Микробиота (биоценоз) влагалища – это уникальная совокупность микроорганизмов, которые активно заселяют слизистую влагалища и создают динамическую систему, выполняющую роль естественной защиты половых органов женщины от условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и определяющую репродуктивное здоровье женщины [1].
Индивидуальные особенности влагалищного биоценоза определяются не только вагинальной микрофлорой, анатомическим строением, функциональным состоянием репродуктивной системы, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, но и общим состоянием иммунной системы и гормональным фоном [2].
Нормальная микрофлора влагалища (нормофлора) женщин репродуктивного возраста насчитывает более 40 видов микроорганизмов, при этом доминируют Lactobacillus spp. (90–95%), остальные 5–10% микробиоты представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами.
Основными представителями микрофлоры влагалища в норме также являются Bifidobacterium и Corynebacterium, анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. К нормальной вагинальной микрофлоре относят даже генитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis) в титре <104 КОЕ/мл и грибы рода Candida в количестве, не превышающем 103 КОЕ/мл. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10:1.
В настоящее время установлено, что урогенитальный тракт женщин населяют около 20 видов лактобацилл. Если в XX в. считалось, что среди лактобацилл превалируют Lactobacillus acidophilus, то современные исследования с применением молекулярных методов диагностики продемонстрировали практически полное отсутствие Lactobacillus acidophilus в отделяемом из влагалища женщины репродуктивного возраста. Исследование, проведенное специалистами ФГБУ «НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова», показало преобладание Lactobacillus crispatus в микроценозе у беременных над другими лактобациллами и отсутствие Lactobacillus iners, которую целый ряд исследователей теперь рассматривают в качестве маркера бактериального вагиноза (БВ) [3].
Исследования последних лет выявили потенциал вида Lactobacillus crispatus в ингибировании условно-патогенной флоры. Адгезия лактобактерий к эпителиальным клеткам блокирует места связывания, препятствуя прикреплению к эпителию Gardnerella vaginalis, что приводит к вытеснению условно-патогенной микрофлоры, и это один из основных способов, которым лактобактерии обеспечивают колонизационную резистентность влагалищного биоценоза. Несмотря на то что БВ характеризуется своей полимикробной природой, основным запускающим процесс микроорганизмом является именно G. vaginalis, факультативно-анаэробная грамотрицательная палочка, определяющая главную симптоматику БВ (синоним «гарднереллез»)[4].
G. vaginalis , по-видимому, является первым видом, прикрепляющимся к вагинальному эпителию, а затем становится местом адгезии других патогенов.
L. crispatus является доминирующим видом вагинального биотопа здоровых женщин. Выделяют признаки, имеющие важное значение для успешного доминирования L. crispatus на слизистой оболочке влагалища:
1) образование внеклеточного матрикса (биопленки) на поверхности слизистой оболочки влагалища;
2) продуцирование молочной кислоты и перекиси водорода (Н2О2), которые ингибируют рост и/или адгезию урогенитальных патогенов;
3) эффективное использование доступных питательных веществ, особенно гликогена, так как он является основным источником углерода в просвете влагалища;
4) модуляция иммунного ответа хозяина [5].
Таким образом, лактобактерии обеспечивают постоянство микробиоценоза влагалища за счет выраженных протективных свойств, препятствующих размножению условно-патогенных микроорганизмов.
Женщины с разнообразной вагинальной микробиотой и истощением лактобацилл (дисбиоз) имеют более высокий рН влагалища и больший риск развития БВ, воспалительных заболеваний органов малого таза, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая ВИЧ и вирус папилломы человека, и осложнений беременности, например преждевременных родов. Дисбактериоз также связан с воспалением женских половых путей и нарушением эпителиального барьера слизистой оболочки. И наоборот, женщины с преобладанием Lactobacillus crispatus в микробиоте имеют самый низкий рН влагалища и самый низкий риск БВ, ИППП и преждевременных родов. У них также самые низкие уровни противовоспалительных медиаторов и нарушения эпителиального барьера [6–8].
Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных (использование тампонов, частые влагалищные души и спринцевания, смена полового партнера), так и эндогенных факторов (нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз). На микробиоценоз влагалища оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции [9–11]. Играют также роль использование некоторых медикаментозных препаратов (антибиотиков, гормонов) и хирургические вмешательства.
Одной из наиболее распространенных причин патологических выделений из половых путей женщин детородного возраста является БВ.
Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что практически у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. По результатам 21 международного скринингового исследования общая распространенность БВ у женщин репродуктивного возраста, не имевших клинических признаков заболевания, составила 27,1%, при этом особо не отличаясь в развитых (28,0%) и развивающихся (23,5%) странах [12].
В процессе выполнения проекта «Микробиом Человека», инициированного Национальным институтом здоровья США (Human Microbiome Project, 2007), при помощи методов молекулярной биологии было показано, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ, чем это было очевидно с использованием методов культивирования. Наряду с описанными ранее возбудителями, ответственными за возникновение БВ (Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др.), были выделены и другие БВ-ассоциированные микроорганизмы: Atopobium vaginae, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3) из порядка Clostridiales, Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Dialister spp., Chloroflexi spp., Olsenella spp., Streptobacillus spp., Shuttleworthia spp., Porphyromonas asaccharolytica [13].
Стало очевидным, что эти разнообразные микроорганизмы аккумулируются, формируя различные сообщества или профили. Микробиом репродуктивной системы – это не просто скопление свободно плавающих бактерий. Во многих случаях формируются сложные трехмерные решетки, которые могут быть многослойными, образовывать защитное внешнее покрытие, состоящее из полисахарида, нуклеиновой кислоты и белка. Иногда эти биопленки препятствуют обнаружению микроорганизмов иммунной системой и снижают эффективность антимикробного лечения [14].
БВ – это полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором на фоне резкого уменьшения содержания Lactobacillus spp. увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов: Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginaе, Mobiluncus spp. и др. На современном уровне знаний признается ведущая роль G. vaginalis и A. vaginaе.
Триггерами развития БВ могут быть как внешние, так и внутренние факторы. К внутренним (эндогенным) факторам относятся: нарушение гормонального баланса с преобладанием прогестерона; атрофия слизистой оболочки влагалища; кишечный дисбиоз; иммунные нарушения в организме; экстрагенитальная патология, способствующая развитию перечисленных выше состояний; воспалительные заболевания гениталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов [15].
К внешним (экзогенным) факторам относятся: длительное лечение антибиотиками; лекарственная иммуносупрессия (прием цитостатиков, глюкокортикоидов); лучевая терапия опухолей; инородные предметы во влагалище (гигиенические тампоны, пессарий, противозачаточные диафрагма, кольцо); применение спермицидов, частое спринцевание; несоблюдение правил личной гигиены; нарушение механических факторов защиты (несостоятельность мышц тазового дна) [16, 17].
Поскольку признаков воспаления при БВ не наблюдается, то его ведущие клинические симптомы зависят от характера течения БВ (острый, хронический).
Острый БВ проявляется наличием выделений из влагалища (в среднем не более 20 мл за сутки), имеющих серовато-белый цвет, однородную консистенцию, неприятный «рыбный» запах; болезненностью во время половых актов; дискомфортом, зудом и жжением в половых органах (могут быть выражены слабо либо отсутствовать); болезненностью, резями при мочеиспускании, болями внизу живота, в надлобковой области (редко) [18].
Хронический БВ – это непрерывное течение заболевания более 2 месяцев, несмотря на проводимое лечение. Как правило, он сочетается с нарушением гормонального фона и атрофией слизистой оболочки влагалища [19].
Основными задачами лечения БВ являются устранение симптомов заболевания и восстановление нормальной микрофлоры влагалища, нормализация лабораторных показателей, а также предотвращение развития возможных осложнений в период беременности, в послеродовом периоде и при выполнении инвазивных гинекологических процедур.
Учитывая многолетний клинический опыт отечественных и зарубежных врачей-исследователей, в России за основу принимается двухэтапный способ лечения БВ, разработанный и внедренный в клиническую практику с 1987 г.: 1-й этап – эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной биохимической среды вагинального биотопа с достижением уровня рН<4,5; 2-й этап – восстановление микрофлоры влагалища и достаточного количества лактобактерий.
В настоящее время с целью коррекции вагинальной микрофлоры применяют препараты с избирательной антибактериальной активностью, ограниченной только условно-патогенными микроорганизмами; антисептики и дезинфектанты; биологические лекарственные средства на основе живых клеток молочнокислых бактерий родов Lactobacillus (пробиотики) и стимуляторов роста нормальной микрофлоры влагалища (пребиотики); трансплантацию здоровой влагалищной микрофлоры [20].
В частности, пребиотический продукт местного действия для интравагинального применения (Вапигель) позволяет восстановить эубиотическое состояние влагалищной микробиоты. Вапигель содержит молочную кислоту, обеспечивающую «закисление» влагалищной среды, и растительные полисахариды, выполняющие роль пребиотика, который избирательно стимулирует восстановление и рост Н2О2-продуцирующих штаммов Lactobacillus spp.
Цель исследования: оценка клинико-лабораторных показателей женщин с БВ до и после двухэтапной терапии с применением пребиотического вагинального геля.
Материалы и методы
Проведены обследование и двухэтапное лечение 20 пациенток с БВ в возрасте 28–46 лет (медиана 37±9). Вапигель назначали на 2-м этапе лечения БВ (после проведения антибактериальной терапии, табл. 1) в виде интравагинального геля (местное применение) – по 1 тюбику 1 раз в сутки (перед сном) в течение 7 дней.
Клинико-лабораторные показатели оценивали до лечения (Визит 0), на 8+2 сутки от начала курса лечения вапигелем (Визит 1) и на 30+2 сутки после окончания второго этапа лечения (Визит 2).
Для постановки предварительного диагноза «бактериальный вагиноз» были использованы критерии Амселя (наличие гомогенных сероватых выделений со специфическим запахом; рН вагинального отделяемого>4,5; наличие ключевых клеток и лейкоцитоз, выявленные при микроскопии влагалищного мазка). Для оценки состояния влагалищной микробиоты применяли исследование методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени «Фемофлор-16» и тест для типирования лактобактерий.
С помощью теста «Фемофлор-16» проводилась идентификация 16 групп показателей состояния микрофлоры генитального тракта: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spр., Ureaplasma (urealyticum+parvum), Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Candida spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Atopobium vaginae, Eubacterium spp., Sneathia spp./ Leptotrichia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp. Тест на типирование лактобактерий был применен для количественной и качественной оценки представительства семейства лактобактерий, Lactobacillus Family (Lactobacillus spp., Lactobacillus crispatus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus vaginalis).
Взятие влагалищного отделяемого производили при гинекологическом осмотре до проведения бимануального исследования. Соскоб выполняли стерильным одноразовым зондом, который помещали в пробирки с транспортной средой ПРОБА-РАПИД (ООО «НПО ДНК-Технология»). Предварительную обработку, транспортировку и хранение материала, выделение ДНК проводили в соответствии с инструкцией к комплекту реагентов для выделения ДНК из биологического материала.
Для включения в исследование пациентки должны были соответствовать следующим критериям: возраст от 18 до 50 лет, диагноз БВ, подтвержденный на основании клинических и лабораторных данных, соблюдение указания врача.
Критерии исключения (любой из которых присутствовал на момент Визитов 0 и 1): беременность женщины или кормление грудью; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов препарата «Вапигель»; наличие острых или хронических воспалительных (в стадии обострения) заболеваний органов малого таза; наличие сопутствующих ИППП: сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, трихомоноз, остроконечные кондиломы, генитальный герпес (с манифестными проявлениями); урогенитальный кандидоз; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани; злокачественные заболевания шейки матки; параллельное участие пациентки в другом аналогичном исследовании или участие пациентки в другом клиническом исследовании в течение последних 3 месяцев; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки.
Для оценки комплаентности (совместимости с лечением) использовали шкалу Мориски–Грина. Кроме того, каждую пациентку просили оценить удобство и простоту использования препарата «Вапигель» по разработанному исследователями опросному листу (адаптированный под исследование опросник был подготовлен медицинским директором «Кинетик-Фарм» к.м.н. Штыкуновой Е.В. на основании опросника оценки комплаентности с использованием шкалы Мориски–Грина).
Результаты и обсуждение
До начала лечения (Визит 0) все пациентки (100%) отмечали жалобы на патологические влагалищные выделения с неприятным запахом. Зуд и жжение в интимной зоне до лечения отмечались у 12/20 (60%) больных, наличие боли/диспареунии – у 10/20 (50%) пациенток, дизурические явления – у 6/20 (30%) пациенток.
По итогам проведенного двухэтапного лечения БВ с использованием препарата «Вапигель» отмечена положительная динамика субъективных клинических симптомов, как сразу по окончании терапии (Визит 1), так и спустя 30 дней (Визит 2). Клиническое улучшение характеризовалось отсутствием жалоб на патологические выделения из половых путей во время Визита 1 у всех больных и у 19/20 (95%) пациенток во время Визита 2.
Ни одна из пациенток не предъявляла жалобы на зуд и жжение в интимной зоне, сохранение дискомфорта при половых контактах как сразу, так и через месяц после окончания курса терапии.
После оценки субъективных признаков БВ на визитах 1 и 2 проводили объективный осмотр пациенток и лабораторную диагностику с использованием критериев Амселя. Данные представлены в таблице 2.
При объективном осмотре до начала лечения наличие умеренных или обильных патологических влагалищных выделений (пенистых, слизистых, творожистых, гнойных) отмечали все пациентки (табл. 2). Гиперемию слизистой влагалища до начала лечения отмечали 15/20 (75%) пациенток, отек – 12/20 (60%) пациенток. Сдвиг показателя кислотности влагалищной жидкости в щелочную сторону (рН>4,5–5,0) был отмечен у всех женщин. По результатам микроскопии, проведенной до начала курса терапии, наличие ключевых клеток выявлено в 19/20 (95%) образцах, обилие эпителиальных клеток и лейкоцитов – в 14/20 (70%) и 13/20 (65%) образцах соответственно.
Нормальный уровень кислотности влагалищной жидкости рН=4,0–4,5 сразу по окончании лечения восстановился у всех пациенток и сохранился через месяц после законченного курса терапии у 19/20 (95%).
При проведении микроскопии по окончании курса лечения, через месяц, во время Визитов 1 и 2 ключевые клетки обнаружены лишь у 1/20 (5%) пациентки, эпителиальные клетки – у 1/20 (5%) и у 2/20 (10%) пациенток соответственно. Умеренный лейкоцитоз (от 5 до 10 клеток) сохранялся в мазках у 2/20 (10%) пациенток сразу после проведенного курса терапии и у 3/20 (15%) пациенток через месяц (Визит 2).
Данные показателей биоценоза генитального тракта представлены в таблице 3 (качественный и количественный состав микрофлоры) и в таблице 4 (типирование лактобактерий). Количественные результаты исследований представлены в их абсолютных значениях – в геном-эквивалентах (ГЭ), значения которых пропорциональны микробной обсемененности урогенитального биотопа.
До начала терапии у большинства пациенток отмечено снижение количества Lactobacillus spp. (менее 106 КОЕ/мл) и увеличение количества (≥104 КОЕ/мл) факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов (в первую очередь Gardnerella vaginalis, Eubacterium spp., Megasphaera spp., Atopobium vaginae) (табл. 3). При типировании представителей лактофлоры до лечения обращал на себя внимание факт количественного преобладания штамма L. iners над L. crispatus, что косвенно свидетельствует о сдвиге в составе микробиоценоза влагалища.
После проведения двухэтапной терапии с использованием пребиотика «Вапигель» частота выявления Lactobacillus spp. в концентрации 106 КОЕ/мл возросла до 60% к Визиту 1 и до 90% к Визиту 2. При этом доля пациенток с клинически значимым количеством факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов имела тенденцию к снижению как сразу после окончания двухэтапного лечения, так и через месяц. Интересно отметить, что в течение месяца после окончания курса терапии не отмечалось клинических признаков рецидива БВ у 19/20 (95%) женщин, а восстановление нормофлоры подтверждено через 30 дней после завершения лечения у 18/20 (90%) женщин.
Рецидив клинических симптомов БВ в течение месяца после проведенной терапии БВ отметила только 1/20 (5%) пациентка, у которой вновь возникли умеренные пенистые выделения с характерным запахом, смещение рН в щелочную сторону до 6,1 (при этом жалобы на зуд, жжение, боль и диспареунию отсутствовали).
В ходе исследования нежелательные явления не выявлены ни у одной пациентки.
Оценка совместимости (комплаентности) пациенток с проведенным лечением показала высокую приверженность больных к терапии (4 балла по шкале комплаентности Мориски–Грина). Пациентки высоко оценили привлекательность, простоту и удобство применения пребиотика «Вапигель» на восстановительном этапе лечения БВ (табл. 5).
Заключение
Результаты проведенного клинического исследования показали, что назначение пребиотического препарата «Вапигель» для интравагинального применения с целью восстановления микробиоценоза влагалищной микрофлоры на втором этапе терапии БВ оправдано. Вапигель в составе комбинированной двухэтапной терапии устраняет субъективные жалобы и объективные клинические симптомы БВ (обильные выделения, зуд/жжение, неприятный запах), восстанавливает оптимальные значения pH, формирует естественную среду для вегетирования эндогенных лактобактерий, повышает колонизационную резистентность вагинального биотопа, препятствуя размножению факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов, и, соответственно, предотвращает возникновение рецидивов заболевания.
Отсутствие нежелательных явлений и отказов от лечения демонстрирует хорошую переносимость и высокую комплаентность пребиотика «Вапигель» Возможность использования препарата «Вапигель» в режиме монотерапии БВ как важного компонента в системе реализации мероприятий по сокращению назначения антимикробных препаратов в рутинной клинической практике требует дальнейшего изучения.
