Перипартальная кардиомиопатия: клиническое наблюдение

Шкляев А.Е., Котельникова О.В., Тверитнев П.М.

ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России; БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики, г. Ижевск, Россия
Актуальность. Среди соматических причин материнской смертности особую угрозу несет острая сердечная недостаточность. Ее развитие у беременных в отсутствие других причин связывают с перипартальной кардиомиопатией, характеризующейся высокой летальностью.
Описание клинического случая. Представлено наблюдение перипартальной кардиомиопатии, дебютировавшей отеком легких в раннем послеродовом периоде у женщины 32 лет. Предрасполагающими факторами были анемия и перенесенное во время беременности острое респираторное заболевание. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволили добиться благоприятного исхода.
Заключение. Отсутствие ясности в понимании этиологии и четкого лечебного подхода при перипартальной кардиомиопатии предопределяют необходимость продолжения сбора клинических наблюдений с целью разработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма при данной патологии.

Ключевые слова

перипартальная кардиомиопатия
послеродовый период

Снижение материнской смертности от прямых (акушерских) причин требует повышения настороженности в отношении не акушерских причин летальности [1]. Среди соматической патологии, осложняющей течение беременности, родов и послеродового периода, следует отметить острую сердечно-сосудистую патологию, осложняющуюся сердечной недостаточностью. Развитие выраженной острой сердечной недостаточности у беременных в отсутствие других причин связывают с перипартальной (связанной с беременностью и родами) кардиомиопатией (ППКМП). ППКМП является редким заболеванием, развивающимся у женщин в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов [2].

Реальная частота ППКМП в Российской Федерации неизвестна. В США она составляет 1:3000-1:4000 родов [3], в Южной Африке – 1:1000, в Японии – 1:6000, на Гаити – 1:400, а в Нигерии – 1 на 100 родов [4]. Смертность при ППКМП в США колеблется от 6 до 10%, а 6-месячная и 2-летняя смертность в Южной Африке составляет 10 и 28%, соответственно [5].

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Пациентка П., 32 года, переведена в реанимацион­ное отделение многопрофильного стационара из перинатального центра с жалобами на одышку в покое смешанного характера, которая усиливалась в положении лежа и уменьшалась при переходе в положение сидя. Также беспокоили дискомфорт за грудиной, выраженная общая слабость, головокружение.

В первом триместре данной (второй) беременности был ранний токсикоз, в сроке 25 недель перенесла острое респираторное заболевание. С диагнозом «Беременность 37 недель. Рубец на матке. Угроза несостоятельности рубца» поступила в перинатальный центр БУЗ УР «1РКБ МЗ УР» 09.04.2015 г., 10.04.2015 г. произведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Ребенок доношенный, пол женский, масса тела 2180 г, рост 48 см, 8 баллов по шкале Апгар. Ухудшение почувствовала вечером 17.04.2015 г. – без видимых причин появились прогрессирующее чувство нехватки воздуха, одышка смешанного характера в покое, выраженная общая слабость, головокружение, отечность нижних конечностей, зафиксирован подъем АД до 160/100 мм рт. ст. В связи с прогрессированием дыхательной недостаточности была переведена в отделение анестезиологии и реанимации многопрофильного стационара БУЗ УР 1-я РКБ МЗ УР.

В анамнезе хронической патологии органов дыхания и кровообращения не отмечено. Первая беременность протекала без осложнений, была разрешена кесаревым сечением, послеродовый период протекал без особенностей. Наследственность не отягощена.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, положение вынужденное (сидя), конституция нормостеническая, питание нормальное, кожные покровы бледные. Отеки до нижней трети голеней, пастозность лица. Частота дыхания 17 в минуту. Перкуторный звук над нижними отделами легких притуплен. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, систолический шум в первой точке аускультации, акцент второго тона над легочным стволом. Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ровный, безболезненный. Сатурация артериальной крови кислородом – 95%.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

При поступлении в реанимационное отделение: лейкоциты – 10,0×109/л, гемоглобин – 84 г/л, тромбоциты – 314×109/л, СОЭ – 34 мм/ч, аспартатаминотрансфераза – 28,3 Ед/л, аланинаминотрансфераза – 19,1 Ед/л, щелочная фосфатаза – 114,5 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза – 12,2 Ед/л, общий белок – 66,5 г/л, альбумины – 32,3 г/л, глобулины – 34,2 г/л, хлориды – 107,0 ммоль/л, натрий – 137,0 ммоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, креатинин – 88,0 мкмоль/л, билирубин общ. – 12,4 мкмоль/л, протромбиновое время – 10,1 сек., международное нормализованное отношение – 0,84, фибриноген – 1,52 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время – 28,5 сек., растворимые комплексы фибрин-мономера – 7,5 мг/дл, глюкоза – 4,9 ммоль/л, С-реактивный белок – 3,3 мг/л. Анализ мочи: желтая, прозрачная, относительная плотность – 1020, белок – 0, эритроциты – 4–6, лейкоциты – 0–1, плоский эпителий – 2–3.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек (18.04.2015 г.): подвижный конкремент 20 мм в желчном пузыре, умеренный нефроптоз слева. Печень, поджелудочная железа, селезенка не изменены.

ЭКГ (18.04.2015 г.): умеренная синусовая тахикардия (ЧСС 92 в мин), нормальное положение электрической оси сердца.

Трансторакальная эхокардиография (18.04.2015 г.): митральный клапан (МК) – VE>VA, регургитация II; аортальный клапан (АК) – регургитация I; аорта – кольцо 19 мм, восходящий отдел 25 мм, дуга и нисходящий отдел без особенностей; трикуспидальный клапан (ТК) – регургитация II; легочный клапан – патологических изменений структуры и функции не выявлено; легочная артерия – кольцо 24 мм, Рср.=34 мм рт. ст.; межпредсердная перегородка не изменена; перикард – выпот вокруг всех камер 5–7 мм; диффузная гипокинезия левого желудочка. Измерения в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, В/М режим: конечный диастолический размер – 5,0 см, конечный систолический размер – 3,7 см, конечный диастолический объем – 118 мл, конечный систолический объем – 58 мл, ударный объем – 60 мл, фракция выброса – 51,0%, межжелудочковая перегородка – 8 мм, задняя стенка левого желудочка – 8 мм, относительная толщина стенки (RWT) – 0,32, масса миокарда левого желудочка – 135,0 г. Измерения в четырехкамерной апикальной позиции: левое предсердие в конце систолы 44×48 мм, правое предсердие в конце систолы 45 мм, правый желудочек в конце диастолы 35 мм. Заключение: расширение всех камер, снижение сократительной способности левого желудочка (диффузная гипокинезия), недостаточность АК I ст., недостаточность МК II–III ст., недостаточность ТК II–III ст., легочная гипертензия, гидроперикард.

Проведена нативная спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (18.04.2015 г.) с толщиной среза 2,5 мм: во всех отделах обоих легких, более выражено в средних и нижних, определяются сливные очаги по типу «матового стекла» различной степени интенсивности. В средних отделах неравномерно утолщен междольковый интерстиций. Сосудистый рисунок диффузно усилен за счет периферических и магистральных ветвей. В обеих плевральных полостях свободная жидкость, справа до 14 мм, слева – до 12 мм. Легочные сосуды умеренно расширены: легочный ствол – 33 мм, правая легочная артерия – 23,7 мм, левая – 19,6 мм. В полости перикарда свободная жидкость слоем до 20 мм. Заключение: Интерстициальный отек легких, двусторонний малый гидроторакс, гидроперикард.

Консультация гинеколога (18.04.2015 г.): Послеродо­вый период (Кесарево сечение 10.04.2015 г.), 8-е сутки. Анемия I–II степени.

В реанимационном отделении пациентка получала: внутривенно капельно нитроглицерин, преднизолон, фуросемид, калия хлорид, магния сульфат, глюкозу, эуфиллин; подкожно фраксипарин; внутрь метопролол, лизиноприл, бромокриптин. Через 2 суток интенсивной терапии переведена в кардиологическое отделение в стабильном состоянии, без признаков дыхательной недостаточности в покое.

По данным контрольной эхокардиографии (24.04.2015 г.): за задней стенкой левого желудочка слой жидкости до 8 мм, у основания сердца, за правым предсердием – 2 мм, диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса – 51,0%, недостаточность АК I ст., недостаточность МК I–II ст., недостаточность ТК II–III ст., незначительная легочная гипертензия, выпот в перикарде.

Повторная спиральная компъютерная томграфия органов грудной клетки (24.04.2015 г.): сливные очаги по типу «матового стекла» не определяются. Интерстиций не утолщен. Сосудистый рисунок незначительно усилен за счет периферических ветвей. В обеих плевральных полостях жидкости не выявлено. Легочные сосуды не расширены: легочный ствол – 22 мм, правая легочная артерия – 14 мм, левая – 16 мм. В полости перикарда свободная жидкость слоем до 12 мм. Положительная динамика в отношении отека легких, гидроперикард.

Консультация ангиохирурга (24.04.2015 г.): Данных за патологию магистральных сосудов нижних конечностей нет.

В кардиологическом отделении пациентка получала: внутривенно капельно нитроглицерин, дексаметазон, аспаркам, фуросемид, альбумин, глюкозу; подкожно фраксипарин; внутрь карведилол, периндоприл, торасемид.

Больная выписана через 10 дней после перевода из перинатального центра в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта. Окончательный клинический диагноз: ППКМП, тяжелое течение. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких 18.04.2015 г.). Желчнокаменная болезнь. Анемия II ст.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении у женщины в раннем послеродовом периоде выявлено редкое заболевание – ППКМП. Наличие у пациентки такого фона, как анемия и перенесенное во время беременности острое респираторное заболевание согласуется с данными других авторов [6]. Своевременная диагностика ППКМП, дебютировавшей острой левожелудочковой недостаточностью, адекватная и вовремя начатая терапия позволили добиться благоприятного исхода. Способствовали положительной динамике отсутствие выраженной дилатации левых отделов сердца и относительная сохранность сократительной функции левого желудочка. Отсутствие ясности в понимании этиологии, а также четкости в лечебных подходах при развитии ППКМП предопределяет необходимость продолжения сбора клинических наблюдений данного редкого заболевания с целью разработки лечебно-диагностического алгоритма ведения пациенток с ППКМП.

Список литературы

1. Арустамян Р.Р., Шифман Е.М., Ляшко Е.С., Тюлькина Е.Е., Конышева О.В., Тарбая Н.О., Флока С.Е. Акушерские аспекты острых цереброваскулярных нарушений во время беременности, родов и послеродового периода (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2013; 2: 78-86.

2. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П., Капустина М.В., Палеев Ф.Н., Вишнякова М.В. (мл.), Вишнякова М.В. Перипартальная кардиомиопатия в сочетании с формированием некомпактного миокарда у беременной (описание случая). Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(3): 83-7.

3. Gunderson E.P., Croen L.A., Chiang V., Yoshida C.K., Walton D., Go A.S. Epidemiology of peripartum cardiomyopathy: incidence, predictors, and outcomes. Obstet. Gynecol. 2011; 118(3): 583-91.

4. Fett J.D., Christie L.G., Carraway R.D., Murphy J.G. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin. Proc. 2005; 80(12): 1602-6.

5. Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., Mebazaa A., Pieske B., Buchmann E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2010; 12(8): 767-78.

6. Курбанов Р.Д., Абдуллаев Т.А., Мирзарахимова С.Т., Марданов Б.У. Послеродовая (перипартальная) кардиомиопатия: некоторые особенности клинической картины и течения заболевания. Кардиология. 2012; 52(6): 35-9.

Поступила 21.12.2015

Принята в печать 29.01.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Шкляев Алексей Евгеньевич, д.м.н., доцент, профессор кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России. Адрес: 426034, Россия, Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281. Телефон: 8 (3412) 52-62-01. E-mail: shklyaevaleksey@gmail.com
Котельникова Ольга Валентиновна, кардиолог, БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики. Адрес: 426039, Россия, Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д. 57. Телефон: 8 (3412) 46-55-83. E-mail: main@rkb1.udm.ru
Тверитнев Павел Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации, БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики. Адрес: 426039, Россия, Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д. 57. Телефон: 8 (3412) 46-55-83. E-mail: main@rkb1.udm.ru

Для цитирования: Шкляев А.Е., Котельникова О.В., Тверитнев П.М. Перипартальная кардиомиопатия: клиническое наблюдение. Акушерство и гинекология. 2016; 6: 120-122.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.6.120-122

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.