делает невозможным оценить в женских консультациях и стационарах второго уровня частоту ПГ (и симптомного, и бессимптомного). Аналогичная ситуация наблюдается и за рубежом: последние популяционные исследования проводились в 1999 году в Швеции среди женщин в возрасте от 20 до 59 лет, в группе которых распространенность ПГ составила 30,8% (как симптомного, так и бессимптомного) [3]. В странах Ближнего Востока ПГ распространен у 19,9–49,6% пациенток, а исследования датируются 2003 годом [4, 5], в Корее – у 31,7% (2006 год) [6].
Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии высоко профильных учреждений России составляет 10,4% (например, в НМИЦ АГП им В.И. Кулакова). По данным других исследователей варьирует от 14,2 до 38,9% [7, 8], что обусловлено специализацией и предпочтением клиник. Подсчитано, что в связи с увеличением длительности жизни, экономический аспект будет возрастать и затраты на хирургическое лечение ПГ со временем увеличатся на 40% [9]. Усугубляет экономические затраты и процент рецидивов, частота которых варьирует от 10% – при абдоминальной сакропексии, достигая 60% при кольпоррафии. Частота постгистерэктомического пролапса достигает 13,7% [10].
В разных странах число операций по поводу ПГ различно. Так, в США количество операций составляет 2,6/1000 женщин, в то время как в Швейцарии – 0,5/1000, что обусловлено не столько заболеваемостью на 1000 населения, сколько подходами к выбору лечения. Операции по поводу ПГ выполняются в 1,8 раза чаще, чем операции по поводу недержания мочи (1,38/1000 в сравнении 0,75/1000) [11].
Вопросы этиопатогенетических аспектов ПГ также далеки от решения. ПГ относится к мультифакториальному заболеванию, развитие которого определяется совокупностью факторов: экспрессией генов, эпигеномными модификациями, факторами внешней среды, особенностями течения беременности и родов, сопутствующими заболеваниями.
Несомненно, роды – это основной провоцирующий фактор к развитию ПГ. Именно провоцирующий, а не основополагающий, так как эпидемиологически проблема ПГ неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на 1 женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы – не более 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше в странах Европы. Если в странах Азии и Африки проблема ПГ становится актуальной после рождения 5–8-го ребенка, то среди белого населения – после первого, а иногда и у нерожавших женщин (1,9–3%) [4, 12, 13]. Среди пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2 и 12,8% соответственно [14, 15], что требует дальнейшего изучения проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.
Мы считаем, что ПГ – это мультифакториальное заболевание с аддитивным вкладом причин, синдромальным характером, различными сроками манифестации и течением, высоким уровнем фенотипической гетерогенности, определяемой взаимодействием генов, а также влиянием факторов внешней среды [16]. Беременность и роды – провоцирующие факторы, которые ведут к срыву адаптационных механизмов. Неслучайно, в нашем исследовании (n=346 пациенток с ПГ) не выявлено факторов травмогенных родов. Так, оперативные влагалищные роды не превысили 4,7%; количество родов на 1 пациентку было 1,77±0,63; средняя длительность первых родов была 9,6±5,84 часов; средняя масса новорожденных – 3566±520,0 г; удельный вес быстрых и стремительных родов – 18,3 и 15,7% соответственно, разрывы промежности I–II степени не превысили при первых и вторых родах 18,6 и 10,5% соответственно; частота эпизиотомии, перинеотомии составила 14,2 и 6,5% соответственно. Вместе с тем в 26% случаев прослеживался наследственный фактор [12, 16].
Кроме того, в травмогенный генез ПГ и концепцию пудендальной нейропатии не укладывались такие результаты нашего исследования как: отсутствие релаксации пуборектальной петли в момент натуживания (фоновая – 24,0±5,41, при натуживании – 28,8±6,71 мкВ), сохранение в норме порога рефлекса (мл) наружного и внутреннего сфинктеров, а также амплитуды (мкВ) ректо-анального рефлекса наружного сфинктера при одновременном увеличении амплитуды (мкВ) рефлекса внутреннего сфинктера до 33,9±15,27 (апикальные формы ПГ). Все перечисленное в сочетании со сниженной адаптационной способностью прямой кишки скорее характеризует особенности висцеральной иннервации у пациенток с апикальными формами ПГ, а не пудендальную нейропатию [12, 17]. Специфика жалоб, как у пациенток с ПГ, так и у молодых нерожавших больных подтверждает данную концепцию [12].
Выявлена взаимосвязь между ПГ и частотой гипермобильности суставов, ректальным пролапсом, глубиной маточно-прямокишечного углубления, ректальной инвагинацией, слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом фенотипических особенностей пациенток. Неслучайно, в 34% случаев невозможно выделить дефекты фасциальных структур [12].
Известны работы, где была показана закономерность между пролапсом тазовых органов и полиморфизмами генов COL1A1 (rs1800012), COL3A1 (rs1800255), отвечающих за синтез коллагена [18], а также снижением экспрессии таких регуляторных генов, как MYBP, MYH3 и COMP, в лобково-копчиковых мышцах [19].
Экспрессия генов, отвечающих за синтез тяжелых цепей миозина в гладкой мускулатуре, протеолиз, ответ на оксидативный стресс, цитоскелет и катаболизм липидов, была наоборот, повышена: ADAMTS1 [20], TNC, MYH3 и SERPINE1 [21], PPP1R12A [22].
На системный генез указывают и выявленные полиморфизмы генов LIN28B и AGT, которые взаимосвязаны с ПГ и пролапсом митрального клапана (ПМК) [23, 24]. Неслучайно нами в 88,3% (n=265) случаев выявлено сочетание ПГ с ПМК, причем ПМК 4 мм и более – у 61,2% [12, 25].
Имеются исследования о полиморфизме гена ZFYVE16, расположенного на 5 хромосоме (rs171821 и rs249038 (G / A)), что влечет миссенс-мутацию с заменой нуклеотидов у пациенток с рецидивами после сакрокольпопексии [26].
В связи с вышеизложенным хирургический подход остается ведущим в лечении ПГ и признается всеми авторами.
Говоря об этиопатогенетических аспектах развития ПГ, нельзя не упомянуть о психосоциальных особенностях больных. Только единичные работы посвящены этой проблеме и проблемам нарушения нейро-физиологической компоненты [1]. Исследователей, как правило, интересуют вопросы выбора вида хирургической технологии и отдаленные результаты лечения. Анализ 524 научных литературных обзоров с рандомизированными исследованиями показал, что в 70,9% работ интерес исследователей касался подбора хирургической технологии и отдаленных результатов лечения, в 74,8% – качества жизни пациенток, в 49,5% – проблем сексуальности, в 13,6 и 7,8% соответственно – особенностей предоперационной подготовки и течения послеоперационного периода.
Тем не менее, принятие психосоциальных особенностей пациенток с ПГ важно для понимания причин позднего обращения пациентки к врачу при «запущенных» формах ПГ и наличии таких симптомов как: стрессовое недержание мочи в 13–83% случаях, гиперактивный мочевой пузырь – 21– 73%, затрудненное мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря – 33%, фекальной инконтиненции – 10–30% [27]. В течение первого года к врачу за медицинской помощью обращаются лишь 4,7% пациенток с ПГ, более 50% – через 6–10 лет, а 9,1% пациенток имеют «стаж» заболевания, превышающий 20 лет [28]. «Стаж» приема слабительных препаратов у пациенток с ректоцеле может достигать 12,1 года [28].
Для пациенток с ПГ характерно худшее самовосприятие образа тела и более низкая оценка качества жизни, а время принятия решения для оперативного лечения в два раза больше, чем у пациенток, планирующих замену тазобедренного или коленного суставов [1]. Даже при высокой грамотности здоровья пациентки плохо понимают проблематику ПГ. Поэтому вопрос этиопатогенетических аспектов в контексте психоциальных и нейро-физиологических проблем по-прежнему открыт.
Актуальны и подходы к классификации ПГ. Несмотря на большое количество классификаций ПГ, наиболее стандартизированной следует сегодня признать классификацию POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) (1996), которая предполагает оценку точек (сайтов) в положении лежа под углом относительно плоскости гимена. Aa – уретровезикальный сегмент; Ba – передняя стенка влагалища; Ap – нижняя часть прямой кишки; Bp – задняя стенка влагалища выше леваторов; C – шейка матки; D – задний свод влагалища; TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель; Pb – промежностное тело [29]. Ее приняли во многих урогинекологических сообществах всего мира. Несмотря на то, что классификация трудна для практического здравоохранения, тем не менее, она наиболее точно позволяет подобрать и обосновать выбор метода хирургической коррекции и именно ее необходимо учитывать при решении вопроса о показаниях, виде и объеме оперативного лечения ПГ.
Помимо указанной классификации и классификациях, основанных на степени тяжести ПГ (опущение, неполное, полное выпадение), принятых в России, различают бессимптомный и симптомный ПГ (неосложненный и осложненный (с нарушением функции тазовых органов). Нередко манифестные формы носят бессимптомный характер и, наоборот, у некоторых пациенток жалобы появляются раньше, чем устанавливается клинический диагноз ПГ. Считается, что сексуальные дисфункции не характерны для клинически незначимого ПГ, а качество жизни и нарушение сексуальной функции связано со степенью ПГ, но не с его формой (апикальный ПГ, цисто-ректоцеле и др.) [1]. Однако, по нашим данным, количество и многовалентность жалоб определяется именно формой ПГ (апикальный пролапс), особенно у молодых пациенток. Так, при начальных формах апикального ПГ (например, опущение матки 1-й степени в классификации Baden 1972, Beecham 1980, POP-Q 1996) жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, бели, тянущие боли внизу живота к вечеру, диспаурению предъявляли такое же количество пациенток, как и при полном и неполном выпадении матки. Кроме того, нередко указанные жалобы появляются намного раньше, чем возникает клинически значимый ПГ, поэтому показания к операции гистеропексии у данной категории больных должны определятся именно жалобами и качеством жизни молодых пациенток, а не степенью ПГ (опущение, неполное, полное выпадение).
Подходы к выбору лечения
На основе анализа 32 рандомизированных исследований был проведен обзор оценки качества жизни женщин с ПГ в зависимости от использованного метода лечения: консервативного (лекарственная терапия, метод биологической обратной связи (БОС – терапия), упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, физиотерапия) или хирургического [30]. Авторами был сделан вывод, что только хирургические методы лечения (преимущественно с использованием сетчатых технологий), улучшают качество жизни в плане психических, социальных и физических аспектов, а физиотерапевтические подходы должны использоваться как вспомогательные методы лечения [30, 31]. Поэтому краеугольным является лишь вопрос подбора хирургической технологии с учетом формы ПГ и индивидуальных особенностей больной.
Сегодня хирургия тазового дна имеет реконструктивную направленность, расставляя акценты на подборе адекватной хирургической технологии с учетом отдаленных результатов, оценки функции мочевого пузыря, прямой кишки и др.
Не смотря на разнообразие видов оперативных вмешательств при ПГ, проблема лишена стандартизации. Различия в подборе той ли иной технологии в 19 странах мира могут превышать 10 кратный размер [11]. Так, в Германии в 8 раз чаще (26%), чем в Англии (3,3%), при коррекции пролапса передней стенки влагалища используются сетчатые импланты. Во Франции в 13 раз чаще (66%), чем в Швеции отдается предпочтение сакрокольпопексии (5%) [9]. И только подход к субуретральному слингу при стрессовом недержании мочи в 82% случаев единогласен: от 63,6% во Франции до 97,8% в Швеции [5].
Подходы к выбору технологий постоянно пересматриваются. Так, за период в пять лет, имеется тенденция к уменьшению в 3,7–4% раза частоты использования синтетических лоскутов трансвагинальным доступом (в США их использование уменьшилось на 47%), а частота использования абдоминальных сакропексий увеличилась на 25% (а в Дании – на 133%) [11]
Отсутствие единых стандартизованных подходов к подбору технологии увеличивает риск рецидива ПГ.
На количество рецидивов могут влиять многие факторы: неадекватно подобранный объем операции без учета формы ПГ в классификации POP-Q; недоучет индивидуальных особенностей больной с ПГ, под которыми мы понимаем совокупность генетически детерминированных особенностей сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервных систем, гемодинамики, с изменениями микроциркуляторного и рецепторного звена, которые формируют фенотип и определяют механизм и форму ПГ; выбор хирурга между современными хирургическими технологиями; коморбидность, сопровождающая экстрагенитальную патологию; иные предшествующие хирургические вмешательства на органах таза и брюшной полости.
Ведущей в выборе хирургической технологии на сегодня является форма ПГ согласно классификации POP–Q. Общепризнано, что «золотым стандартом» у молодых пациенток с апикальными формами ПГ являются сетчатые технологии абдоминальным доступом, дополненные вспомогательными этапами (пликацией крестцово-маточных связок, облитерацией дугласова пространства и др.). Считается, что сакрокольпопексия, по сравнению с вагинальным доступом фиксации свода влагалища обладает значительными анатомическими и функциональными преимуществами, а влагалищные технологии при коррекции вагинального пролапса могут быть использованы только тогда, когда не могут быть выполнены абдоминальные доступы (многократные лапаротомии, лучевая терапия в анамнезе, ожирение и т.д.) (уровень доказательности А) [32].
Кроме того, трансвагинальные доступы не дают преимуществ, ни по восстановлению тканей, ни по эффективности (уровень доказательности А и В соответственно) [11] и существенно уступают абдоминальным суспензиям по частоте развития стрессового недержания мочи и диспареунии. Частота рецидивов пролапса сводов влагалища после коррекции апикального пролапса влагалищным доступом достигает 41%, по сравнению с сакрокольповагинопексией абдоминальным доступом (23%) [33].
В России, наравне с абдоминальной сакрокольпопексией, c хорошими отдаленными результатами используются абдоминальные операции: использование апоневротического лоскута в модификации В.И. Краснопольского (1988) [8], лапароскопические mesh гистеро-, цервико- или вагинопексии [34, 35]. Абдоминальный (лапароскопический или лапаротомический) доступ обеспечивает коррекцию не только ПГ, но также и сопутствующей гинекологической патологии, позволяет выполнить симультанные и комбинированные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Кроме того, абдоминальный доступ у молодых пациенток, в сравнении с влагалищными операциями при апикальном пролапсе имеет преимущества по меньшей частоте диспареуний, не укорачивает и не изменяет ось влагалища.
У пациенток с нормальным индексом массы тела (ИМТ=18,5–24,9 кг/м2) должен быть использован миниинвазивный лапароскопический доступ. При ожирении (ИМТ>30 кг/м2) следует предпочесть открытый лапаротомный доступ. Несмотря на то, что лапароскопический доступ имеет преимущества по кровопотере, длительности стационарного пребывания, ранней активизации больной, открытый доступ у пациенток с ожирением является гарантом адекватной суспензии свода влагалища при апикальной форме ПГ [36].
Апикальные фиксации абдоминальным доступом могут быть дополнены вспомогательными технологиями: при большей вовлеченности переднего отдела – коррекция паравагинальных дефектов; при большей вовлеченности заднего отдела – пликация крестцово-маточных связок. Как альтернатива при ПГ в сочетании с ректоцеле, в России используется лапароскопически ассистированная трансвагинальная ретроперитонеальная сакровагинопексия, которая заключается в ретроперитонеальном проведении синтетического лоскута со стороны влагалища с последующей фиксацией к передней продольной связке позвоночника [37].
По данным литературы 36–60% пациенток с симптомным ПГ при хирургическом лечении подвергаются гистерэктомии. И это несмотря на то, что при апикальном пролапсе матка не имеет никакого отношения к дефекту крестцово-маточно-кардинальных структур. Такой подход не всегда оправдан, особенно у пациенток репродуктивного и перименопаузального возрастов в виду ухудшения функции яичников после гистерэктомии и более раннего на 5 лет наступления менопаузы [38] и должен быть крайне взвешенным, независимо от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.
На выбор радикального объема у этой категории больных влияют стереотипы (в ряде случаев необоснованные) о меньшей эффективности отдаленных результатов хирургического лечения ПГ, боязнь появления в последующем меноррагий, риск развития онкологического процесса в фиксированной матке.
Вместе с тем, частота развития рака шейки матки после гистеропексий абдоминальным доступом не превышает 0,6% случаев, матки – 2,7%, яичников – 1,4% [39].
В настоящее время гистерэктомия при сакрокольпопексии с целью улучшения отдаленных результатов лечения ПГ не может быть рекомендована (уровень доказательности Д) [32]. Нет убедительных данных и о преимуществах влагалищной гистерэктомии, по сравнению с гистеропексией влагалищным доступом [33]. Довод, что вагинальная гистерэктомия в сочетании с операциями фиксации верхушки влагалища дает в отдаленный период меньшее количество рецидивов ПГ, по сравнению с числом рецидивов после абдоминальной сакроцервикопексии (уровень доказательности В), должен нивелироваться желанием пациентки сохранить репродуктивный потенциал [40].
Следует учитывать и тот факт, что риск осложнений, связанных с использованием сетчатых материалов (эрозии) существенно возрастает при гистерэктомии, по сравнению с гистеропексией (уровень доказательности А) [32].
Иной подход должен быть применен у пациенток с маточными кровотечениями или гиперплазией эндометрия в постменопаузе. В таких случаях объем должен быть расширен до гистерэктомии с маточными трубами, т.к. риск развития рака эндометрия при наличии указанных симптомов увеличивается на 5–25% [9, 41].
Вопрос об удалении матки и маточных труб должен быть индивидуально рассмотрен также и у пациенток с генетическим риском развития рака эндометрия, семейных раков (семейный рак BRCA 1 or 2, Lynch синдром, терапия тамоксифеном, ожирение) [9]. Всем пациенткам в постменопаузе, независимо от семейного анамнеза, основной этап коррекции апикального ПГ целесообразно дополнять двухсторонней аднексэктомией, что снижает риск развития рака яичников в 10 раз (уровень доказательности В) [9].
Вопрос о гистерэктомии у пациенток с ПГ в постменопаузе при элонгации шейки матки должен быть тщательно взвешен, с учетом расширения объема при сопутствующих заболеваниях и увеличения риска развития эрозий после гистерэктомии с использованием сетчатых технологий. Ряд авторов считает гистерэктомию при элонгированной шейке матки наиболее целесообразной, т.к. оставление элонгированной шейки матки при гистеропексии ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения ПГ в 11 раз [42]. Однако если учесть, что элонгированная шейка матки является залогом «сохранности» связочного аппарата гениталий и «доброкачественности течения ПГ (поздняя манифестация, низкая частота апикальных форм ПГ, низкое число рецидивов), то объем операции может быть изменен до ампутации шейки матки и гистеро- (цервико-)пексии [12, 16].
Частота эрозий при использовании сетчатых имплантов при гистерэктомии абдоминальным доступом выше в 3–5 раз (7,2–14% по сравнению с 2,2–6% вагинальным доступом (p < 0.0001) (уровень доказательности В) [33].
При наличии стрессового недержания мочи сакрокольпопексию абдоминальным доступом целесообразно дополнять позадилонными или влагалищными технологиями (уровень доказательности В) [32].
Последнее десятилетие в хирургии тазового дна активно накапливается опыт использования роботохирургии, существенно расширяющей реконструктивные возможности. Но порой то, что предпочтительно для хирурга, не всегда приемлемо для пациентки. Так, более приемлемой для пациенток по психологическим и социальным аспектам оказалась лапароскопическая сакрокольпопексия (по длительности операции, длительности болевого синдрома, стоимости лечения) по сравнению с роботохирургией (уровень доказательности В) [32, 43].
Аналогичная ситуация складывается и с использованием синтетических материалов при влагалищных операциях. Наибольшее число осложнений связано с использованием сетчатых имплантов при коррекции пролапса передней стенки влагалища, нежели коррекции переднего или заднего верхушечного дефектов. Так, на выборке в 4142 пациентки было показано, что повреждение мочевого пузыря может достигать 1,4%. уретры – 0,05%, нарушения мочеиспускания – 1,3%, эрозии – 0,3% [44]. Частота экспульсии сетки и формирования гиперактивного мочевого пузыря de novo достигают 11 и 6% соответственно [45, 46].
Указанные осложнения, не смотря на то, что коррекция пролапса передней стенки влагалища с использованием сетчатых имплантов по числу отдаленных рецидивов значительно предпочтительней, по сравнению с передней кольпоррафией (13% рецидивов против 18–33%, уровень доказательности А) [9], ограничивают применение этих операций и делают переднюю кольпоррафию с использованием нативных тканей операцией выбора в 90% случаев [45]. Но пациентки при влагалищных операциях предпочитают операции с использованием синтетических имплантов, что вероятно обусловлено отсутствием различий в субъективной оценке качества жизни [47], а также «боязнью» рецидива ПГ [4].
Частота оперативных вмешательств по поводу цистоцеле достигает 56%. Пролапс передней стенки влагалища, как правило, связан с апикальным дефектом, поэтому эффективность операций по поводу коррекции цистоцеле увеличивается до 93%, если симультанно используются операции, направленные на коррекцию срединного верхушечного дефекта (по сравнению с 83% без его коррекции). Однако, не устраненный дефект леваторов при коррекции цистоцеле увеличивает риск развития рецидива в 2 раза, даже при использовании синтетических лент за счет провисания лобково-копчиковой мышцы [48].
Аналогичный результат был получен и при коррекции ректоцеле [49]. Трансвагинальный доступ более предпочтителен, по сравнению с трансанальным по числу отдаленных результатов, числу субъективных жалоб (обструктивная дефекация и диспареуния). Но по интраоперационному времени, числу рецидивов после использования собственных тканей или сетчатых имплантов, пликации леваторов или срединной пликации фасции достоверных различий не было [50, 51].
Проблема «ректоцеле» требует комплексного подхода. 70% пациенток с ректоцеле предъявляют жалобы, связанные с хроническими заболеваниями анального канала (кровь и дискомфорт при дефекации, выпадение геморроидальных узлов и др.) [28]. Причем, основную (первичную) причину формирования ректоцеле выявить достаточно сложно. Несмотря на то, что 75% пациенток развитие заболевания связывают с родами, тем не менее, более 54% из них уже во время первой беременности предъявляли жалобы на боли при дефекации, запоры, требующие приема слабительных [12, 28]. Поэтому патология толстой кишки (пролапс прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация, патология анального сфинктера, геморрой и др.) у ациенток должна быть исключена с использованием дополнительных методов исследования (дефекография, колоноскопия, функциональные исследования прямой кишки и мышц тазового дна и лр.).
У 25% больных при электромиографии выявляется извращенная реакция пуборектальной петли, у 19,2% – гиперкинетический тип моторики дистальных отделов кишечника, у 55,8% – гипокинетический тип [29]. Перечисленные изменения при функциональных методах исследования были связаны с фенотипом больных [12]. И, несомненно, фон, на котором развивается ректоцеле, влияет на отдаленные результаты хирургического лечения.
Отдельно стоит вопрос о способах коррекции при рецидивах ПГ. Не смотря на совершенствование технологий и использование синтетических материалов в хирургии тазового дна, частота рецидивов ПГ после хирургической коррекции по – прежнему высока и достигает 21,7% [10].
В группу риска по развитию рецидивов ПГ попадают пациентки моложе 60 лет, пациентки, которым хирургическая коррекция выполнялась при 3-й и 4-й степени тяжести ПГ (уровень доказательности В). Также на число рецидивов влияют неоптимально выбранные объемы и интраоперационные технические ошибки.
Интересный подход предложен к анализу рецидивов ПГ. Авторы предлагают различать первичную хирургию тазового пролапса, повторное вмешательство по поводу ПГ другого сайта в классификации POP-Q и осложнения, связанные с оперативным вмешательством при ПГ, а также хирургические вмешательства несвязанные с ПГ [2].
Что касается консервативных методик лечения ПГ, то, как правило, лишь 9% пациенток применяют ношение пессария. Частота использования пессария до 65 лет не превышает 10–13%, возрастая после 65 лет до 65–70% [52].
Различий в психологических, социальных и физиологических аспектах качества жизни при использовании упражнений для укрепления мышц тазового дна нет [53].
Сами по себе физиотерапевтические методики в пред- и послеоперационный периоды не влияют на число рецидивов ПГ (уровень доказательности А) [44]. Однако использование физиотерапевтических методик в предоперационном периоде серьезно улучшают самооценку от лечения [54].
Заключение
Таким образом, ПГ – мультифакториальное заболевание с гетерогенными проявлениями, форма которого определяется генетически- и конституционально-обусловленными особенностями сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервных систем, особенностями гемодинамики, микроциркуляции и рецепторного звена. Поэтому индивидуальный подход к оценке вопросов этиологии и патогенеза заболевания у конкретной больной с одновременным стандартизованным подходом к оперативному лечению поможет обосновать выбор метода хирургической коррекции с целью улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни.
