Проблема управления качеством медицинской помощи не теряет актуальности с годами. Касательно состояния акушерской и неонатологической службы в нашей стране эта проблема стоит особенно остро, поскольку значимые средства, вкладываемые в реорганизацию системы здравоохранения, строительство перинатальных центров, покупку дорогостоящего оборудования, формирование трехуровневой системы, сами по себе не способны решить все проблемы. Прослеживающаяся во всем мире тенденция резкого роста стоимости медицинской помощи без соответствующего улучшения ее качества может обусловить в ближайшее время глубокий кризис системы здравоохранения [1]. Национальные программы по обеспечению качества медицинской помощи созданы во многих странах мира. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо создать систему современных технологий, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного [2].
Все эти существующие традиционные модели управления качеством (профессиональная, бюрократическая и индустриальная) продолжают использоваться, но зачастую носят формальный характер [3]. Однако на современном этапе разработаны новые управленческие технологии, совершенствующие качество оказываемой неонатологической и акушерской помощи.
Модель «Neonatal near miss»
Термин «едва выживший» (near miss) пришел в здравоохранение из авиационной индустрии. Сначала он использовался для описания непредвиденного случая, который не привел к ранению, заболеванию или повреждению по причине счастливого стечения обстоятельств или правильных действий, то есть предотвращенного несчастного случая. При систематическом изучении случаев «едва выживших» центры исследований и квалификации авиационных служб пытались выявить цепь событий, приведших к инциденту, с целью улучшения работы службы.
В системе здравоохранения термин «едва выживший» первоначально нашел применение в акушерстве (maternal near miss) и использовался для оценки случаев серьезных осложнений беременности или послеродового периода (критических состояний), не приведших к летальному исходу [4]. Было подсчитано, что частота таких критических акушерских состояний в несколько раз выше, чем частота материнских летальных исходов, и их анализ позволяет лучше оценить качество медицинской помощи.
В странах с низким уровнем материнской смертности подбор достаточного для анализа количества случаев летальных исходов может занять многие годы, именно поэтому целесообразным становится рассмотрение случаев «едва выживших». Аудит случаев «near miss» позволяет не только оценить скрытые резервы, но и сравнить различные лечебные учреждения и территории [5].
Аналогично этому сочетанный анализ неонатальных случаев «едва выживших» и неонатальной смертности также может помочь выявить недостатки неонатальной помощи [6]. Однако до настоящего времени отсутствуют как общепринятое определение неонатального случая «едва выжившего», так и признанные на международном уровне критерии таких случаев [7]. Данный термин начал применятся в различном контексте, например, для описания любого осложнения в отделении интенсивной терапии (энцефалопатия, желтуха) или синдрома внезапной гибели новорожденного и синдрома Бругада. Необходимо анализировать связь между неонатальными случаями «едва выживших» и неонатальной смертностью с целью снижения частоты неблагоприятных неонатальных исходов.
В сентябре 2000 года ООН были разработаны восемь целей развития тысячелетия, которые должны были быть реализованы к 2015 году всеми странами содружества [8]. Существует предположение, согласно которому концепция «едва выживших» может звучать и в контексте неонатальной помощи для достижения целей 4 и 5 Декларации тысячелетия ООН (сокращение на 2/3 смертности среди детей в возрасте до 5 лет и снижение показателей материнской смертности на ¾). Тем не менее, до сих пор не существует четкого стандартизированного определения и утвержденных на международном уровне критериев понятия «едва выживших» новорожденных в неонатологии [7].
По аналогии со случаем «едва выжившей» матери, неонатальный случай «едва выжившего» будет соответствовать эпизоду заболевания, которое привело к развитию критического состояния у ребенка в неонатальном периоде, и критерии такого случая должны включать само заболевание, объем оказанной помощи и органные дисфункции. Неонатальный термин «near miss» означает новорожденных, которые едва не погибли, но выжили, преодолев серьезные осложнения во время беременности, в родах или в течение первых 7 дней внеутробной жизни [6, 9]. Понимание структуры причин и детальный анализ «near miss» в неонатологии, а также разбор случаев младенческой смертности позволяет значительно улучшить качество акушерской и неонатологической помощи в развитых и развивающихся странах [10]. При оценке только показателей младенческой смертности может создаться ложное ощущение благополучия акушерской службы развитых и развивающихся стран, поскольку, как правило, частота «near miss» случаев превышает показатель младенческой смертности в среднем в 4 раза [7]. Кроме того, в тени статистических показателей остаются существенные материальные затраты государства и собственно семей, в которых рождаются «едва выжившие» дети, необходимые для выхаживания и медико-социальной реабилитации этих новорожденных, а также социальный компонент проблемы, включающий в себя в том числе и высокий процент инвалидизации таких детей [11].
Первоначально разработка диагностических критериев «near miss» новорожденных по аналогии с материнскими «near miss» критериями была основана на оценке пораженных органов и систем. Так, Mukwevo и соавт. [12] предложили в качестве данных критериев (оценку степени) поражение определенных органов и систем в периоде новорожденности либо необходимость их поддержки в течение трех суток с момента родоразрешения. К этим маркерам относились: респираторная дисфункция или дыхательная недостаточность, дисфункция сердечно-сосудистой системы или сердечно-сосудистая недостаточность, дисфункция центральной нервной системы, гиповолемия, поражение системы крови, эндокринные нарушения, почечная недостаточность, недостаточность иммунного ответа или нейтропения, печеночная недостаточность, нарушения функции опорно-двигательного аппарата. При этом при анализе «near miss» случаев поражения дыхательной системы прочно лидировали (63%), выступая основной причиной заболеваемости новорожденных, на втором месте по частоте встречаемости регистрировались поражения иммунной системы, в том числе перинатальные инфекции (21,2%). Завершало триаду причин поражение центральной нервной системы, составляя около 5% всех случаев.
На современном этапе развития мирового научного сообщества существуют новые точки зрения на определение понятия «near miss». Так, в Бразилии проведено национальное трехэтапное кластерное исследование, в котором проанализированы 24 197 родов в период с февраля 2011 по июль 2012 года. Из 19 переменных, оцененных методом логистической регрессии и предложенных для предикции неонатальной смертности и для определения понятия «почти потерянных» новорожденных 5 были использованы в качестве критериев «near miss» детей: масса тела при рождении менее 1500 г, оценка по шкале Апгар менее 7 баллов на 5-й минуте жизни, применение механической вентиляции легких, гестационный возраст менее 32 недель и врожденные аномалии развития. Частота рождения «едва выживших» детей в Бразилии составила 39,2 на 1000 рожденных живыми, что в 3,5 раза выше показателя ранней младенческой смертности. Критерии «near miss» новорожденных, согласно этому исследованию, показали высокую чувствительность (92,5%) и специфичность (97,1%), а коэффициент вероятности составил 3,7. Несколькими годами ранее в Бразилии проводилось схожее исследование, в котором в качестве индикаторов «почти потерянных» новорожденных были предложены очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г), срок беременности менее 30 недель и оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни менее 7 баллов [6, 7]. Полученные результаты показали более низкую чувствительность (82,6%) и почти идентичную специфичность (97,9%).
Специалисты ВОЗ провели анализ базы данных двух перекрестных исследований: Глобального исследования вопросов материнского и перинатального здоровья и Многоцентрового анализа материнского здоровья и здоровья новорожденных, проводимых с 2004 по 2011 гг. [13]. Группа исследователей разделила все маркеры «едва выживших» детей на 2 большие группы: прагматические маркеры и терапевтические маркеры. Для определения прагматических маркеров были предложены три подгруппы. Первую подгруппу составили: масса тела при рождении менее 1750 г, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни менее 7 баллов и срок беременности менее 33 недель; во вторую подгруппу вошли новорожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела менее 1500 г, оценкой по шкале Апгар менее 5 на 5-й минуте жизни и сроком гестации менее 31 недели. Третья группа состояла из «едва выживших» новорожденных с массой при рождении менее 1500 г, оценкой по Апгар менее 7 баллов и сроком беременности менее 30 недель. Первая подгруппа маркеров имела наивысшие показатели специфичности и чувствительности (79,1%, 96,5%). Новорожденные дети, которые имели все вышеуказанные характеристики, а также пережили ранний неонатальный период – первые 7 дней жизни, согласно определению специалистов ВОЗ, могут соответствовать случаям «едва выживших» детей. Кроме того, оценивались терапевтические маркеры: внутривенное использование антибактериальных препаратов, применение CPAP, любая интубация в течение первой недели жизни, фототерапия в первые 24 часа жизни, сердечно-легочная реанимация, использование любых вазоактивных препаратов, антиконвульсантов, препаратов крови, стероидов, назначение сурфактанта, любое хирургическое вмешательство. Было доказано, что диагностическая точность сочетанного использования прагматических и терапевтических маркеров для прогнозирования ранней неонатальной смертности была очень высока: чувствительность метода составила 92,8%, специфичность 92,7%. Кроме того, была обнаружена прямая связь между частотой «near miss» случаев и индексом человеческого развития, интегральным показателем, рассчитываемым ежегодно для межстранового сравнения и измерения уровня жизни, грамотности, образованности и долголетия как основных характеристик человеческого потенциала исследуемой территории [12].
Таким образом, на сегодняшний день использование прагматических критериев для определения неонатальных «near miss» все же является предпочтительным. Для этой причины, определены три критерия (оценка по шкале Апгар менее 7 баллов на 5-й минуте жизни, масса тела при рождении менее 1750 г и гестационный срок менее 33 недель). Эти три критерия являются частью жизненно важных индикаторов здоровья, возможных для рутинного анализа и для ретроспективной оценки. Для более детальной проспективной оценки в регионах с более значительными экономическими ресурсами комбинация данных трех критериев с терапевтическими критериями тяжести состояния (индикаторы дисфункции или повреждения органов или систем) является наиболее оптимальной для определения неонатальных «near miss».
Определение критериев «near miss» новорожденных можно рассматривать в качестве основы для последующего применения концепции «едва выживших» детей в оценке качества неонатальной помощи. Данный инструмент может быть использован в том числе и законодателями для оптимизации применения ограниченных экономических ресурсов с целью улучшения качества медицинской помощи и снижения неонатальной смертности [14].
Перинатальный аудит
Согласно определению ВОЗ, клинический аудит – это процесс улучшения качества, направленный на улучшение оказания помощи и исходы для пациентов путем систематического анализа оказываемой помощи на соответствие четким критериям и внедрения изменений [15]. Клинический аудит затрагивает качество оказываемой помощи и помогает выяснить, использовались ли в том или ином случае современные, с доказанной эффективностью диагностические и терапевтические методы и основные руководящие принципы. Осуществляются отбор и систематическая оценка каких-либо аспектов процессов и исходов на соответствие четко определенным критериям. Там, где это показано, проводятся изменения на индивидуальном, групповом уровне или на уровне службы, а далее используется система мониторинга для подтверждения улучшений в оказании медицинской помощи [16, 17].
Первоначально система клинического аудита в перинатологии начала активно применяться в области акушерства для оценки случаев «near miss» женщин. Однако с течением времени стало очевидно, что клинический аудит может успешно применяться и в неонатологии для оценки случаев «едва выживших» новорожденных [18–20].
Аудит, процесс ретроспективной оценки клинической эффективности, может служить универсальным инструментом улучшения профессиональной практики. В то время как показатель перинатальной смертности используется для «грубой» оценки качества службы родовспоможения и постнатального ухода за новорожденными в критических состояниях, перинатальный аудит может служить для сравнения существующей клинической практики с общепринятыми стандартами оказания помощи, на основании чего могут быть разработаны последующие рекомендации, меры по улучшению и дальнейшему мониторингу системы неонатальной помощи. Многие страны мира, как развитые, так и развивающиеся, активно внедрили в повсеместную практику процедуру перинатального аудита. Так, в Великобритании разработана система национального перинатального аудита, которая может по многим параметрам служить примером для других стран [18–20]. ЮАР является единственной развивающейся страной, в которой регулярно проводятся конфиденциальные расследования в системе охраны здоровья матерей и детей, а также добровольная система перинатального аудита, которая в настоящее время охватывает 40% рождений на национальном уровне. Эта система позволяет получить бесценные данные о предотвратимых причинах смерти [4].
В зависимости от поставленных задач возможно применение различных видов медицинского аудита (базовый клинический аудит, проспективный аудит, тематический аудит, мониторинг нежелательных результатов), однако наибольшее распространение получил локальный аудит, проводящийся в медицинском учреждении или определенной территории по какой-либо конкретной четко обозначенной проблеме [17, 21]. По времени выполнения аудит можно разделить на первичный, текущий (плановый) и целевой. Целевой аудит в свою очередь проводится в определенных, конкретных случаях (аудит внештатной ситуации, аудит конкретной проблемы, аудит для отбора пациентов в учереждение-куратор, аудит для проведения научных исследований, тренингово-целевой аудит) [2].
В перинатологии выделяют два основных вида аудита. Первый – аудит критических/неблагоприятных случаев – включает такие методы, как конфиденциальное расследование случаев смертности. Такая методология скорее ориентирована на проведение аудита исходов (таких как смерть или заболеваемость), чем на структуру или процесс оказания помощи, и обычно не занимается оценкой помощи, которую получила женщина или новорожденный, на основе сопоставления ее с заранее установленными критериями. Второй вид – клинический аудит, который включает оценку существующей клинической практики с точки зрения сопоставления ее с четкими согласованными критериями. Сам процесс выявления несоответствия уровня помощи установленному уровню одновременно указывает, какие именно конкретные изменения требуются в клинической практике для улучшения ситуации. Таким образом, основное внимание в клиническом аудите направлено на непосредственное улучшение качества помощи.
Клинический аудит подразумевает непосредственное сравнение помощи, оказываемой пациентам в конкретных случаях, с ранее установленными и согласованными критериями оптимальной практики при ведении такого рода случаев. В некоторых странах медицинские специалисты могут быть незнакомы с концепцией оптимальной практики, основанной на принципах доказательной медицины. Говоря проще, это означает, что научные данные используются для установления оптимального ведения распространенных состояний, и клиницисты приходят к согласованному мнению относительно такого ведения. Однако не все клиницисты сразу и легко могут принять новые протоколы и стандарты ведения больных, разработанные на принципах доказательности, и обычно требуется проведение семинаров или каких-то других видов работ по информированию медицинских специалистов и формированию у них готовности к введению в практику клинического аудита [22].
У клинического аудита случаев неонатальных «near miss» есть целый ряд преимуществ: во-первых, элемент участия в клиническом аудите обеспечивает эффективность механизма внесения положительных изменений в медицинскую помощь. Процесс вовлечения персонала лечебного учреждения в размышления по поводу осуществляемой ими текущей неонатологической практики является эффективным механизмом улучшения медицинской помощи новорожденным. Одним из распространенных результатов клинического аудита, проводимого в медицинских учреждениях, является тот факт, что медицинский персонал начинает разработку мультидисциплинарных локальных протоколов по темам, подвергшимся аудиту. Во-вторых, клинический аудит является прекрасным элементом обучения, и при правильном применении не подразумевает наказания. В-третьих, аудит обеспечивает непосредственную обратную связь с персоналом медицинского учреждения по вопросам лечебной практики и ее применения, а совместные действия в рамках процесса обеспечивают персоналу помощь в выявлении реальных средств совершенствования деятельности. Кроме того, клинический аудит может инициироваться на местном уровне и приводит к получению информации, соответствующей местным условиям. Клинический аудит может оказаться менее дорогостоящим, чем другие формы аудита, поскольку извлечение необходимых данных вполне способен осуществить немедицинский персонал. Кроме того, в результате аудитов могут рождаться не только локальные клинические рекомендации и протоколы, но и национальные клинические руководства [23, 24].
Проведение клинического неонатального аудита может включать в себя следующие составляющие этапы [25, 26]:
- Подготовка и организация процесса аудита. Как правило, процесс клинического аудита начинается по инициативе руководителя неонатальной службы. Целесообразно создание мультидисциплинарной команды, члены которой будут представлять профессиональные категории работников, задействованные в оказании помощи новорожденному «near miss», в том числе детские реаниматологи, детские хирурги, кардиологи, нейрохирурги, офтальмологи и пр.
- Установление критериев надлежащей практики и определение случаев. На данном этапе осуществляется поиск руководств и стандартов, которые могут быть использованы в качестве источника критериев надлежащей неонатологической практики. Набор критериев, относящихся к определенной теме или оказанию помощи при осложнениях, будет охватывать такие элементы практики, которые являются скорее необходимыми, чем необязательными, кроме того, они должны быть подкреплены научными доказательствами. Данные критерии должны быть реально выполнимыми с учетом возможностей медицинского учреждения и в отношении медицинского персонала и ресурсов.
- Оценка существующей практики. На данном этапе требуется разработка единой формы клинического аудита, обучение персонала, отбор случаев, извлечение данных из медицинских историй болезни и журналов. Далее производится анализ данных, их трактовка и выводы.
- Осуществление обратной связи в виде информирования о результатах, установление местных целей. Производится тщательное рассмотрение данных со старшим персоналом, выводятся ключевые результаты, которые впоследствии обсуждаются на общем собрании лечебного учреждения. Как правило, оказывается, что существующая практика отвечает критериям реже, чем этого хотелось бы сотрудникам, что должно стимулировать персонал к проведению изменений.
- Осуществление изменений в практике там, где это показано. Если результаты аудита показали, что в некоторых аспектах помощи имеются недостатки, следующим шагом является выявление причин этих недостатков. При условии, что критерии были действенными, среди возможных причин неудачи в достижении желаемой цели могут выступать недостатки в организации оказания медицинской помощи, неадекватные знания и навыки и ненадлежащее отношение медицинского персонала.
- Повторная оценка практики, осуществление обратной связи. По прошествии определенного времени проводится следующий круг аудиторского цикла.
Одной из самых важных задач современного здравоохранения является не только повышение качества медицинской помощи, но и разработка высокотехнологичных стандартов лечения, внедрение их в практическую работу и выявление барьеров для их внедрения. Эти задачи решаются в процессе проведения клинического аудита, включающего комплексную оценку действительной терапевтической эффективности, экономическую оправданность и доступность существующих диагностических или лечебных мероприятий в клинической практике [27].
Проведение клинического аудита невозможно без использования унифицированных, стандартизированных критериев, которые с легкостью могут применяться в различных учреждениях здравоохранения, как с большими материальными и людскими ресурсами, так и удаленных от административных центров учреждениях первого уровня [28–30].
Заключение
Таким образом, использование перинатального аудита и модели «neonatal near miss» как одних из управленческих методик позволяет не только оценивать риски и управлять ими, но и проводить обучение персонала, оценивать реальную стоимость медицинской помощи и рассчитывать ее экономическую эффективность.
