Статья подготовлена при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Социальные факторы риска и перспективы профилактики предрака шейки матки у женщин репродуктивного возраста Омской области», проект № 13-16-55011.
Известна обозначившаяся в ряде стран Европы и регионов России тенденция роста заболеваемости раком шейки матки (РШМ), включая молодых женщин [1–3]. Так, стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в России в 1989 г. достиг 12,4, в 2010 г. увеличился до 14,3 на 100 тыс. женщин. При этом средний возраст заболевших РШМ плавно снижается: в 1989 г. он составил 58 лет, в 2010 г. – 52 лет. Настораживают данные распространенности РШМ у женщин репродуктивного возраста. Так, в возрастной группе 15–39 лет максимальна доля именно РШМ (22,4%) среди всех злокачественных новообразований у женщин, в 40–54 г. она снижается в 2 раза и составляет 9,4% (2-е место после рака молочной железы).
Этиологическая направленность исследований последних лет позволила установить типы вируса папилломы человека (ВПЧ) с высоким онкогенным потенциалом в отношении шейки матки [4–8]. Произошло усовершенствование лечебных подходов при цервикальном предраке, а также первичной профилактики предрака и РШМ посредством вакцинации. В связи с этим динамика эпидемиологической ситуации в отношении предрака шейки матки требует уточнения.
Цель исследования – оценка структуры вновь выявленных случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в зависимости от возраста у женщин Омска.
Материал и методы исследования
Описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование проведено по материалам первичной документации женской консультации № 1 Омска за период 2002–2012 гг. с количеством обслуживаемого населения от 60 000 в 2002 г. до 57 684 в 2012 г. Материалы исследования получены на основе регистрации вновь выявленных случаев CIN у женщин, прикрепленных территориально для обслуживания к данной женской консультации, по данным обращаемости женского населения за медицинской помощью. Диагноз CIN выставляли на основе традиционного обследования с гистологической верификацией диагноза. За период наблюдения по данным обращаемости выявлено всего больных с CIN 535 человек в возрасте от 18 до 79 лет. По степени тяжести заболевания: CIN I – 242, CIN II – 197, CIN III – 96 женщин.
Накопление и статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах MS Excel. Значения показателей, в расчете на 100 тыс. (в сантипромилле – 0/0000,) соответствующего населения (или в %) приведены в тексте в виде P±m, где P – показатель, m – стандартная ошибка показателя [9]. Оценка таблиц сопряженности проводилась с использованием информационной статистики Кульбака (2I-статистика). Анализ динамических рядов показателей проводился с выравниванием методом наименьших квадратов и расчетом показателей темпа прироста (снижения), выраженным в процентах. Тенденция могла отсутствовать (Тпр. (сн.) до 1%, быть умеренной (Тпр. (сн.) до 1,1–5,0%), выраженной (Тпр. (сн.) более 5%). Положительная величина показателя свидетельствовала о приросте, отрицательная – о снижении показателей в динамике.
Для выявления статистических связей использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена, определением их статистической значимости. Сила статистической связи оценивалось по шкале: «слабая» при r<0,3; «средней силы» при 0,3<r<0,7; «сильная» при r>0,7. Оценка статистической значимости корреляционной связи проводилась по F-критерию Фишера.
Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Результаты статистического анализа могли быть статистически незначимыми (p>0,05), значимыми (p<0,05), значимыми с высшей степенью надежности (p<0,001).
Результаты исследования и обсуждение
На первом этапе исследования анализировали первичную заболеваемость CIN (инцидентность) за период с 2002 по 2012 г. Показатель среднемноголетней первичной заболеваемости CIN у женщин, обратившихся в женскую консультацию № 1 Омска, составил 82,5±3,60/0000, в том числе показатель CIN I составил 37,3±2,40/0000, показатель CIN II – 30,5±2,20/0000, показатель CIN III – 14,6±1,50/0000 (табл. 1). В динамике имелась выраженная статистически значимая тенденция к росту (с 41,7 в 2002 г. до 81,5 в 2012 г.) показателя первичной заболеваемости CIN в целом (Тпр.=+7,9%; p<0,001), в основном – за счет CIN I (Тпр.=+14,6%; p<0,001), по CIN II и CIN III имелась умеренная тенденция к росту.
По всей видимости, рост частоты вновь выявленных случаев CIN носит как объективный (увеличение интенсивности воздействия факторов риска), так и регистрационный характер (в меньшей степени). Последнее может быть связано с тем, что во второй половине периода наблюдения в детородный возраст вступило многочисленное поколение женщин, рожденных в середине-конце 80-х гг. XX столетия, в связи с чем к вопросам репродуктивного здоровья у данного контингента имелось пристальное внимание, обращаемость в женские консультации возросла и выявляемость CIN, особенно на ранних стадиях, также, как следствие, выросла.
При изучении структуры CIN за период 2002–2012 гг. установлено, что наибольшую долю занимали больные с CIN I (45,2±2,2%), на втором месте – с CIN II (37,0±2,1%), на третьем – с CIN III (17,8±1,7%). В динамике происходило значимое изменение структуры CIN: выражено возрастал удельный вес CIN I, прежде всего за счет снижения CIN II, умеренно снижался и удельный вес CIN III (табл. 2).
Изучение возрастной структуры CIN среди женщин, обратившихся в 2005–2012 гг., проводилось на основании деления на 3 группы: ранний и зрелый репродуктивный возраст (18–35 лет), поздний репродуктивный возраст (36–49 лет), пери- и постменопаузальный возраст (старше 50 лет). В возрастной структуре пациенток с CIN отмечены тенденции к резкому «омоложению» CIN: удельный вес пациенток 18–35 лет резко возрос (Тпр.=+11,3%), пациенток средней возрастной группы 36–49 лет не изменился и составил в среднем 23,9%, пациенток в возрасте 50 лет и старше стало существенно меньше (Тсн.=-13,2%) (табл. 3).
При детализации возраста в группах обращало внимание значительное увеличение прироста заболевания у женщин до 30 лет: в возрасте 18–24 лет (Тпр.=+14,7%) и 25–29 лет (Тпр.=+15,0%) (табл. 4, рис. 1 cм. на вклейке).
Изменение возрастного тренда в отношении CIN можно связать с более частой посещаемостью женской консультации женщинами раннего репродуктивного возраста (по вопросам планирования семьи, в связи с необходимостью обследования на инфекции, передающиеся половым путем, а также информированностью относительно папилломавирусной инфекции с целью ее профилактики), на фоне снижения активного обращения лиц пери- и постменопаузального возраста.
Не менее значимым в отношении изменения возрастного тренда, на наш взгляд, является уменьшение возраста сексуального дебюта при высокой вероятности инфицирования ВПЧ [10]. В подтверждении этого факта, по данным предыдущего исследования с анкетированием 384 женщин с ВПЧ-ассоциированными CIN (CIN I – 218, CIN II – 94, CIN III – 72 больных) и 84 здоровых женщин установлен ранний возраст начала сексуальных отношений: 17 лет (16,0–19,0) среди пациенток с ВПЧ-ассоциированными CIN, 18 лет (18,0–19,0); z=-3,73; р=0,001) среди пациенток группы контроля (рис. 2). Детекцию ВПЧ высокого риска выполняли посредством полимеразной цепной реакции (тест-система Литех, Москва). У всех инфицированных пациенток с CIN выявлен ВПЧ высокого онкогенного риска. ВПЧ 16-го, 18-го типов обнаружен у 296 (77,6%) пациенток. При анализе вирусной нагрузки установлено, что высокая вирусная нагрузка ВПЧ 16-го, 18-го типов встречалась достоверно чаще у пациенток с CIN II – CIN III, чем у больных с CIN I (79 против 41%, p=0,0001). Средняя и низкая вирусная нагрузка чаще наблюдалась у пациенток с CIN I, чем у женщин c CIN II – CIN III (21 против 59%, p=0,0001).
Независимо от степени поражения и наличия ВПЧ среди 200 больных с цервикальным предраком, также был установлен более ранний возраст полового дебюта в сравнении со здоровыми женщинами (p<0,01) [11].
На следующем этапе при изучении взаимосвязи степени CIN и возраста больных установлено, что среди вновь выявленных случаев заболевания у пациенток репродуктивного возраста доминировала I степень поражения, II степень преобладала у лиц старше 50 лет (2I=24,59; 2Iкрит.=9,49; p<0,001) (рис. 3). Настораживало наличие CIN III (тяжелая дисплазия, преинвазивная карцинома) у женщин 18–35 лет в 10,5%, 36–49 лет – в 22,9%, старше 50 лет – в 26,6% случаев. Установлена прямая статистически значимая корреляционная связь между возрастом пациентки и степенью CIN (rS=+0,27; p<0,001). С помощью процедуры однофакторного дисперсионного анализа установлен показатель силы влияния ήx2=6,8% (F=15,81; Fтеор.=7,1; p<0,001). Таким образом, имела место прямая зависимость степени CIN от возраста пациентки.
Известна причинная связь РШМ и предрака с ВПЧ. Активный поиск информативных маркеров детекции ВПЧ (полимеразная цепная реакция, Digene-тест, вирусная нагрузка, Е7), их внедрение в практическое здравоохранение, а также своевременная санация папилломавирусной инфекции способны предотвратить заболеваемость CIN и угрозу злокачественной трансформации эпителия шейки матки. В последние годы происходит изменение ситуации в сторону совершенствования ВПЧ-диагностики и вакцинации (зачастую спорадической), интересно выяснить, насколько это повлияло на заболеваемость РШМ и CIN. При немногочисленных эпидемиологических исследованиях, посвященных РШМ, практически отсутствуют сведения по цервикальному предраку. Проведенный нами анализ заболеваемости CIN показал рост заболевания с существенным «омоложением» больных с цервикальным предраком. Динамическое изменение структуры CIN проявлялось ростом CIN I (темп прироста составил +7,9%; p<0,001); относительным снижением CIN II (Тсн.=-7,0; p<0,001) и CIN III (Тсн.= -3,0; p<0,05). У женщин репродуктивного возраста установлено преобладание предрака легкой степени, старше 50 лет – средней степени, доля тяжелого предрака увеличивалась с возрастом. Несмотря на выявленную прямую зависимость степени CIN от возраста, велика доля женщин активного репродуктивного возраста с высокой степенью цервикального предрака (CIN II+).
Заключение
За период наблюдения (2005–2012 гг.) установлено существенное изменение возрастной структуры CIN: преобладание заболевания у пациенток 18–35 лет (Тпр.=+11,3; p<0,001) в сравнении с CIN у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста; наиболее выраженный прирост заболевания наблюдался в 18–24 года и 25–29 лет (Тпр.=+14,7 и Тпр.=+15,0 соответственно); корреляция степени CIN с возрастом женщин (p<0,001); прямая зависимость степени CIN от возраста пациентки (ήx2=6,8% (F=15,81; Fтеор.=7,1; p<0,001).
Несмотря на тенденцию к снижению CIN II (Тсн.=-7,0; p<0,001) и CIN III (Тсн.=-3,0; p<0,05) за последнее десятилетие (по данным обращаемости), велика доля этих форм предрака шейки матки среди пациенток всех возрастных групп, что косвенно свидетельствует о неэффективности оппортунистического скрининга. Доля пациенток 18–35 лет с CIN II – CIN III составляет 42,4%, что с учетом нереализованного репродуктивного потенциала повышает актуальность проблемы. Полученные данные определяют необходимость проведения углубленных исследований распространенности факторов риска CIN и РШМ для обоснования приоритетов в профилактических программах.
