Определение уровней лактата и pH в пуповинной крови имеет высокую прогностическую значимость в отношении развития таких неонатальных осложнений как транзиторное тахипноэ новорожденных, метаболические нарушения, гипоксическо-ишемическая энцефалопатия [1–6].
По артериям пуповины венозная кровь плода, бедная кислородом и богатая продуктами метаболизма идет к плаценте, где насыщается кислородом и питательными веществами и теряет углекислый газ. Затем по вене пуповины артериальная кровь возвращается к плоду. Ряд авторов считает, что уровень лактата венозной и капиллярной крови выше, чем в артериальной крови [4]. Другие указывают, что данные отличия не являются клинически значимыми [7]. Третья группа исследователей не выявила никакой разницы уровня лактата в зависимости от источника забора крови для анализа [8, 9].
Несмотря на высокую точность лабораторной диагностики, в различных исследованиях методика забора крови для анализа может отличаться. И если в ряде исследований методика забора крови для анализа подробно описана [10] (LACtw, то в других работах отсутствует даже указание на источник (артерия или вена пуповины, капиллярная кровь) забора крови для анализа [1, 2]. Вышеперечисленные неопределенности делают крайне затруднительным сравнение данных разных исследовательских групп.
Целью данного исследования стало сравнение показателей кислотно-основного равновесия (pH, лактата, дефицита оснований (ВЕ), парциального давления кислорода (pO2) и углекислого газа(pCO2)) в артерии и вене пуповины новорожденных детей для оценки возможности клинической интерпретации в норме и при гипоксии плода.
Материал и методы
Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России. Проспективное обсервационное исследование было выполнено у 49 рожениц с использованием 98 образцов пуповинной крови, которые забирали рутинно сразу после рождения ребенка. На пуповину накладывали три зажима. Между 1-м и 2-м зажимами пуповину пересекали. Между 2-м и 3-м зажимами производили забор крови из артерии (n=49) и вены (n=49) пуповины. Определение уровней pH, лактата, BE, pO2 и pCO2 проводили с использованием газового анализатора ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Дания) не позднее 10 минут после забора биоматериала.
Для статистического анализа и построения графиков использовали пакет статистических программ GraphPad Prism (GraphPad Software, США) и язык статистического программирования R в оболочке RStudio 1.0.143 (RStudio, USA) с применением парного t-теста для сравнения связанных параметрических данных и теста Вилкоксона для связанных непараметрических данных. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» Минздрава России.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток, вошедших в исследование, составил 31,4±5,3 лет, индекс массы тела – 24,3±6,3 кг/м2. 27 (55,1%) пациенток были первородящими, 22 (44,9%) – повторнородящими. Ни в одном наблюдении у пациенток не было отмечено тяжелой соматической патологии или осложненного течения данной беременности. Все пациентки были родоразрешены в доношенном сроке беременности (в среднем – 39,3±1,2 недель) через естественные родовые пути. Масса тела новорожденных варьировала от 2540 до 4320 г (3298±380 г), длина тела – от 46 до 56 см (51,4±2,0 см). Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни колебалась от 5 до 9 баллов (95% ДИ = 6 – 8 баллов), на 5-ой минуте – от 7 до 9 баллов (95% ДИ = 7 – 9 баллов).
Значения pH крови артерии пуповины ≤7,15 были выявлены у 7 (14,3%) женщин. Уровень pH при попарном сравнении был достоверно ниже в артерии пуповины (рисунок), чем в вене – 7,252±0,100 против 7,297±0,097, соответственно (p<0,0001).
Уровень лактата, напротив, не отличался и составил 5,929±2,807 в артерии пуповины и 5,661±2,898 Тммоль/л – в вене пуповины (p=0,1074). Также не отличался уровень ВЕ – 7,449±4,713 против 7,037±4,214 ммоль/л, соответственно (p=0,2596).
Уровень pCO2 был ожидаемо выше в артерии пуповины – 47,56±12,68 против 39,69±9,70 мм рт. ст. (p<0,0001), уровень pO2 был выше в вене пуповины – 17,56±6,134 против 23,36±10,09 мм рт. ст. (p<0,0001).
Затем мы проанализировали те же параметры в зависимости от уровня pH крови артерии пуповины (pHарт). В качестве пороговой отметки pHарт было выбрано значение 7,15, которое наиболее часто применяется на практике [11–15]we analyzed 226 women with term pregnancies complicated by severe neonatal acidosis (umbilical artery pH less than 7.00. pHарт ≤ 7,15 был классифицирован как ацидоз, pHарт > 7,15 – как норма (отсутствие гипоксии).
Уровень pH в артерии пуповины был достоверно ниже, как при ацидозе, так и при нормальном состоянии новорожденного (таблица). Так же, как и в общей выборке, уровень pCO2 при ацидозе был выше в артерии пуповины, а уровень pO2 – в вене пуповины. Уровень лактата не отличался в артерии и в вене пуповины, как при ацидозе, так и в норме.
При ацидозе было отмечено достоверное изменение уровня ВЕ. В артерии пуповины он составил 15,23±1,98, в вене пуповины – 14,00±2,14 ммоль/л (p=0,0144). При нормальном pHарт уровень ВЕ не различался и составил 6,15±3,66 и 5,88±3,24, соответственно (p=0,5092).
Обсуждение
Уровни pH и pO2 был значимо выше в вене пуповины, тогда как уровень pCO2 – значимо выше в артерии. Уровни лактата и ВЕ не отличались. Выявленные различия соответствуют физиологии плодово-плацентарного кровообращения и газообмена [6, 8]. Кроме того, снижение уровня CO2 в крови после прохождения плаценты объясняет и снижение кислотности крови вены пуповины, поскольку следствием снижения уровня CO2 является превращение протона и аниона угольной кислоты в молекулу углекислого газа и молекулу воды (H+ + HCO3- CO2 + H2O) [8].
Выявленные различия оказались справедливы, как для группы новорожденных с ацидозом (pHарт ≤ 7,15), так и для группы нормы, однако при ацидозе уровень ВЕ был значимо выше в артерии пуповины, что свидетельствует об истощении буферных систем пуповинной крови новорожденного [8, 11].
Заключение
У здоровых новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии и у новорожденных с метаболическим ацидозом уровень pH и pO2 выше в вене пуповины, а pCO2 выше в артерии пуповины. Уровни лактата не отличаются в зависимости от источника забора пуповинной крови (артерия или вена). Таким образом, при определении pH источник забора пуповинной крови является критически значимым, тогда как при определении лактата может быть использован любой сосуд пуповины. Уровень ВЕ не различался при нормальных значениях pH, однако при ацидозе его повышение носило более выраженный характер в артерии пуповины, чем в вене. Выявленные закономерности важно учитывать в клинической практике, а также при сравнении результатов исследований других авторов.
