Прошедшие десятилетия от момента рождения первого ребенка, зачатого экстракорпорально, показали несомненную приоритетность методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении всех форм бесплодия супружеской пары [1, 5]. Методы ВРТ, базирующиеся на проведении стимуляции яичников с целью получения достаточно большого числа ооцитов и оплодотворения их in vitro, широко используются в клинической практике для лечения различных форм женского и мужского бесплодия [11].
Проводя стимуляцию яичников, мы добиваемся собственно гиперстимуляции, поэтому в зарубежной научной литературе укрепился термин «контролируемая гиперстимуляция яичников», отражающий как цель проводимого лечения, так и присутствие ятрогенного воздействия [5, 13]. Положительная сторона такого подхода заключается в том, что среди множества развивающихся фолликулов и созревших ооцитов есть большая вероятность получения полноценных и способных к оплодотворению клеток [6]. В то же время все это может сопровождаться развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), в том числе и тяжелых форм синдрома, а перенос нескольких эмбрионов чреват многоплодием, недонашиванием беременности, репродуктивными и неонатальными осложнениями [2, 3, 16, 17]. Следовательно, предшествующее развитие ВРТ имело целью доказать клиническую эффективность метода, и эта цель была достигнута, хотя и ценой существенных побочных эффектов, таких как выраженная гиперстимуляция яичников и большое число многоплодных беременностей. Современный этап развития направлен на снижение рисков, числа осложнений и даже нивелирование побочных эффектов. Сегодня необходимо балансировать между сложностью и продолжительностью терапии, риском и осложнениями, комфортом пациентки, эффективностью и стоимостью лечения. В связи с этим исследователи отказываются от жестких схем стимуляции, получая небольшое число ооцитов и ограничивая до 1—2 число переносимых эмбрионов [4, 8, 9]. С этой целью используют модифицированные протоколы стимуляции, средние и мягкие режимы, натуральные циклы и циклы с мягкой стимуляцией [10, 12, 18]. Вместе с тем вопрос об эффективности модифицированных протоколов лечения является спорным. Ведь лечение бесплодия — это достижение беременности, и любая попытка экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) должна преследовать именно эту цель. Не происходит липотеря эффективных циклов при использовании модифицированных протоколов или протоколов с минимальной стимуляцией? В каких случаях можно минимизировать воздействия без ущерба для успеха лечения? Подобные вопросы широко обсуждаются в литературе [13—15].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность модифицированных схем стимуляции яичников в программах ВРТ.
Материал и методы исследования
За период с января 2006 г. по июль 2007 г. были обследованы 228 женщин репродуктивного возраста, обратившихся по поводу бесплодия и ранее получавших лечение методами ВРТ с помощью стандартных схем стимуляции — «длинный» протокол с агонистами гонадолиберина (аГнРГ) и «короткий» протокол с антагонистами гонадолиберина (антГнРГ). Ретроспективно оценивали особенности стимулированных циклов — наличие СГЯ и степень его тяжести. Для выявления факторов риска развития СГЯ в программах ВРТ все женщины подверглись многофакторному анализу по следующим параметрам: исходные характеристики пациенток — возраст, индекс массы тела (ИМТ), длительность и форма бесплодия, состояние овариального резерва, попытка получения беременности, исходы предыдущего лечения, схема стимуляции яичников, разовая и курсовая дозы индуктора, число растущих и доминантных фолликулов, день введения триггера овуляции, число полученных ооцитов, эмбрионов и их качество, исход лечения. Проводилось сравнение полученных данных у пациенток с развившимся СГЯ средней и тяжелой степени (n=179) и без осложнений (n=49).
На втором этапе работы 120 пациенткам с наличием риска развития СГЯ провели лечение в программах ВРТ, при этом у 70 больных использовали модифицированные схемы стимуляции яичников, у 50 — стандартные. Изменение протоколов стимуляции заключалось в следующем: у 40 женщин применяли отсроченное введение триггера овуляции ‒ человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) в дозе 10 000 ЕД с периодом выжидания 2 дня (30 женщин) и с периодом выжидания 4 дня (10 пациенток). Для сравнения 20 женщинам контрольной группы вводили триггер овуляции традиционно ‒ на следующий день после введения последней дозы гонадотропина. Другой модифицированный протокол предусматривал замену триггера овуляции на аГнРГ (диферелин 0,1 мг) у 30 пациенток, контрольную группу составили 30 пациенток, использовавших чХГ.
В качестве индукторов овуляции использовали рекомбинантные гонадотропины. Ежедневную дозу препаратов подбирали индивидуально: для гонал Ф она составила в среднем 158,2±81,7 МЕ (от 75 до 225 МЕ), для пурегона — 197,3±99,5 МЕ (от 100 до 300 МЕ).
Пациентки получали лечение в программах ЭКО или методом внутриматочной инсеминации спермой мужа (ВМИ). В зависимости от способа достижения беременности они были распределены следующим образом: в группе с отсроченным введением триггера — 22 цикла ЭКО, 18 — ВМИ; в группе с заменой триггера — 20 циклов ЭКО, 10 — ВМИ.
Анализ эффективности модифицированных схем стимуляции яичников проводили на основании следующих показателей: ежедневной и курсовой дозы индуктора, дня введения триггера, числа растущих и доминантных фолликулов, объема яичника на 8-9-й день индуцированного цикла, уровня эстрадиола в плазме крови на 8-9-й день стимуляции и в день введения триггера, уровня лютеинизирующнго гормона (ЛГ) через 12 ч после введения в качестве триггера аГнРГ, толщины эндометрия на 9-й день стимуляции и в день введения триггера овуляции, числа полученных ооцитов и эмбрионов, их качества.
Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v.6.0, StatSoft Inc. (США).
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных — частоты (в %).
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2 независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Крускала—Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение с помощью критериев Манна—Уитни (для 2 групп) для несвязанных совокупностей.
Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Вилкоксона.
Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2х2» и «3х2»,а также точный критерий Фишера для небольших выборок.
Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).
Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.
Результаты исследования и обсуждение
Ретроспективный анализ особенностей лечебных циклов, проведенный на первом этапе исследования, показал, что у 179 больных, ранее подвергшихся стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, развился СГЯ средней и тяжелой степени (1-я группа), у 49 пациенток лечение не осложнилось развитием СГЯ ( 2-я группа).
При оценке исходных показателей пациенток 2 групп (см. таблицу) получены достоверные различия в отношении возраста больных, ИМТ, объема яичников и числа антральных фолликулов в них, базального уровня эстрадиола. Оценивая фармакологические схемы стимуляции по параметрам стартовой и курсовой доз гонадотропинов, мы не зарегистрировали различий в группе больных с развившимся СГЯ и без такового, т.е. СГЯ развивался независимо от использованных препаратов и их доз. Мы пришли к заключению, что наиболее ценными прогностическими критериями, отнесенными нами к факторам риска, являются исходные характеристики пациенток. Манипулирование в рамках стандартных протоколов (без каких-либо модификаций) не является решающим в профилактике развития СГЯ. Большинство исследователей указывают на то, что факторами риска развития СГЯ являются молодой возраст пациенток и низкая масса тела. Вместе с тем некоторые специалисты не находят достоверной связи между массой тела и развитием СГЯ [7]. Пытаясь оценить прогностическое значение массы тела в риске развития СГЯ, мы проанализировали данные 50 пациенток молодого возраста (до 30 лет), из которых у 25 развился СГЯ в программе ЭКО, у других 25 женщин осложнений не было.
Было показано, что достоверных различий в отношении ИМТ среди пациенток не было (ИМТ более 25 встречался соответственно в 12 и 10,8% случаев). Следовательно, у молодых и юных женщин избыточная масса тела не является фактором, снижающим риск развития СГЯ. Возможным объяснением может быть то, что у части молодых женщин избыточная масса тела сопровождалась наличием мультифолликулярных яичников, а эндокринные и метаболические нарушения пока оставались компенсированными. В старшем возрасте проявляются либо нарастают метаболические нарушения, снижающие овариальный резерв, что минимизирует риск развития СГЯ. Таким образом, в разные возрастные периоды избыточная масса тела не одинаково сочетается с понятием повышенного риска развития СГЯ. В молодом возрасте избыток массы тела, по-видимому, свидетельствует о наличии риска развития СГЯ или, по крайней мере, риск не ниже, чем у женщин той же возрастной группы без ожирения. В старшем возрасте ситуация меняется на противоположную, а избыток массы тела уже свидетельствует о «протективном» влиянии метаболических процессов и низком риске развития СГЯ.
Не выявив зависимости между развитием СГЯ и дозами используемых препаратов в пределах стандартных схем лечения, мы попытались модифицировать общепринятые схемы у 120 пациенток, относящихся к группе риска развития СГЯ (наличие 2 из перечисленных признаков: молодой возраст, низкая масса тела, мультифолликулярные яичники, СГЯ в анамнезе).
Отсроченное введение триггера овуляции применяли у 20 пациенток — у 7 в циклах с ВМИ, у 13 — в программах ЭКО, у10 из них период выжидания составил 2 дня, у 10 других — 4 дня. Для сравнения 20 женщинам триггер овуляции вводили традиционно — на следующий день после последней инъекции гонадотропина. Анализируя данные, характеризующие показатели индуцированного цикла, мы сделали следующие заключения: начальная доза вводимого индуктора не различалась, курсовая доза была закономерно меньше на 225—300 МЕ при 2-дневном отсроченном введении триггера и на 300-450 МЕ при 4-дневном. На 8—9-й день индуцированного цикла у всех пациенток была зарегистрирована тенденция к развитию СГЯ — увеличение объема яичников до 11—13 см³ с наличием в каждом из них до12 фолликулов размером 13—16 мм в диаметре. Уровни эстрадиола в этот период не различались и составили 8352,6±462,6 и 8735,8±577,4 пмоль/л соответственно. Однако в преовуляторном периоде при традиционном введении триггера овуляции средний уровень эстрадиола составил 17 642,4±1124,2 пмоль/л, у женщин с отсроченным на 2 дня введением триггера — 7538,7±402,3 пмоль/л, при 4-дневной отсрочке — 2652,6±82,3 пмоль/л.
У 4 пациенток без отсроченного введения триггера развился СГЯ тяжелой и умеренной степени; при 2-дневном выжидании СГЯ умеренной степени выявлен у 3 пациенток, тяжелых форм СГЯ не было; при 4-дневном периоде выжидания СГЯ не развился.
Следовательно, отсроченное введение триггера овуляции снижает риск развития СГЯ, причем, чем больше длительность выжидания, тем менее выражены клинические проявления синдрома. Однако обратная зависимость была зарегистрирована в отношении эффективности лечения. Так, у женщин, не применявших отсроченное введение триггера, частота наступления беременности составила 30,8%, при 2-дневном выжидании беременность наступила в 28,6% случаев, а при 4-дневном — беременности не наступили. Более того, в программах ЭКО при 2-дневном выжидании 70% полученных ооцитов были неудовлетворительного качества; при 4-дневном периоде в 60% случаев получить ооциты не удалось, а полученные отличались плохим качеством. Все беременности, наступившие после 2-дневного периода выжидания, были в программе ВМИ. Следовательно, при проведении ВМИ, когда достаточно наличия одного полноценного ооцита, можно сделать перерыв до момента введения триггера овуляции, но не более чем 48 ч. В программах ЭКО, когда важно получить достаточное количество полноценных ооцитов, использование метода отсроченного введения триггера вряд ли можно считать оправданным, так как это приводит к неэффективным попыткам.
Другая модификация схемы лечения заключалась в замене триггера овуляции у 30 пациенток (15 — в программах ЭКО, 15 — в циклах ВМИ), которым после окончания гонадотропной стимуляции вводили агонист гонадолиберина в дозе 0,1 мг. Для сравнения у 30 женщин применяли традиционный чХГ. Использование в качестве триггера овуляции агониста гонадолиберина основано на его способности стимулировать собственный пик ЛГ, который завершит финальное созревание ооцитов и осуществит овуляцию [12]. Лечение проводили в протоколах с антГнРГ.
Пациентки не различались по клиническим и лабораторным характеристикам, а также по характеру ответа яичников на проводимую стимуляцию. При введении в качестве триггера овуляции аГнРГ практически во всех случаях регистрировали достаточно высокие уровни ЛГ — 118,4±32,6 МЕ/л, что теоретически должно было бы осуществить овуляцию. Но из 15 циклов ВМИ в 9 случаях овуляция не была зарегистрирована, отмечалась персистенция фолликулярных кист; в остальных случаях овулировали лишь 1—2 фолликула, большинство также персистировали. В 15 циклах ЭКО после введения в качестве триггера овуляции аГнРГ 80% извлеченных ооцитов оказались незрелыми. Беременность не наступила ни в одном случае как в циклах ВМИ, так ив программах ЭКО, тогда как при использовании традиционного триггера овуляции зарегистрировано 8 беременностей в 30 циклах. Парадоксально, но, несмотря на достаточно высокий уровень ЛГ, регистрируемый через 12 ч после введения аГнРГ, в подавляющем большинстве случаев не произошли овуляция и финальное созревание ооцитов, что закономерно сказалось на результатах лечения. Возможно, для финального созревания ооцитов и овуляции важна не толь-ко величина пика ЛГ, но и наличие достаточно высокой концентрации гормона в крови в течение определенного периода времени, которую аГнРГ, введенный в качестве триггера овуляции, не способен поддерживать.
Полученные данные показали, что попытка снизить риск развития СГЯ заменой триггера овуляции приводит к неэффективным результатам лечения бесплодия, что недопустимо в клинической практике.
Необходимость сочетать эффективность лечения методами ВРТ с его безопасностью не вызывает сомнения. Проводятся многочисленные исследования, оценивающие модифицированные схемы стимуляции яичников, при использовании которых можно получить достаточно высокую эффективность цикла в сочетании со снижением риска развития СГЯ. Но в ряде случаев попытки снизить риск развития СГЯ приводят к неэффективным циклам лечения, что вряд ли может устраивать как пациентов, так и врачей.
Проведенное исследование показало, что развитие СГЯ определяется исходными характеристиками пациенток и использование «стандартных» протоколов стимуляции — «длинного» и с антГнРГ в равной степени может приводить к формированию данного синдрома у пациенток группы риска. Отсроченное на 48 ч и более от момента последнего введения гонадотропинов назначение триггера овуляции не оптимизирует результаты лечения. При этом отсутствуют достоверные различия в частоте развития СГЯ. При ВМИ частота наступления беременности не различалась, а в программах ЭКО при отсроченном введении триггера овуляции лечение оказалось нерезультативным.
Замена триггера овуляции чХГ на аГнРГ не представляется целесообразной: хотя СГЯ у пациенток исследуемых групп не развился, беременность также не наступила.
Полученные результаты требуют более широкой клинической апробации, но несомненна необходимость разработки эффективных и безопасных протоколов, индивидуальное применение которых позволит улучшить результаты лечения бесплодия.
