Эндометриоз – заболевание, поражающее каждую десятую женщину репродуктивного возраста [1], при этом задержка с постановкой диагноза составляет от 4 до 11 лет [2]. Однако диагностика является лишь первым этапом в программе ведения пациенток и ставит перед врачом следующую сложную клиническую задачу с многочисленными условиями и вводными – лечение заболевания. Эндометриоз рассматривается как многофакторное заболевание, патогенетические звенья которого связаны с неэффективной воспалительной реакцией, неоангиогенезом, нейрогенезом, сниженным апоптозом, оксидативным стрессом [3, 4]. При выборе тактики лечения врач должен учитывать хронический, прогрессирующий и рецидивирующий характер заболевания, персонифицировать терапию в зависимости от репродуктивных планов пациентки, выраженности симптомов, побочных эффектов методов лечения. Хирургический и медикаментозный методы лечения эндометриоза не должны противопоставляться. Между тем в настоящее время принято считать, что операция по поводу эндометриоза в жизни женщины должна быть одна и сроки ее выполнения максимально приближены к моменту реализации репродуктивной функции. В ряде случаев выполнение радикального оперативного вмешательства невозможно, например, у пациенток с диффузной формой аденомиоза при наличии репродуктивных планов. Удаление всех видимых очагов эндометриоза не означает выздоровления и требует назначения терапии, способствующей профилактике рецидива. Таким образом, медикаментозное лечение занимает важное место в стратегии ведения пациенток. На данный момент не существует «идеального» лекарственного средства для терапии заболевания. Известно, что около одной трети пациенток с эндометриоз-ассоциированным болевым синдромом резистентны к препаратам 1-й линии – прогестагенам [5]. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона не могут назначаться длительно, лечение сопровождается побочными эффектами, что обуславливает необходимость назначения «add-back терапии» и приводит к повышению стоимости терапии. Вследствие выраженных андрогензависимых побочных эффектов ограничено применение антигонадотропного препарата даназола. Также необходимо отметить, что большинство из классов гормональной терапии эндометриоза подавляет овуляцию и противопоказано при планировании беременности. Продолжается поиск новых направлений патогенетически обоснованной терапии эндометриоза, и несомненный интерес представляют терапевтические эффекты растительных препаратов, обладающих антиоксидантным, антипролиферативным, антиканцерогенным действиями. Преимущество фитопрепаратов состоит в их плейотропных эффектах, высоком профиле безопасности, возможности применения с другими видами лекарственных средств.
Ресвератрол является одним из наиболее изученных природных полифенольных соединений и содержится в различных видах растений, продуктах питания и напитках, таких как виноград, арахис, красное вино. В растениях полифенол синтезируется конститутивно или под воздействием агрессивных факторов из фенилаланина путем активации фермента стильбенсинтазы. Ресвератрол существует в двух изомерных формах: транс- и цис-ресвератрол, при этом биологически активным изомером является именно транс-форма ресвератрола. Цис-изомеризация происходит, когда транс-ресвератрол теряет свою стабильность под воздействием ультрафиолетового излучения. Транс-ресвератрол и его изомеры подвергаются деградации при воздействии щелочной среды, высокой или низкой температуры, света и кислорода [6].
Описывают следующие фармакологические эффекты транс-ресвератрола: антиоксидантный, антиканцерогенный, противовоспалительный, антимикробный, кардио-, нейро-, нефропротективный, противодиабетический [6]. Большинство эффектов подтверждено in vitro. Сложность изучения действия ресвератрола in vivo, а также его применения в качестве фармацевтического препарата связана с фармакокинетикой полифенола, в частности, с его низкой растворимостью и быстрым метаболизмом. Высокую биологическую эффективность ресвератрола связывают с его сродством к транспортным белкам, а также с превращением в более стабильные метаболиты. Ресвератрол может образовывать комплексы с сывороточным альбумином и липопротеинами. Такое соединение способствует стабильности и функционированию ресвератрола, а также облегчает проникновение в различные ткани. Кроме того транспортные белки могут выступать резервуарами для ресвератрола [7]. Известно, что ресвератрол подвергается сульфатной и глюкуронидной конъюгации. Период полувыведения и концентрация образующихся метаболитов ресвератрола в 10 раз выше, чем у нативного соединения [7, 8]. Показано, что некоторые из метаболитов ресвератрола сохраняют активность in vitro, а также могут подвергаться обратному ферментативному превращению в ресвератрол непосредственно в месте действия [9].
В настоящее время проводится более 180 клинических испытаний с использованием ресвератрола (https://clinicaltrials.gov/).
Ресвератрол представляет собой простую молекулу со сложным многофакторным действием. Механизмы, посредством которых реализуются плейотропные эффекты ресвератрола, продолжают изучаться. Мишени ресвератрола можно разделить на два вида: 1) молекулы, которые напрямую связываются с ресвератролом, чья активность, структура и стабильность вследствие этого изменяются; 2) молекулы, модуляция экспрессии или активности которых происходит с помощью косвенного, часто неизвестного механизма [10].
Ресвератрол является сильнейшим природным прямым модулятором сиртуина 1 (SIRT1). Сиртуины относятся к гистоновым деацетилазам III класса, ферментная активность которых зависит от окисленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАД+). Установлено, что посредством реакции деацетилирования SIRT1 регулирует экспрессию различных генов [11]. SIRT1 играет важную роль в защите от окислительного стресса, клеточного старения, в регуляции клеточного гомеостаза, метаболизма, воспаления. SIRT1 участвует в модуляции биогенеза и функции митохондрий, регулирует экспрессию ферментов антиоксидантной защиты, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы. Уменьшая транскрипционную активность ядерного фактора каппа В (NF-κB), одного из главных индукторов системного воспаления, SIRT1 снижает транскрипцию генов провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли альфа и других медиаторов воспаления. Через NF-κB SIRT1 также регулирует экспрессию генов, участвующих в регуляции апоптоза, таких как ингибитор белка апоптоза (IAP), В-клеточная лимфома-2 (Bcl-2) и рецептор фактора некроза опухоли (TNFR) [11].
Отмечено, что некоторые из эффектов ресвератрола SIRT1-зависимы и нивелируются при ингибировании экспрессии SIRT1 или при использовании ингибиторов, таких как сиртинол и селистат. Так, в работе Nakayama H. добавление сиртинола в культуральную среду для синовиальных фибробластоподобных клеток MH7A предотвращало индуцированную ресвератролом активацию каспазы-3, каспазы-9 и апоптоз клеток [12]. Таким образом, проапоптотический эффект ресвератрола объясняется SIRT1-регулируемой транскрипцией генов. In vitro на клеточной линии скелетных мышц мышей обнаружено, что использование селистата или ингибирование экспрессии SIRT1 посредством РНК-интерференции негативно влияло на способность ресвератрола повышать потенциал митохондриальной мембраны и увеличивать количество аденозинтрифосфата (АТФ). Аналогичные данные получены in vivo у мышей с нокаутом SIRT1 [13].
Активируя фактор-2, связанный с эритроидным ядерным фактором (Nrf2), ресвератрол также оказывает антиоксидантное действие через активацию генов-мишеней Nrf2: хиноноксидоредуктазы-1, γ-глутамилцистеинсинтетазы и гемоксигеназы-1 [14].
Для аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы (АМРК) ресвератрол является непрямым модулятором. К активации пути АМРК приводят повышение внутриклеточного уровня циклоАМФ и ионов кальция вследствие ингибирования фосфодиэстеразы и активация вышестоящей киназы – киназы печени В1(LKB1) [15]. В исследовании 2017 г. установлено, что AMPK регулирует окислительно-восстановительный гомеостаз, снижает продукцию активных форм кислорода, увеличивает экспрессию генов – факторов антиоксидантной защиты, таких как каталаза (CAT), супероксиддисмутаза (SOD), модулирует митохондриальный биогенез [16].
AMPK является негативным регулятором мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR) [15]. Активируя АМРК и ингибируя вышестоящую киназу mTOR протеинкиназу В (Akt), ресвератрол блокирует активацию mTOR и способствует аутофагии [17]. Devis-Jauregui L. et al. рассматривают аутофагию как незаменимую биологическую функцию в такой саморегенирирующейся ткани, как эндометрий. Аутофагия необходима для поддержания клеточного гомеостаза и предотвращения накопления цитотоксических молекул [18]. Показано, что, ингибируя Akt и mTOR, ресвератрол способствует апоптозу и проявляет противоопухолевую активность на клеточных линиях почечно-клеточного рака, рака яичника (OVCAR-3 и Caov3), лейкемии человека (HL-60) [19].
Ресвератрол непосредственно ингибирует ферментативную активность циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), а также снижает экспрессию ЦОГ-2. ЦОГ является ключевым звеном в метаболическом пути, ведущем к образованию простагландина Е2, простагландина D2, простагландина F2α, тромбоксана А2, простациклина. Отмечено, что для взаимодействия с ЦОГ-1 ресвератрол использует тот же сайт связывания, что и нестероидные противовоспалительные препараты [10].
Лейкотриен-А4-гидролаза (LTA4H) представляет собой цинксодержащий бифункциональный фермент, участвующий в синтезе лейкотриена B4 (LTB4). LTB4 является хемоаттрактантом и активатором воспалительных реакций. Ресвератрол ингибирует LTA4H, оказывая противовоспалительный эффект [20].
Известно и о химиопрофилактических свойствах ресвератрола, которые, возможно, могут быть объяснены его способностью связываться и ингибировать хинонредуктазу 2 (QR2). QR2 катализирует реакции образования токсичных свободных радикалов хинона. На фоне применения ресвератрола, ингибирующего QR2 и образование токсичных хинонов, было отмечено значимое снижение скорости пролиферации раковых клеток различных линий [20].
Ресвератрол также модулирует активность ферментов второй фазы системы детоксикации, дигидрооротатдегидрогеназы (NQO2) и глутатион-S-трансферазы (GSTP1), оказывая детоксикационное действие и способствуя повышению чувствительности к химиотерапии [20].
Влияние ресвератрола на репродуктивную систему
Следует более подробно остановиться на многочисленных эффектах ресвератрола на репродуктивную систему. Эстрогеноподобное действие ресвератрола – одно из первых заявленных фармакологических свойств полифенола. В начале 2000-х ресвератрол в связи с его структурным сходством с такими эстрогеновыми соединениями, как 17β-эстрадиол (E2), диэтилстильбестрол (DES), а также в связи с некоторыми эстрогеноподобными эффектами, был классифицирован как фитоэстроген [21].
Впоследствии активно велся поиск доказательств прямой связи ресвератрол–эстрогеновый рецептор, а в клинической практике изучались возможности его использования в качестве альтернативной менопаузальной гормональной терапии.
Эндометриоз, несомненно, рассматривается как эстрогензависимое заболевание. Казалось бы, каким образом данный фитоалексин может быть эффективен в терапии эндометриоза? Известно, что ресвератрол обладает сродством к обоим подтипам ядерных рецепторов эстрогенов (ER) – ER-α и ER-β, а также к мембранному рецептору эстрогенов, ассоциированному с G-белком (GPER1). Результаты исследований показывают, что in vitro ресвератрол проявляет смешанную активность агониста и антагониста. В обедненной Е2 среде низкая концентрация ресвератрола стимулирует клеточную пролиферацию, высокая концентрация соединения подавляет рост и пролиферацию клеток и индуцирует апоптоз. Отмечено, что максимальный эффект ресвератрола на клеточную пролиферацию вдвое меньше эффекта, производимого E2. В присутствии Е2 ресвератрол действует как антиэстроген. В сериях экспериментов in vivo не было обнаружено эстрогенного влияния ресвератрола на ткани, чувствительные к эстрогенам, в том числе у крыс после овариэктомии [21, 22].
Получены данные о том, что применение ресвератрола снижает экспрессию эстрогеновых рецепторов α в клеточных линиях рака молочной железы и рака эндометрия [21].
В работе Amaya S.C. et al. изучалась экспрессия маркеров пролиферации и рецепторов эстрогенов α в ткани эндометрия человека, трансплантированной мышам, при приеме ресвератрола и эстрадиола. При приеме 60 мг ресвератрола отмечено снижение как экспрессии Ki67, так и рецептора эстрогенов альфа в ксенотрансплантате по сравнению с экспрессией у мышей, получавших только Е2, что позволяет рассматривать ресвератрол как препарат, обладающий антипролиферативным действием на эндометрий [23].
За счет связи с мембранным рецептором эстрогенов ресвератрол повышает активность митоген-активируемых протеинкиназ (MAPK) и эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS). Активация eNOS ведет к повышенной продукции васкулопротектора оксида азота [24]. С другой стороны, отмечено негативное влияние ресвератрола на ангиогенез. Антиангиогенный эффект ресвератрола связан с остановкой клеточного цикла клеток эндотелия, подавлением экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), ингибированием как связывания данного ангиогенного фактора роста с эндотелиальными клетками, так и прикрепления эндотелия к компонентам базальной мембраны – фибронектину и ламинину [25].
Достаточно подробно изучено многообразное влияние ресвератрола на стероидогенез. Показано, что ресвератрол увеличивает уровень глобулина, связывающего половые стероиды, подавляет 17–20-лиазную активность, снижает экспрессию 21-гидроксилазы, ингибирует 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназу, снижая продукцию дегидроэпиандростерона, тестостерона, увеличивая синтез прогестерона и альдостерона [21].
Установлено, что транс-ресвератрол снижает активность ароматазы Р450 [8]. Однако антиароматазная активность ресвератрола слабая, в связи с чем в настоящее время разрабатываются более активные производные ресвератрола, представляющиеся перспективными в качестве профилактики рака молочной железы [26].
Показано, что добавление ресвератрола в среды для культивирования улучшает качество ооцитов и развитие эмбрионов. Ресвератрол увеличивает уровень внутриклеточного глутатиона, снижает количество активных форм кислорода в ооцитах, увеличивает количество и качество митохондрий, содержание АТФ, защищает от гликативного стресса. Эти и другие эффекты, опосредованные действием ресвератрола, изучаются в качестве терапевтических в отношении преждевременной недостаточности яичников, синдрома поликистозных яичников, улучшения исходов программ экстракорпорального оплодотворения [27].
Индол-3-карбинол рассматривается в первую очередь как соединение с антиканцерогенными свойствами, источником его являются такие овощи, как капуста и брокколи. Известно, что индол-3-карбинол подавляет пролиферацию различных линий раковых клеток. Точные механизмы действия индол-3-карбинола в настоящее время до конца не изучены. Антиканцерогенные эффекты обусловлены остановкой клеточного цикла, стимуляцией апоптоза, индуцированием аутофагии, ингибированием ангиогенеза [28]. Механизмы остановки клеточного цикла включают подавление выработки циклина D1, циклина E, циклинзависимой киназы (CDK)2, CDK4 и CDK6. Комплексы циклин D/CDK способствуют прогрессии клеточного цикла и переходу из G1- в S-фазу. Индол-3-карбинол также активирует синтез белков-ингибиторов циклинкиназного пути p15, p21 и p27 [29].
Антипролиферативное действие индол-3-карбинола связано с негативной регуляцией генов факторов пролиферации, таких как Bcl-2, сурвивин, ингибитор белка апоптоза (IAP), и с позитивной регуляцией проапоптотического белка Bax, а также с активацией каспазы-9 и каспазы-3 [29]. Индол-3-карбинол ингибирует активацию факторов транскрипции, включая NF-kB, Nrf2, STAT3. Кроме того, он уменьшает количество рецепторов эстрогенов, а также модулирует метаболизм эстрогенов [28, 29].
Оценка эффективности применения ресвератрола и индол-3-карбинола при наружном генитальном эндометриозе
Таким образом, анализируя разнообразные эффекты ресвератрола и индол-3-карбинола, более подробно остановимся на исследованиях, подтверждающих их эффективность при эндометриозе.
Как уже было отмечено, природный фитоалексин ресвератрол обладает широким спектром противоопухолевых, противовоспалительных, антиоксидантных, антиатерогенных и антиангиогенных эффектов [30, 31], способствует ингибированию клеточного цикла, индукции апоптоза, ингибированию метастазирования (через матриксные металлопротеиназы (MMP), тканевой ингибитор металлопротеиназ-2 (TIMP-2), виментин), влияет на экспрессию и функцию факторов роста и транскрипцию различных протеинкиназ [32], что и обуславливает его эффективность в терапии заболевания.
На моделях экспериментально индуцированного эндометриоза у крыс на фоне применения ресвератрола были продемонстрированы достоверное уменьшение размеров имплантатов, снижение уровней VEGF и моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1) в перитонеальной жидкости. Также у экспериментальных животных отмечалось уменьшение концентрации VEGF в сыворотке крови и экспрессии данного фактора роста в эутопическом эндометрии [33].
В исследовании Bruner-Tran K.L. et al. было убедительно продемонстрировано, что при пероральном приеме ресвератрола отмечается уменьшение количества и размеров эндометриоидных гетеротопий. При назначении 6 мг ресвератрола в течение 18–20 дней в экспериментальной модели эндометриоза на мышах, созданной при применении внутрибрюшинной инъекции ткани эндометрия человека, отмечалось уменьшение объема гетеротопий на 80% [34]. В другом исследовании проводилось изучение влияния ресвератрола на модель эндометриоза, созданную путем гомологичной трансплантации мышам ткани эндометрия, и были получены аналогичные результаты [35].
Основным механизмом действия ресвератрола в профилактике эндометриоза считается наличие у него противовоспалительной активности, реализация которой осуществляется путем опосредованного ингибирования синтеза простагландинов через фермент ЦОГ, активированные иммунные клетки и провоспалительные цитокины [36].
Антиангиогенное и противовоспалительное действия ресвератрола были доказаны в экспериментальной работе Cenksoy P.O. et al. Исследователи создали экспериментальную модель эндометриоза на 24 самках крыс линии Wistar и разделили их на следующие группы: 1-я группа – получавшие ресвератрол, 2-я группа – лейпролида ацетат и контрольная группа. Лечение проводилось в течение 21 дня, далее авторы оценивали размеры эндометриоидных гетеротопий и проводили их гистологическое исследование. Также изучались уровни VEGF, MCP-1 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Размеры имплантатов уменьшились после лечения как ресвератролом, так и лейпролида ацетатом. Уровни MCP-1 и VEGF в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости также оказались значительно ниже в обеих группах крыс, получавших терапию, и важно отметить, что эффективность ресвератрола была сопоставима с эффективностью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), широко применяемых в терапии эндометриоза [36].
Tekin B.Y. et al. в эксперименте сравнивали биологическую активность ресвератрола с эффектами лейпролида ацетата. Экспериментальная модель эндометриоза была хирургически индуцирована у 33 самок крыс, которые были распределены на следующие группы: 1-я группа, получавшая 30 мг/кг ресвератрола внутримышечно в течение 14 дней; 2-я группа, где животные получали лейпролида ацетата 1 мг/кг в однократной дозе; 3-я группа получала сочетанную терапию – ресвератрол и лейпролида ацетат; 4-я группа – контрольная, без терапии. Лечение проводилось в течение 2 недель с последующей оценкой размеров гетеротопий, уровней экспрессии MMP-2 и -9, VEGF в эндометриоидных имплантатах. Также было изучено содержание провоспалительных цитокинов: интерлейкинов-6, -8 и TNF-α в плазме крови и в перитонеальной жидкости. Авторы пришли к выводу, что ресвератрол может быть эффективной альтернативой ацетату лейпролида в терапии эндометриоза. Размеры эндометриоидных гетеротопий были значительно уменьшены в группах 1 и 2 по сравнению с группами 3 и 4. Плазменные и перитонеальные уровни интерлейкинов-6, -8 и TNF-α также были одинаково снижены в группах, которые получали как ресвератрол, так и аГнРГ (группы 1 и 2) по сравнению с группами 3 и 4. Комбинация ресвератрола и лейпролида ацетата не продемонстрировала более высокую эффективность, по мнению авторов, это может быть связано с подавлением активности лейпролида ацетата ресвератролом [37].
Chen Z.H. et al. на основании проведенного исследования установили, что ресвератрол ингибирует экспрессию 2 ферментов в культивированных эпителиальных клетках молочной железы человека, индуцированных диоксином (CYP1A1 и CYP1B1), путем подавления активности связывания рецептора ароматических углеводородов с ДНК, тем самым оказывая противовоспалительный эффект [38].
Согласно данным Ярмолинской М.И. и соавт., риск развития наружного генитального эндометриоза, увеличение степени тяжести заболевания и эффективность медикаментозной терапии коррелируют с особенностями полиморфизма генов фазы 2 системы детоксикации. Сочетание GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 увеличивает риск развития наружного генитального эндометриоза почти в 5 раз, а генотип GSTM1 0/0+GSTT1 0/0+NAT2 S/S – в 10 раз [39]. Как уже отмечалось ранее, ресвератрол может влиять на активность ферментов 2-й фазы системы детоксикации, проявляя детоксикационное действие и способствуя повышению чувствительности к медикаментозной терапии.
В исследованиях, проведенных в 2021 г., Chen Z. et al. в эксперименте оценивали липидный обмен на хирургически индуцированной модели эндометриоза у крыс, которым проводилась терапия ресвератролом. Все животные были разделены на группы: группа, получавшая среднюю дозировку ресвератрола, – 15 мг/кг, группа, получавшая ресвератрол в высокой дозировке, – 45 мг/кг и контрольная группа, получавших плацебо, с длительностью терапии 28 дней. Уровни холестерина, липопротеинов в сыворотке крови были повышены у крыс с хирургически индуцированным эндометриозом по сравнению с группой контроля, коррелировали с размером поражения и значительно уменьшались при лечении ресвератролом, что обуславливает таргетное воздействие природного фитоалексина на метаболизм липидов. В обеих группах отмечалось достоверное уменьшение размеров гетеротопий [40].
Дозозависимый эффект ресвератрола был убедительно продемонстрирован в исследовании Khazaei M.R. et al. Авторы выполняли биопсию эндометриоидных гетеротопий и эндометрия у пациенток, страдающих эндометриозом. В условиях 3D-культуры производилась обработка образцов 10, 50, 100 и 200 мкл ресвератрола в течение 21 дня с использованием фибрина в качестве внеклеточного матрикса. Оценивали клеточную инвазию, образование монослоя и ангиогенез, а для оценки экспрессии апоптотических генов использовали количественную полимеразную цепную реакцию в реальном времени (QRT-ПЦР). В полученных культурах эндометриоидных гетеротопий и эндометрия отмечалось достоверное дозозависимое ингибирование пролиферации клеток. Экспрессия апоптотических генов (р53, Bax, Bcl2 и каспаза-3) и SIRT1 была достоверно увеличена в обоих образцах, подвергнувшихся обработке более высокими дозами ресвератрола. Ресвератрол оказывает дозозависимое и ассоциированное с длительностью применения ингибирующее действие на эндометрий больных эндометриозом, и его высокие дозы могут быть использованы в терапии данного заболевания [41].
Способность ресвератрола влиять на выраженность эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома на фоне приема КОК неоднозначна. Maia H. et al. оценили эффективность применения ресвератрола у 112 пациенток с эндометриоз-ассоциированной дисменореей, у которых отсутствовала положительная динамика на фоне приема дроспиренон-содержащих комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При добавлении к терапии 30 мг ресвератрола отмечалось снижение интенсивности боли уже через 2 месяца [42]. Однако в работе Mendes S.D. et al. с участием 44 пациенток в возрасте от 20 до 50 лет, принимавших в течение 42 дней КОК в сочетании с 40 мг ресвератрола или плацебо, авторы пришли к выводу, что ресвератрол не показал достоверных различий между средними показателями боли в обеих группах [43].
Помимо ресвератрола, к современным растительным препаратам, доказавшим эффективность в отношении эндометриоза, относится индол-3-карбинол. Соединение обладает выраженной противоопухолевой активностью, воздействуя на основные звенья патогенеза гиперпластических процессов, в том числе органов репродуктивной системы [44]. Достаточно давно установлено положительное воздействие индол-3-карбинола на течение генитального эндометриоза. Основной механизм действия заключается в подавлении внутриклеточной передачи сигналов факторов роста, пролиферации цитокинов и регуляции апоптотической активности клеток.
В 2020 г. Киселев В.И. и соавт. доказали эффективность применения индол-3-карбинола на основании хирургически индуцированной модели эндометриоза у крыс. Животные были разделены на 5 групп: группа 1 – ложнооперированные животные, получавшие раствор крахмала; группа 2 – ложнооперированные животные, получавшие индол-3-карбинол в дозировке 111 мг/кг. В группах 3, 4 и 5 проводилось моделирование эндометриоза путем аутологичной трансплантации ткани эндометрия в брюшную полость. Животные из 3-й группы получали 1% раствор крахмала, из 4-й группы – индол-3-карбинол в дозировке 37 мг/кг, из 5-й группы – индол-3-карбинол в дозировке 111 мг/кг. Изучали болевую реакцию животных, а также на 30-й и 60-й день проводили гистологическую оценку имплантатов. В результате исследования было выявлено, что у животных с индуцированным эндометриозом, не получавших лечения, наблюдалась более выраженная болевая реакция по сравнению с ложнооперированными животными. Также было отмечено, что на фоне применения индол-3-карбинола наблюдалось уменьшение размеров эндометриоидных гетеротопий и выраженности болевой реакции, что подтвердило эффективность его применения в отношении эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома [45].
Как уже отмечалось ранее, к доказанным эффектам индол-3-карбинола относят его влияние на ангиогенез, взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками, выработку цитокинов и активных форм кислорода, что имеет важное значение в патогенезе эндометриоза [46].
Антиканцерогенное и антиэстрогенное действие индол-3-карбинола обусловлено его способностью восстанавливать поврежденную ДНК, угнетать активность стимуляторов клеточного цикла, влиять на ядерные транскрипционные факторы, индуцировать апоптоз [47].
Результаты применения ресвератрола и индол-3-карбинола при аденомиозе
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) характеризуется инвазией функциональных или эктопических желез эндометрия и стромы в миометрий в сочетании с локальной гиперплазией или без нее [39, 48]. Несмотря на развитие хирургических методов лечения и широкий арсенал медикаментозной терапии, распространенность аденомиоза имеет тенденцию к увеличению, в том числе у женщин репродуктивного возраста [49, 50].
В настоящее время для лечения аденомиоза применяются оперативные методы лечения и различные виды консервативной терапии. Гистерэктомия – единственный метод, отличающийся радикальностью, но не применим для женщин, не осуществивших репродуктивную функцию. В случае же использования хирургических методов лечения, в частности аденомиомэктомии, можно не получить радикального избавления от патологического процесса и полной гарантии отсутствия клинических проявлений. В связи с чем любое органосберегающее хирургическое лечение пациенток с аденомиозом должно сопровождаться комплексом послеоперационных консервативных мероприятий, включая гормональную и негормональную терапию [51]. Особенностью лечения эндометриоза, в том числе и внутреннего, является необходимость проведения длительного лечения, что также диктует важность поиска новых таргетных методов терапии.
К консервативным методам лечения аденомиоза прежде всего следует отнести диеногест 2 мг, аГнРГ, левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему, высокие дозы прогестинов, постоянный прием оральных контрацептивов [52, 53]. Такие препараты, как селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, ингибиторы ароматазы, даназол, описаны для лечения аденомиоза, но в практической деятельности используются крайне редко. Указанные средства снижают выраженность дисменореи, уменьшают кровопотерю, способствуют уменьшению размеров матки и улучшают репродуктивные прогнозы. Наряду с описанными положительными эффектами, лекарственные средства имеют ряд недостатков, к которым относятся прибавка веса, межменструальные кровянистые выделения, тошнота и т.д. Кроме того, гормональная терапия аденомиоза может лишь временно повысить качество жизни пациентки на время ее применения, но не обеспечивает стойкий регресс заболевания после отмены. В этой связи наличие побочных эффектов, возможная непереносимость и недостаточная эффективность терапии обосновывают необходимость новых подходов к медикаментозному лечению как для сочетанного применения с известными методами, так и в качестве монотерапии. Одним из таких перспективных средств может быть использование ресвератрола. Антиоксидант не обладает эмбриотоксическими и тератогенными эффектами, что является, несомненно, важным для женщин репродуктивного возраста [54].
Ресвератрол может быть эффективным в лечении аденомиоза, так как подавляет экспрессию циклооксигеназы-2, что влечет за собой снижение пролиферативного потенциала эктопической ткани эндометрия. Кроме того, влияние на компоненты сигнальных путей, участвующих в реализации аденомиоза, таких как WNT/(wingless и Int) β-catenin E2/Slug/VEGF является весьма перспективным для применения антиоксиданта.
Известно, что повышенная активность β-катенина приводит непосредственно к потере дифференцировки эпителиальных клеток, играющей основную роль в патогенезе аденомиоза [55]. В исследовании Oh S.J. et al. изучены роль передачи сигналов β-катенина при аденомиозе и экспрессия указанного белка в каскадном пути WNT/β-catenin [56]. Исследование включало экспериментальную и клинические части. У пациенток с аденомиозом ядерная и цитоплазматическая экспрессия β-катенина в эндометрии была значительно выше по сравнению с показателями женщин контрольной группы. Выявлено, что активация β-катенина вызывала индукцию экспрессии Snail и транскрипционного фактора ZEB1 (Zinc finger E-box-binding homeobox 1) и подавление экспрессии Е-кадгерина – показателей, свидетельствующих об инициации эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП).
Эстроген-индуцированный ЭМП имеет решающее значение в патогенезе аденомиоза, активируя сигнальный путь E2/Slug/VEGF [57]. На основании результатов иммуногистохимического исследования в аденомиотических железах выявлено повышение экспрессии виментина, снижение экспрессии E-кадгерина по сравнению с эутопическим эндометрием и показателями контрольной группы. У больных аденомиозом уровень E2 в сыворотке крови отрицательно коррелировал с экспрессией E-кадгерина в эпителиальных компонентах эутопического эндометрия и аденомиотических поражениях.
В эксперименте установлено, что ресвератрол ингибирует спонтанное сокращение матки у небеременных крыс [58], снижая ее гиперактивность, неконкурентно взаимодействуя с окситоциновыми рецепторами [59].
В исследовании Zhu B. et al. на основании экспериментальной модели заболевания (аденомиоз был индуцирован тамоксифеном у 28 самок мышей линии ICR) оценивались выраженность инфильтрации миометрия, интенсивность болевых ощущений, уровня стресса, сократительной способности матки у животных с внутренним эндометриозом в сравнении с показателями контрольной группы [60]. Для дальнейшего проведения эксперимента на 16-й неделе всех мышей с индуцированным аденомиозом случайным образом разделили на 3 группы: лечение низкими (2 мг/кг) и более высокими дозами (3 мг/кг) ресвератрола, а также без лечения. Проводились не только гистологическое и иммуногистохимическое исследования миометрия, но также выполнялось иммунофлуоресцентное окрашивание головного мозга животных для определения изоформы 65 декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65), оценивался уровень кортикостерона в плазме, применяли тест с горячей пластиной для оценки общей гипералгезии. В результате эксперимента выявлены дозозависимое подавление инфильтрации миометрия, уменьшение генерализованной гипералгезии, что свидетельствовало о повышении болевого порога и снижение сократительной способности матки. Кроме того, на фоне использования ресвератрола выявлены более низкий уровень кортикостерона в плазме, увеличение количества экспрессирующих GAD65 нейронов в ядрах ствола головного мозга, возможно, усиливающее ГАМК-ергическое ингибирование боли, ассоциированной с аденомиозом.
В исследовании Carreiro J.N. et al. оценивалось влияние ресвератрола на небеременную матку мышей в условиях гипоксии [59]. Известно, что гипоксия вызывает снижение тонуса, амплитуды и частоты сокращений матки из-за уменьшения кровообращения, что приводит к необратимым повреждениям миометрия. АТФ-чувствительные калиевые каналы (K-каналы АТФ) демонстрируют модулирующее влияние на спонтанное сокращение, вызванное окситоцином и простагландинами F2a. Ресвератрол в дозах 1, 3, 10, 30 и 100 мкМ способствовал расслаблению матки и уменьшал амплитуду и частоту ее спонтанных сокращений. В результате работы было выявлено не только снижение сократительной активности матки на фоне применения ресвератрола, но и отмечен дозозависимый эффект. Определено регенеративное и защитное действие ресвератрола, опосредованное блокадой K-каналов АТФ на матку небеременных мышей в условиях гипоксии. Полученные результаты демонстрируют интересный двойной механизм влияния ресвератрола на гладкую мускулатуру матки, заключающийся в расслаблении миометрия при нормальной оксигенации и, напротив, возникновении сократительного эффекта при гипоксии, что, несомненно, может найти практическое применение при предменструальных болях, дисменорее и в родах.
Мы также провели исследование оценки эффективности ресвератрола на экспериментальной модели аденомиоза у крыс линии Wistar. На 1-м этапе эксперимента была сформирована модель аденомиоза тамоксифеном у всех новорожденных самок крыс согласно модифицированной нами методике [61]. На 2-м этапе эксперимента для оценки влияния ресвератрола на выраженность аденомиоза и общую гипералгезию часть животных (n=15) получали ресвератрол в дозировке 15 мг/кг/день в течение 30 дней – с 46-го по 75-й дни жизни, сравнение проводилось с контрольной группой (n=6), без терапии. В результате проведенного эксперимента в группе, получавшей природный фитоалексин, явления аденомиоза были отмечены в 26,7% случаев по сравнению с группой животных, не получавших терапию (внутренний эндометриоз диагностирован в 100% случаев). При проведении теста с горячей пластиной показатели общей гипералгезии после лечения ресвератролом достоверно не отличались по сравнению с показателями группы крыс без терапии.
Немаловажное значение у пациенток с аденомиозом имеет коррекция антиоксидантной защиты, поскольку низкую эффективность гормональной терапии заболевания связывают, в том числе, с нарушениями перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантного статуса этих больных. Известно, что ПОЛ является физиологическим процессом, необходимым для сохранения гомеостаза организма и его нормального функционирования. Активация процессов ПОЛ рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма на различные воздействия. Благодаря многоуровневой антиоксидантной системе защиты уровень продуктов ПОЛ в клетке при отсутствии патологических процессов поддерживается на постоянном уровне. Значительное нарастание в крови больных с активным аденомиозом промежуточных метаболитов пероксидации обусловлено несостоятельностью антиоксидантной защиты, особенно при тяжелых формах заболевания [62, 63]. Кроме того, у пациенток с выраженным аденомиозом развивается определенная резистентность к воздействию патологических метаболитов в результате возникновения компенсаторных реакций.
Согласно вышеуказанным причинам, в комплекс лечения пациенток с аденомиозом необходимо включать средства, улучшающие антиоксидантную защиту. Ресвератрол и индол-3-карбинол можно отнести к таким средствам, причем возможно их использование в комплексной консервативной терапии, в качестве монотерапии в отдельных случаях и в послеоперационной терапии аденомиоза.
На фоне применения индол-3-карбинола при аденомиозе отмечаются устранение болевого синдрома, уменьшение размеров аденомиотических очагов и снижение их васкуляризации, уменьшение объема кровопотери и снижение интенсивности дисменореи, диспареунии и психоэмоциональных нарушений, а также снижение уровня провоспалительных цитокинов [64, 65].
В недавнем исследовании [64] применение комплекса индол-3-карбинол в сочетании с ресвератролом для лечения больных аденомиозом сопровождалось значительным улучшением показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты. Использование указанных соединений способствует усилению эффективности гормональных средств за счет снижения оксидативного стресса, уменьшению эстрогенной активности, а следовательно, и избыточной пролиферации в клетках миометрия; снижению провоспалительной нагрузки в зоне поражения; купированию важных клинических симптомов аденомиоза (дисменорея, диспареуния). По мнению авторов, указанная тактика лечения пациенток репродуктивного возраста с аденомиозом позволяет не только сохранить анатомию органов малого таза у молодых женщин, но и обеспечить благоприятные условия для планирования естественной беременности и в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Заключение
Таким образом, транс-ресвератрол и индол-3-карбинол являются перспективными природными взаимопотенцирующими терапевтическими агентами, что определяет перспективы их дальнейшего сочетанного применения в терапии различных форм генитального эндометриоза. В настоящее время уже существует комбинация 200 мг индол-3-карбинола и 60 мг транс-ресвератрола в виде биологически активной добавки «Имастон». Согласно существующей инструкции, рекомендовано принимать Имастон больным с эндометриозом по 1 таблетке 1 раз в день на протяжении 3 месяцев. Однако требуются дальнейшие исследования для подбора наиболее эффективных доз и схем применения.
