Бактериальный вагиноз (БВ) – полимикробный клинический синдром с характерным замещением физиологической лактобациллярной флоры влагалища спектром других микроорганизмов, преимущественно анаэробных [1].
Последние десятилетия множество научных исследований посвящено проблеме диагностики и лечения БВ в связи не только с его широким распространением, но и с возникновением тяжелых патологических состояний женских половых органов, осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и др. [2]. К отрицательным последствиям нелеченного БВ относятся: увеличение воспалительных заболеваний органов малого тазаВЗОМТ, возрастание частоты инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), повышение риска акушерских осложнений. Папилломавирусная инфекция в сочетании с БВ в 1,5 раза увеличивает возможность вируса папилломы человека к диспластическим трансформациям.
Классическое течение БВ в изолированном виде встречается лишь у трети пациенток. В большинстве случаев БВ сочетается с другими вагинальными инфекциями (ИППП, кандидоз, неспецифический вагинит). БВ необходимо рассматривать как состояние вагинального дисбиоза, при котором происходит элиминация лактобацилл и колонизация влагалища строгими анаэробами (Peptostreptococcus spp., Prevotella/Porphyromonas spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp.) и гарднереллой. На фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, возможно присутствие в очень низком титре лактобактерий, неспособных продуцировать перекись водорода.
Стоит отметить что с использованием молекулярно-биологичских подходов список микроорганизмов пополнился Atopobium vaginae, Megasphaere spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., бактериями, ассоциированными с БВ (BVAB1, BVAB2, BVAB3), принадлежащими к классу клостридий [3].
Достаточно часто диагноз устанавливают на основании клиники: патологические выделения из влагалища, зуд, жжение, диспареуния. Между тем с аномальными выделениями связаны и другие вульвовагиниты: кандидозный, трихомонадный, неспецифический, реже – атрофический и аллергический. По мнению некоторых экспертов, такие симптомы, как зуд, раздражение и покраснение, тазовая боль, диспареуния, не свойственны БВ, и скорее всего свидетельствует о присоединении к нему других вагинальных инфекций» [4]. При обследовании в мазке у таких пациенток сочетаются лейкоцитарная реакция и «ключевые клетки». Подобное сочетание – наиболее частая микроскопическая картина у женщин с аномальными выделениями из влагалища. Таким образом, один из важнейших выводов для практического врача состоит в том, что у женщин с подобными жалобами следует обращать внимание на сочетание БВ с самыми разнообразными вагинальными инфекциями [5].
Поэтому на сегодняшний день актуален поиск лекарственных форм локального применения для эффективного лечения БВ, сочетающегося с неспецифическим вульвовагинитом.
Ведущими причинами развития БВ и кандидозного вульвовагинита являются длительное применение антибиотиков, вызывающее дисбиоз влагалища и желудочно-кишечного тракта. У половины пациенток с подтвержденным БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника. При БВ в организме развивается единый дисбиотический процесс с проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системах. По данным ряда авторов, развитие БВ возможно на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, а также у женщин, длительно (более 5 лет) использующих внутриматочные средства контрацепции [6–9]. Развитие БВ может быть обусловлено сопутствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов, в том числе доброкачественными заболеваниями шейки матки. В ряде научных исследований выдвинута теория о наличии взаимосвязи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Нитрозамины как продукт метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов, а также рака шейки матки [2, 6].
Целью исследования было изучение эффективности лечения БВ, сочетанного с неспецифическим вульвовагинитом, вагинальным кремом клиндацин Б пролонг.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 32 женщины в возрасте 18–49 лет (средний возраст 27,3±0,7 года). Все они обратились в женскую консультацию с жалобами на патологические выделения из влагалища. В процессе обследования диагностирован БВ. В исследование были включены пациентки, у которых при бактериальном посеве высевались один или несколько аэробных или анаэробных микроорганизмов в высоком титре.
Критерии исключении: все вагиниты специфической этиологии (грибковой, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, трихомонадной, гонорейной). Также из исследования были исключены беременные и кормящие женщины.
Исследуемый препарат клиндацин Б пролонг (ОАО «АКРИХИН», Россия) содержит 2 мг клиндамицина фосфата и 2 мг нитрата бутоконазола в пересчете на 100 мг крема.
Комплексное обследование включало анализ жалоб пациенток, анамнестических данных, гинекологический осмотр, ph-метрию влагалища, расширенную кольпоскопию. Бактериоскопический метод представляет исследование нативных мазков, окрашенных по Граму (лаборатория ГБУ РО ОКБ). Также проводился обязательный бактериологический посев на аэробную и анаэробную микрофлору, ПЦР – для выявления хламидиоза, микоплазмоза.
Клиническое наблюдение и лабораторная диагностика проводились до начала терапии и через неделю после проведения лечения.
Патогномоничным признаком для верификации БВ приняли наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Граму, с оценкой Ph влагалища. Диагноз неспецифический вульвовагинит ставился на основании микроскопии мазка и результатам бактериологического исследования.
Критериями эффективности проводимой терапии были отсутствие жалоб, улучшение общего состояния, положительное изменение данных гинекологического осмотра, элиминация возбудителя БВ, а также положительная динамика бактериоскопического и бактериологического методов исследования.
Оценка переносимости препарата проводилась по наличию нежелательных осложнений в процессе лечения и наблюдения за пациентками.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток 27,3±0,7 года. Возраст начала половой жизни 19,0±3,5 года.
Более половины (56%) женщин получали антибиотики перорально в течение последних 2–4 месяцев при лечении негинекологических заболеваний (обострение хронических воспалительных заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, осложненные ОРВИ).
Все 100% женщин предъявляли жалобы на обильные выделения из влагалища. 27 женщин (84,3%) беспокоил дискомфорт (зуд, жжение) во влагалище; 21 (65,6%) – неприятный запах выделений.
При анализе анамнестических данных выявлено, что БВ заболели впервые 12 (37,5%) женщин, уже имели один или более случаев лечения БВ 20 (62,5%) женщин. В целом отмечался довольно высокий уровень ВЗОМТ (хронический аднексит, хронический цервицит и др.) – 12 случаев (37%); дисфункция яичников – 8 (25%) случаях; у 2 женщин (6,2%) в анамнезе вторичное бесплодие.
При осмотре у 27 женщин (84%) выявлены обильные белые, желтовато-белые и серые выделения, у 5 женщин (16%) выделения были умеренные; в 23 случаях (72%) объективно выделения имели выраженный неприятный запах; у 14 (43,7%) женщин выделения были «пенистые».
В нативных мазках при окрашивании по Граму у всех пациенток выявлены «ключевые клетки» при ph влагалища более 4,5 – 100%.
Анализ результатов бактериоскопического метода исследования показал, что II степень чистоты влагалища имели 5 женщин (15,6%); III степень – 24 женщины (75%); 3 женщины (9,4%) имели IV степень чистоты влагалища. Воспалительная реакция характеризуется преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов над клетками плоского эпителия, наличие в мазке парабазальных клеток; резким снижение количества лактобацилл, преобладание других микроорганизмов.
В результатах бактериологического исследования отделяемого влагалища преобладали облигатные анаэробы. В высоких титрах 1010–1011 КОЕ/мл высевалась аэробная флора – протей, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки. У 90,6% (29) выявлены различные сочетания микробной флоры.
Все пациентки получали локальную комбинированную антибактериальную терапию вагинальным кремом клиндацин Б пролонг по 1 дозе 5,0 г на ночь во влагалище в течение 3 дней.
Через неделю после проведенной терапии 100% женщин отмечали улучшение: не предъявляли жалобы на обильные выделения и дискомфорт во влагалище. При осмотре отсутствовала воспалительная реакция слизистой влагалища, выделения слизистые без запаха.
Отмечалось положительная динамика лабораторных показателей. При бактериоскопии отсутствовали признаки воспаления, что выражалось в преобладании числа эпителиальных клеток, значительное уменьшение количества полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение числа лактобацилл (палочек Дедерлейна); «ключевые клетки», дрожжеподобные грибы рода Candida, Trichomonas vaginalis отсутствовали. 68,7% (22) женщин имели I степень чистоты влагалища , 31,3% (10) женщин имели II степень чистоты.
При бактериологическом методе обследования также отмечена положительная динамика. Достоверно уменьшилось количество условно патогенных микроорганизмов, снижение титра до 103. Ассоциация микроорганизмов после лечения наблюдалась у 3 женщин, что составило 10%.
При опросе только 1 одна пациентка отмечала усиление жжения во влагалище в первые сутки применения клиндацин Б пролонг. На вторые – третьи сутки неприятные ощущения полностью прекратились. Других ухудшений состояния зафиксировано не было.
Заключение
Препарат клиндацин Б пролонг показал достаточно высокую эффективность в терапии БВ, ассоциированного с неспецифическим вагинитом. Это возможно благодаря клиндамицину, обладающему бактериостатическим действием практически на все условно патогенные микроорганизмы, ассоциированные с БВ. Высокий процент бутоконазола позволяет не назначать противогрибковые препараты профилактически.
Гидрофильная основа крема обеспечивает пролонгированное действие активных компонентов. При этом препарат хорошо переносится и не вызывает значительных побочных явлений.
Поэтому отечественный препарат клиндацин Б пролонг является препаратом выбора при лечении БВ, ассоциированного с неспецифическими вагинальными инфекциями, и не требует назначения дополнительных лекарственных средств.
