Проблема генитального туберкулеза в России в последние годы чрезвычайно актуальна в связи с прогнозируемым ростом показателей заболеваемости туберкулезом экстраторакальных локализаций, несоответствием ее официальным показателям и высокой долей трубно-перитонеального бесплодия [1, 2]. Туберкулез женских половых органов является редким и трудно диагностируемым заболеванием, встречается в среднем в 0,5–2,0 случаев на 100 тыс. населения [3–5]. Показатель заболеваемости генитальным туберкулезом среди женщин в Республике Бурятия с 2010 по 2012 гг. составляет 1,2 на 100 000 населения, превышая уровень заболеваемости по РФ (0,5 на 100 000 нас.) в 2,2 раза [6]. По данным российских авторов, у 25–36% пациенток генитальный туберкулез диагностируют спустя 10–15 лет от момента возникновения, как находка во время операции (10–25%), что негативно отражается на репродуктивной функции [4, 7]. У женщин с туберкулезом половых органов бесплодие выявляют в 60–97% [3, 8].
Ранняя диагностика и своевременное лечение туберкулеза половых органов у женщин остаются крайне актуальными проблемами, решение которых позволит значительно повысить фертильность и качество жизни пациенток. Отсутствие специфических клинических симптомов, скрытое, латентное течение, малая частота обнаружения возбудителя в патологическом материале обусловливает низкий уровень диагностики генитального туберкулеза у женщин с репродуктивными нарушениями (Колесникова, 2014). Формирование группы риска генитального туберкулеза среди женщин позволяет улучшить выявление туберкулезного процесса в несколько раз [4, 5].
Цель исследования: на основании дополненного перечня факторов риска генитального туберкулеза провести операционное исследование активного выявления женщин из группы риска репродуктивных нарушений, ассоциированных с генитальным туберкулезом.
Материал и методы исследования
Исследование проводили в ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» г. Иркутск, на базах ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой» г. Улан-Удэ, ГБУЗ «Республиканская клиническая гинекологическая больница» г. Улан-Удэ в 2011–2017 гг.
Анализ медицинской документации. Проведен анализ данных годовых статистических отчетов, предоставленных ГБУЗ «Городская поликлиника № 4» женская консультация, ГБУЗ «Городская поликлиника № 6» женская консультация, амбулаторных карт (форма № 025/у- 87 МЗ РФ) за период с 2011 г. по 2015 г.
Анкетный опрос. Исследование проводили с помощью анкеты-опросника, созданной на основе анкеты, разработанной на основе тематической карты-анкеты ВОЗ (проект ВОЗ № 88093). Анкета включает вопросы о возрасте, семейном положении, способах контрацепции, репродуктивных планах и репродуктивном и соматическом анамнезе. Вопросы анкеты были дополнены и объединены в разделы: личные данные (возраст, национальность, образование, социальный статус, место проживания), жалобы при обращении, сопутствующие гинекологические заболевания, перенесенные соматические заболевания, фтизиатрический анамнез. Анамнез заболевания пациенток изучали, исходя из принципов обследования и опроса фтизиатрических больных. Уточнялись давность появления первых симптомов заболевания, наличие субфебрильной температуры тела, ее длительность, вариабельность; нарастание симптомов интоксикации (слабость, потливость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, потеря массы тела). Наличие в анамнезе виража туберкулиновых проб в детском и подростковом периоде, перенесенных ранее туберкулезного процесса в других органов, бытовой или служебный контакт с больными туберкулезом. Анкета исследования социально-биологического и семейно-бытового статуса женщин репродуктивного возраста включала вопросы социально-биологического, семейно-бытового статуса, акушерско-гинекологического анамнеза, жалоб и объективного статуса.
Гинекологический анамнез включал следующую информацию: возраст менархе, особенности становления менструальной функции: регулярность, наличие болей, объем теряемой крови. Изучали характер и ритм менструаций, болезненность. Анализ репродуктивной функции включал возраст начала половой жизни, исход первой беременности, количество родов, абортов, выкидышей, замерших и внематочных беременностей. Наличие осложнений в послеродовом и постабортном периодах. При отсутствии беременностей в течение 1-го года при регулярной половой жизни без контрацепции, изучали длительность бесплодия, фертильность полового партнера, результаты проведенных ранее обследований и лечений половых партнеров.
Полученные фактические материалы в виде количественных и качественных клинических, параклинических признаков регистрировались в анкетах и компьютерной базе данных «Регистр женщин репродуктивного возраста с факторами риска генитального туберкулеза №2017620351 от 27.03.2017.
Общеклиническое обследование. Объективный осмотр включал оценку физического развития по индексу массы тела, предложенному G. Brey (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат); измерение артериального давления (АД), температуры тела. При наличии субфебрильной температуры пациенток заполняли протокол температурной кривой. Проводили оценку наличия или отсутствия трофических кожных проявлений, регистрация гирсутизма. Общепринятое гинекологическое обследование включало осмотр и пальпацию молочных желез, оценку наличия и степени галактореи характер и степень оволосения.
Статистический анализ данных проводили с применением программы Statistica 6.1 StatsoftInc., США (правообладатель лицензии – ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»). Величина уровня статистической значимости (р) принята равной 0,05.
С 2011 г. по 2015 г. на базах ЛПУ № 6 и № 4 г. Улан-Удэ проведено операционное исследование, которое согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, включает несколько этапов: выбор стратегии или программы, проведение претеста для оценки исходного состояния проблемы, интервенцию и посттест для оценки эффективности внедрения.
Дизайн операционного исследования
Претест. Проведен анализ заболеваемости туберкулезом женских половых органов за 2011 г. в женских консультациях ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» и ГБУЗ «Городская поликлиника № 4». По данным отчетной документации ГБУЗ РКПТД г. Улан-Удэ в 2011г. в женских консультациях городских поликлиник № 4 и № 6 генитальный туберкулез не был выявлен ни в одном случае.
Интервенция. Проведено обучение врачей акушеров-гинекологов амбулаторных приемов женской консультации ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» (курс из 6 лекций, с периодичностью раз в месяц) и активное внедрение разработанного алгоритма формирования группы риска по генитальному туберкулезу с последующей маршрутизацией в ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой» г. Улан-Удэ с начала февраля 2012 г. На опытном объекте, в отличие от контрольного, в течение 2012 года у всех женщин репродуктивного возраста, обращавшихся по любому поводу в женскую консультацию, проводилась маркировка амбулаторных карт с указанием принадлежности пациентки к группе риска генитального туберкулеза.
Посттест. Проведена оценка заболеваемости генитального туберкулеза после интервенции в контрольном и экспериментальном ЛПУ (2015 г.)
Метод выбора единиц. Было выбрано два ЛПУ ГБУЗ «Городская поликлиника № 4» (контрольное) и ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» (экспериментальное), территориально расположенные в Железнодорожном районе и п. Восточный г. Улан-Удэ соответственно. Внедрение было проведено в феврале 2012 г. Оба лечебно-профилактических учреждения были сопоставимы по количеству обслуживаемого населения на 2011 год, соответственно 38484 женщин прикреплено к ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» и 30837 женщин к ГБУЗ «Городская поликлиника №4». Количество женщин фертильного возраста составляло в 2011 году 20779 и 18224 соответственно в каждом учреждении (таблица). В ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» на диспансерном учете в 2011 г. состояло 489 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, 497 женщин – с нарушениями менструальной функции, 121 – с эндометриозом, 71 – с женским бесплодием, 11 – с невынашиванием беременности. В ГБУЗ «Городская поликлиника № 4» на диспансерном учете в 2011 г. состояло 490 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, 323 женщины – с нарушениями менструальной функции, 121 – с эндометриозом, 39 – с женским бесплодием, 30 – с невынашиванием беременности.
Метод интервенции заключался в методологической работе с врачами акушерами-гинекологами, активном внедрении в работу ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» расширенного перечня факторов риска и формирование группы риска генитального туберкулеза у женщин с репродуктивными нарушениями и незамедлительной маршрутизацией этого контингента в «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой» г. Улан-Удэ с целью исключения/подтверждения диагноза «генитальный туберкулез».
Результаты исследования и их обсуждение
На основании анализа литературных данных в т.ч. методических рекомендаций «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях», утвержденных Минздравом РФ 20 июля 2007 г. №5589-РХ нами был разработан новый расширенный перечень факторов риска для формирования группы риска по генитальному туберкулезу среди женщин репродуктивного возраста:
- Первичное бесплодие;
- Вторичное бесплодие;
- Хронические воспалительные заболевания матки, придатков матки с частыми обострениями (более 4-х эпизодов в год), не поддающиеся медикаментозному лечению (неэффективность антибактериальной, противовоспалительной терапии в течение 14–21 дня);
- Хирургическое лечение воспалительных заболеваний матки, придатков матки в анамнезе и продолжающимся в настоящее время болевым синдромом и / или субфебрильной температурой;
- Хроническая тазовая боль (неэффективность неспецифической, антибактериальной, противовоспалительной терапии);
- Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными);
- Женщины с половым инфантилизмом;
- Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, гипоменореи, вторичной аменореи, аномальные маточные кровотечения, при не эффективности медикаментозной (в т.ч. гормональной) коррекции в течение 3 – 6 месяцев;
- Наличие в анамнезе несостоявшегося выкидыша, самопроизвольного выкидыша, невынашивания беременности;
- Внематочная беременность в анамнезе;
- Неудачная попытка ЭКО в анамнезе;
- Субфебрилитет неясного генеза (при исключении другой соматической патологии);
- Девушки-подростки с виражом туберкулиновых проб в анамнезе, при наличии функциональных изменений со стороны половой сферы или нелокализованных абдоминальных болей
- Женщины, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации в анамнезе;
- Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
Предложенный нами расширенный перечень групп риска для верификации туберкулеза женских половых органов в сравнении с ранее обсуждаемыми методическими рекомендациями 2007 г. включает дополнительные критерии: наличие хронической тазовой боли, неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Также в новом перечне нами уточняются сроки неэффективности лечения воспалительных процессов органов малого таза, типы нарушений менструального цикла, сроки неэффективности лечения этих нарушений.
С 2012 г. по 2015 г. ГАУЗ «Городская поликлиника № 6» (экспериментальная) в результате внедрения алгоритма по формированию группы риска заболеваемости туберкулезом половых органов были отобраны женщины с факторами риска. В результате углубленного обследования и диагностики внелегочного туберкулеза в условиях ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой» за период 2012–2014 гг. выявлено 14 из 390 (3,6%) женщин с генитальным туберкулезом и репродуктивными нарушениями. Показатель заболеваемости туберкулезом женских половых органов составил 0,5 на 100 000 населения в 2014 г. В контрольном ГБУЗ «Городская поликлиника №4», не использующей алгоритм выявления факторов риска генитального туберкулеза, частота выявления туберкулеза половых органов осталась на прежнем, т.е. нулевом уровне.
Заключение
Одним из приоритетных направлений в активном выявлении генитального туберкулеза является тщательный анализ и выявление факторов риска данного заболевания. Доказано, что формирование группы риска среди женщин позволяет улучшить выявление туберкулезного процесса в несколько раз. Предложенный нами новый расширенный перечень факторов риска для верификации туберкулеза женских половых органов в сравнении с ранее обсуждаемыми методическими рекомендациями 2007 г. включает дополнительные критерии: наличие хронической тазовой боли, неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Также в новом перечне нами уточняются сроки неэффективности лечения воспалительных процессов органов малого таза, типы нарушений менструального цикла, сроки неэффективности лечения этих нарушений. Внедрение нового алгоритма активного выявления пациенток с факторами риска на амбулаторном этапе позволило выявить генитальный туберкулез у 3,6% женщин с репродуктивными нарушениями против нулевой диагностики без интервенционного вмешательства.
Таким образом, внедрение расширенного перечня факторов риска генитального туберкулеза и активного отбора в группу риска заболеваемости туберкулезом репродуктивных органов, позволят врачам амбулаторного звена своевременно направлять пациенток с репродуктивными нарушениями в противотуберкулезный диспансер. Что в свою очередь, позволит осуществить раннюю диагностику туберкулеза репродуктивных органов с проведением полного курса специфической противотуберкулезной терапии, что способствует возможности сохранения фертильности у такого контингента женщин.
Активное внедрение расширенного перечня факторов риска генитального туберкулеза, который включал новые и дополненные критерии, повысило эффективность ранней диагностики репродуктивных нарушений, ассоциированных с туберкулезом половых органов у женщин на амбулаторном этапе: 14 из 390 (3,6%), что составило 0,5 на 100 000 населения против нулевой диагностики без интервенционного вмешательства.
