Успешное оплодотворение in vitro и проведенный перенос эмбрионов в полость матки в цикле ЭКО не всегда заканчивается наступлением желанной беременности. Клиническая эффективность ЭКО в настоящее время достаточно высока, частота наступления беременности достигает по данным некоторых авторов 31,5% в расчете на цикл [1]. Однако большое количество неудач заставляет исследователей искать новые способы увеличения эффективности методов ЭКО. Для достижения беременности необходимо сочетание нормального эмбриона с высоким потенциалом имплантации и рецептивного эндометрия. Недостаточная толщина эндометрия является одной из причин сниженной частоты наступления беременности [2, 3]. Еще в 1990 г. Y. Gonen и R.F. Casper впервые предложили использовать пороговую толщину эндометрия как прогностический критерий для возможного развития беременности в естественном цикле [4]. Авторы отмечают, что толщина эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) менее 7 мм в период «окна имплантации» ассоциируется с низкой частотой имплантации эмбриона. С этого времени понятие минимальной толщины эндометрия для возможного развития беременности стало широко использоваться различными исследователями. Минимальной толщиной рецептивного эндометрия было предложено считать 7 мм [5]. Между тем, E. Khalifa и соавт. (1992) [6], P. Serafini (1994) [7] и J. Ueno и соавт. (2001) [8] в своих исследованиях не нашли различий в толщине эндометрия между группами женщин, у которых наступила и развивалась беременность, и у женщин с отрицательным исходом программ ВРТ. Тогда как другие исследователи (J.H. Check, 2003) выявили статистически значимые различия этого показателя [9].
Весьма важным для понимания в дальнейшем механизмов предлагаемого нами лечения является предположение, что при толщине эндометрия менее 7 мм утончается функциональный слой, и бластоциста в процессе имплантации близко соприкасаясь со спиральными артериями функционального слоя, находится в области высокой концентрации кислорода, что неблагоприятно влияет на процесс имплантации [10]. В настоящее время доказано, что культивирование эмбрионов in vitro происходит более успешно при пониженных концентрациях кислорода, что сопровождается более высокой жизнеспособностью бластоцист.
На сегодняшний день не существует общепринятого определения «тонкого» эндометрия. В различных исследованиях авторы сообщают разную толщину эндометрия, которая считается недостаточной для успешной имплантации. Так, американские исследователи E. Dix и J.H. Check [11] считают «тонким» эндометрий менее 6 мм, и у таких пациенток частота наступления беременности и родов составляет 8,5 и 5,7% соответственно. Эти результаты подтверждаются и швейцарскими исследователями, которые показали, что у пациенток с эндометрием менее 6,3 мм имеет место значительно более низкая частота наступления беременности и родов [12]. Израильские специалисты исследовали «тонкий» эндометрий, не отвечающий на стимуляцию [13]. Ими были изучены 2334 цикла с овариальной стимуляцией. Выяснилось, что толщина эндометрия 7 мм и менее статистически достоверно ассоциировалась с уменьшенной частотой наступления беременности по сравнению с пациентками с большей толщиной эндометрия. В работе американских исследователей о влиянии толщины эндометрия на частоту наступления беременности у 897 пациенток с переносом эмбрионов в программах ЭКО было выявлено, что высокая частота наступления беременности наблюдается у пациенток с толщиной эндометрия 9 мм и более. Частота наступления беременности в этой группе составила 39%, тогда как у пациенток с толщиной эндометрия менее 9 мм – только 16% [14]. Более низкая частота наступления беременности у пациенток с толщиной эндометрия менее 7 мм по сравнению с пациентками, у которых толщина эндометрия была 8 мм и более (5 и 30,9% соответственно) отмечается и при переносе размороженных эмбрионов [15].
Таким образом, становится понятно, что толщина эндометрия является одним из наиболее важных факторов, влияющих на частоту наступления беременности в программах ЭКО. Причины, по которым эндометрий становится «тонким», могут обусловливаться рядом патологических факторов: нарушение кровоснабжения в матке, которому присущ как наследственный (врожденный), так и приобретенный фактор (после воспаления, искусственного аборта, травмы и др.). Кроме того, патология может формироваться на фоне генитального инфантилизма либо в результате гормонального дисбаланса.
Методы лечения, направленные на увеличение толщины эндометрия в программах ЭКО, включают в себя применение высоких доз эстрогенов и прогестерона, антиагрегантов (аспирин, трентал), хирургические вмешательства, физиотерапевтические процедуры. Однако, как показывает практика, не всегда такие методы приводят к желаемым результатам, и возникает необходимость поиска новых альтернативных подходов к решению проблемы «тонкого» эндометрия.
На сегодняшний день в современной литературе и в современной медицинской практике мы не встретили данных о воздействии на тонкий эндометрий путем орошения его смесью углекислого газа (СО2) и азота (N2) без присутствия в ней кислорода, под воздействием которой, как показали исследования на животных, происходит значительное усиление кровообращения в слизистой и увеличение толщины базального и функционального слоев эндометрия. Известно, что локальное воздействие СО2 на ограниченный участок тканей сопровождается увеличением объемного кровотока, повышением скорости экстракции кислорода крови тканями и усилением метаболизма, восстановлением рецепторной чувствительности, усилением репаративных процессов и активацией фибробластов. Повышение уровня СО2 в тканях также приводит к расширению мелких артерий, тонус которых определяет количество функционирующих капилляров, и за счет этого к увеличению кровотока. N2 в организме является одним из основных биогенных элементов, входящих в состав важнейших веществ живых клеток – белков (16–18% по массе), аминокислот, нуклеопротеидов, гемоглобина и др. [10]. Он находится в высокой концентрации в воздухе и его определенное парциальное давление в крови обеспечивает нормальный уровень жизненно важных процессов в клетках и тканях.
В ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России был разработан новый способ лечения женщин с «тонким» эндометрием путем обработки эндометрия смесью газов (СО2 и N2), под воздействием которой значительно улучшается кровообращение в слизистой и происходит постепенное увеличение толщины базального и функционального слоев эндометрия [16–22].
Показания к использованию технологии орошения «тонкого» эндометрия:
- Первичное или вторичное бесплодие различного генеза, требующее проведения процедуры ЭКО при наличии диагностированного нарушения роста эндометрия.
- Наличие тонкого эндометрия у женщин, выявленное во время подготовки цикла ЭКО.
- Отсутствие роста эндометрия в цикле ЭКО перед переносом эмбрионов.
- Отсутствие достаточного роста эндометрия под воздействием медикаментозного или физиотерапевтического лечения.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения газовой смеси (СО2 и N2) в коррекции «тонкого» эндометрия в процессе подготовки пациентки к программе ЭКО.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 65 пациенток репродуктивного возраста с первичным или вторичным бесплодием и наличием «тонкого» эндометрия, не поддающегося лечению другими методами и не отвечающего на гормональную стимуляцию, проведенную в циклах за 3–4 месяца до начала исследования. Пациенткам основной группы (n=35) проводилось орошение эндометрия газовой смесью (СО2 и N2) в процессе подготовки к программе ЭКО, женщинам контрольной группы (n=30) указанное воздействие не проводилось.
Критерии включения: возраст 25–46 лет; бесплодие; не менее двух неудачных циклов ЭКО в анамнезе; толщина эндометрия менее 7 мм в период предполагаемого имплантационного окна; овуляторный менструальный цикл. Критерии исключения: мужской фактор бесплодия; гинекологические заболевания, связанные с нефизиологическими образованиями в теле матки, эндометрии и в брюшной полости: миома матки, полипы, генитальный эндометриоз. Всем пациенткам выполнялось клинико-лабораторное обследование и трансвагинальное УЗИ.
В исследуемой группе УЗИ проводилось на 7, 9, 11, 14-й дни менструального цикла, в контрольной – на 7-й и 14-й дни менструального цикла (табл. 1).
Техника введения газовой смеси (СО2 и N2) представлена на рис. 1.
Для введения газовой смеси (процедуры орошения эндометрия) использовали одноразовые стерильные катетеры, применяемые для проведения процедуры переноса эмбрионов. В полость матки вводится катетер для доставки газовой смеси (CO2 и N2), соединенный с газовым баллончиком. Газовая смесь в баллончике находится под давлением дополнительных 1,3 атм. Однократное кратковременное нажатие на головку баллончика приводит к поступлению в полость матки газовой смеси в объеме 5–6 см3. При этом происходит равномерное орошение полости матки газовой смесью [11]. После этого процедура заканчивается и катетер извлекается.
С целью изучения переносимости процедуры и влияния смеси газов на эндометрий было проведено пилотное исследование на лабораторных животных. В эксперимент были взяты 4 лабораторных животных (крысы) линии Sprague Douli. У животных отмечали переносимость процедуры внутриматочного введения газовой смеси. Затем, после умерщвления животных передозировкой эфира, извлекали матку, делали парафиновые срезы и готовили гистологические препараты, окрашивали их гематоксилином-эозином и исследовали структуру и количество желез в эндометрии.
Для определение различий по толщине эндометрия в исследуемой и контрольной группах применяли метод сравнения параметров по Стьюденту с использованием статистической программы WinPepi. Разницу считали значимой при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Клинико-анамнестические данные исследуемой и контрольной групп пациенток представлены в табл. 2.
По возрасту, причинам бесплодия, средней продолжительности бесплодия исследуемая и контрольная группы существенно не различались. У пациенток исследуемой группы было проведено практически вдвое больше безрезультативных циклов лечения бесплодия, включая циклы гормональной стимуляции, внутриматочные инсеминации и полные циклы ЭКО.
Предварительное испытание на лабораторных животных показало, что введение смеси газов интактным крысам в фазу проэструса в конце эстрального цикла не изменяло количество и размер маточных желез в течение одного цикла после введения газа. В пилотном эксперименте на 4 лабораторных животных (крысы) было показано, что введение газовой смеси не сопровождалось отрицательными побочными явлениями или признаками асептического воспаления (рис. 2 см. на вклейке). Гистологическое исследование не выявило никаких патологических изменений в эндометрии. Полученные данные еще нуждаются в проведении дополнительных экспериментов и более углубленного изучения морфометрических и иммуногистохимических изменений эндометрия у подопытных животных.
Применение процедуры орошения эндометрия газовой смесью у женщин с «тонким» эндометрием показало, что метод оказывает положительное воздействие, и у большинства пациенток наблюдается существенный рост эндометрия к концу периода проведения лечения. Существенная часть пациенток контрольной группы (16 из 30) в последующем цикле участвовала в исследуемой группе.
В основной группе до начала процедуры орошения эндометрия толщина последнего варьировала у различных пациенток от 2,7 до 6,8 мм (в среднем – 4,71±0,98 мм) (табл. 3). Через два дня после первого орошения в этой группе (11-й день цикла) толщина эндометрия увеличивалась на 2,3–3,2 мм и в среднем составила 6,32±0,96 мм. Через два дня после второго орошения она возрастала еще на 1,1–1,5 мм (средняя толщина 7,36±0,98 мм), а после третьего орошения толщина эндометрия в данной группе составила от 6,5 до 12,8мм (в среднем 9,18±1,23 мм). В контрольной группе на 7-й день менструального цикла толщина эндометрия составляла в среднем 4,30±0,8 мм (от 3,4 до 5,7мм). К 13–15-му дням цикла толщина эндометрия находилась в пределах от 4,6 до 7,1 мм (средняя толщина 5,98±0,66 мм) (табл. 3). Только у 7 из 30 пациенток толщина эндометрия в группе без орошения смесью газов была более 6,5 мм на 14-й день цикла.
Таким образом, в результате троекратного введения газовой смеси наблюдалось значительное увеличение толщины эндометрия по сравнению с контрольной группой (средняя толщина 9,18±1,23 мм и 5,98±0,66 мм соответственно, p<0,05). Ни в одном случае введения газовой смеси у пациенток каких-либо неприятных ощущений в области органов малого таза и появления побочных явлений не наблюдалось.
Заключение
Традиционные методы лечения, направленные на увеличение толщины эндометрия в программах ЭКО, далеко не всегда приводят к желаемым результатам либо эффект вообще отсутствует. Для подготовки к процедуре ЭКО женщин с «тонким» эндометрием мы использовали разработанный в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России новый способ негормонального лечения – путем обработки эндометрия смесью газов (СО2 и N2). Введение смеси газов улучшает кровообращение в слизистой, что приводит к постепенному увеличению толщины базального и функционального слоев эндометрия. В нашем исследовании принимали участие женщины, ранее имевшие в анамнезе несколько попыток ЭКО и неоднократные безуспешные стимуляции роста эндометрия гормональными препаратами и физиотерапевтическими процедурами.
В результате проведения курса лечения, состоящего из трех орошений эндометрия смесью газов CO2 и N2 в период одного менструального цикла в группе из 35 пациенток, удалось существенно увеличить его толщину (толщина эндометрия в большинстве случаев достигала 8,3–12,8 мм). После проведенного курса лечения толщина эндометрия значительно превышала таковую в контрольной группе, где последняя составляла в конце первой фазы цикла не более 4,6–7,1 мм (p<0,05). Таким образом, применение нового метода стимуляции роста эндометрия с использованием орошения полости матки газовой смесью позволило улучшить состояние эндометрия и подготовить пациенток к переносу эмбрионов.
Метод орошения эндометрия с целью стимуляции его роста достаточно прост и безопасен. Данный метод является видом амбулаторного лечения, при котором пациент не нуждается в нахождении в стационаре. Метод использования троекратного орошения полости матки специальной смесью газов CO2 и N2 можно рекомендовать в качестве способа подготовки эндометрия к последующим переносам эмбрионов у пациенток с неуспешными попытками ЭКО, причиной которых стало нарушение имплантации, обусловленное «тонким» эндометрием. Для уточнения механизмов, позволяющих добиться подобного эффекта, необходимо иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование эндометрия.
