Материнская смертность по-прежнему является важным популяционным показателем, характеризующим уровень развития не только акушерско-гинекологической службы, но и всей системы здравоохранения в целом [1]. Необходимым элементом для понимания непосредственных причин смерти и разработки основанных на фактических данных программных мероприятий по профилактике материнской смертности может стать корректный учет каждого случая смерти среди матерей.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)предложено несколько подходов к изучению причин и факторов риска материнской смерти, в том числе конфиденциальное расследование материнских смертей на национальном уровне. Однако в последнее время в развитых странах с низкой материнской смертностью ВОЗ рекомендует больше внимания уделять анализу критических акушерских состояний [2].
Дефиниции
Материнская смерть – это смерть женщины, наступившая в период беременности независимо от ее продолжительности и локализации или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [3].
Критические акушерские состояния (КАС) – заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания [4].
ВОЗ рекомендует использовать термин «maternal near-miss» [5].
В США и Канаде чаще используется термин «severe maternal morbidity» – тяжелая материнская заболеваемость [6].
Подходы к определению и мониторингу КАС в мире значительно различаются не только в различных странах, но и в пределах одной страны и даже на уровне медицинских организаций одного города.
Далее мы рассмотрим основные подходы к определению и мониторингу КАС в различных странах.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)
В 2009 г. ВОЗ определила случай near-miss как «женщина, которая была в состоянии, близком к смерти, ввиду осложнений, случившихся во время беременности, родов или в течение 42 дней после завершения беременности, но выжила» [7]. В практическом смысле, это случай выживания женщины при жизнеугрожающих состояниях [5].
Критерии жизнеугрожающих состояний в акушерстве, согласно ВОЗ, представлены в таблице.
ВОЗ рекомендует создание локальных протоколов на основе данного перечня, учитывающих региональные особенности. Для стандартизации подходов к оценке КАС не рекомендуется добавлять новые позиции в критерии жизнеугрожающих состояний. В целом предполагается, что при использовании данных критериев частота случаев near-miss будет на уровне 7,5 (от 3 до 15) на 1000 родов в стационаре [5]. Прогнозируемое количество КАС при использовании методики и критериев ВОЗ в Российской Федерации составит около 11 000 случаев в год.
В 2011–2018 гг. в странах Африки и Азии было проведено большое количество исследований, связанных с изучением тяжелой материнской заболеваемости. В большинстве из них использовались критерии ВОЗ. Частота случаев near-miss в исследованиях колебалась от 4,3 (Ливан) до 198 (Нигерия) на 1000 родившихся живыми. Ведущей причиной включения в случай КАС в каждом исследовании являлись акушерские кровотечения [8].
В 2016 г. Европейское региональное бюро ВОЗ опубликовало руководство по анализу КАС. В документе описаны процессы внедрения регулярных аудитов КАС на межнациональном уровне, в рамках страны и в пределах медицинской организации. Основной целью аудитов является повышение качества оказания медицинской помощи для охраны здоровья матери и новорожденного. Аудиты согласно технологии ВОЗ по оценке КАС были проведены в 13 странах Евразии [9].
Бразилия
В 2012 г. в Бразилии было завершено проспективное наблюдение за случаями материнской смерти и near-miss. В исследовании участвовали 27 акушерских стационаров. Для включения в случай near-miss использовались критерии ВОЗ. В течение года под наблюдением находились 82 388 женщин, родились живыми 82 144 ребенка. Всего было выявлено 770 случаев near-miss (9,3 на 1000 родившихся живыми) и зафиксировано 140 материнских смертей. Отношение материнской смерти к случаям near-miss составило 1:5,5 [10].
США
В последние 35 лет в США произошел значительный рост материнской смертности: с 7,2 в 1986 г. [11] до 17,4 на 100 000 родившихся в 2018 г. (в США учитываются случаи в том числе поздней материнской смерти) [12]. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в 2012 г. начали мониторинг тяжелой материнской заболеваемости, определив список из 25 показателей [13]. В 2015 г. список был сокращен до 21 показателя [14]: острый инфаркт миокарда; аневризма; острая почечная недостаточность; респираторный дистресс-синдром у взрослых; эмболия околоплодными водами; остановка сердца/фибрилляция желудочков; восстановление сердечного ритма; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; эклампсия; сердечная недостаточность/остановка сердца во время операции или процедуры; послеродовые цереброваскулярные нарушения; отек легких/острая сердечная недостаточность; тяжелые осложнения анестезии; сепсис; шок; криз серповидноклеточной анемии; воздушная или тромботическая эмболия; гемотрансфузии; гистерэктомия; временная трахеостомия; искусственная вентиляция легких. Все критерии были сопоставлены с кодами заболеваний по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Частота тяжелой материнской заболеваемости в США рассчитывается как случай на 10 000 родов и имеет тенденцию к росту (49,5 в 1993 г. – 144,0 в 2014 г.). Основной вклад в рост тяжелой материнской заболеваемости в США вносит критерий «гемотрансфузии» – произошел пятикратный рост (с 24,5 до 122,3 на 10 000 родов) за 10 лет [15].
Отношение случаев материнской смерти к случаям тяжелой материнской заболеваемости в США составляет 1:70 [12].
Если применить подход США к расчетному показателю случаев КАС в Российской Федерации, то он составит около 21 000 случаев в год.
В медицинских организациях штата Иллинойс и в отдельных клиниках Калифорнии используется более простая двухфакторная система определения критериев тяжелой материнской заболеваемости. В качестве показателей используется перевод пациентки в палату интенсивной терапии и/или переливание 4 и более единиц компонентов крови [16, 17].
Новая Зеландия
В стране используются модифицированные критерии включения в случай тяжелой материнской заболеваемости штата Иллинойс (США) – госпитализация пациентки в отделение реанимации и/или интенсивной терапии (без указания на факт переливания компонентов крови). Частота тяжелой материнской заболеваемости рассчитывается как случай на 1000 родившихся живыми и составляет 6,2 [8].
Канада
В настоящее время в Канаде случаи материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости на национальном уровне не рассматриваются, а также не установлены целевые показатели сокращения материнской смертности [18].
EURO-PERISTAT
EURO-PERISTAT – это исследовательская организация, объединяющая 31 страну в Европе. К тяжелой материнской заболеваемости организация относит эклампсию, гистерэктомию по причине послеродового кровотечения, госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведение гемотрансфузии и эмболизацию маточных артерий. К основной проблеме исследователи относят тот факт, что только 3 страны (Франция, Германия, Нидерланды) передают данные в полном объеме. По оценкам исследователей, доля занижения сведений частоте о тяжелой материнской заболеваемости составляет от 20% во Франции до 87% в Словении.
Согласно EURO-PERISTAT, показатель тяжелой материнской заболеваемости составляет во Франции – 4,3, в Германии – 15,5, в Нидерландах – 9,9 на 1000 родившихся живыми. Ведущим критерием является проведение гемотрансфузии, наиболее редким – эмболизация маточных артерий [19].
Великобритания
В Великобритании, помимо отчетов EURO-PERISTAT, случаи тяжелой материнской заболеваемости дополнительно отслеживаются по программе «Система акушерского наблюдения Соединенного королевства» (UK Obstetric Surveillance System – UKOSS) [20]. В отличие от обязательного с 1952 г. конфиденциального расследования материнской смерти (Confidential Enquiry into Maternal Death – CEMD) [21], участие в программе UKOSS является добровольным для акушерских стационаров. Специалисты UKOSS рассылают в акушерские стационары карточки отчетов. Заполненные карточки ежемесячно отсылаются в центр обработки. В среднем UKOSS получает ответ от 93% вошедших в рассылку акушерских стационаров [22]. Системой UKOSS суммируются данные о следующих состояниях: острый жировой гепатоз; эмболия околоплодными водами; эмболия легочной артерии у беременных; эклампсия; гистерэктомия, связанная с родами; туберкулез во время беременности. Перечень не является жестко регламентированным и меняется ежегодно, поэтому систему сложно использовать для получения статистических данных об общей тяжелой материнской заболеваемости. Дополнительно через систему UKOSS велись и ведутся исследования по другим клиническим состояниям, таким как грипп типа H1N1 у беременных в 2009 г. [23]; акушерский сепсис в 2012 г. [24]; новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и беременность в 2019 г. [25] и др.
Китай
В Китае с конца 2010 г. внедрена национальная система мониторинга случаев с критическими акушерскими состояниями (National Maternal Near Miss Surveillance System). Система мониторинга финансируется Национальной комиссией здравоохранения. Методологическое сопровождение осуществляет ВОЗ [26]. Охват мониторингом составляет 13% населения Китая (более 182 млн человек) [27]. Случаи near-miss определяются критериями ВОЗ.
Сразу после выявления критериев near-miss случай регистрируется в специальном правительственном веб-сервисе обученными акушерками или акушерами-гинекологами. Дважды в год проводится ретроспективный анализ качества внесения данных на окружном уровне, на муниципальном, региональном и национальном уровнях – ежегодно. На национальном уровне контроль осуществляют специалисты национального управления по наблюдению за здоровьем матери и ребенка в Китае путем проведения инспекции в 6–8 медицинских организациях из 6 произвольно выбранных провинций. В случае выявления несоответствий, выходящих за рамки определенных критериев (например, занижение осложнений беременности более чем на 5% или занижение случаев материнской смертности более чем на 1%), медицинские организации перепроверяют все случаи, внесенные в систему мониторинга, и исправляют выявленные ошибки. В 2017 г. в системе мониторинга было зарегистрировано 37 060 случаев near-miss и 968 случаев материнской смерти.
Отношение случаев материнской смерти к случаям near-miss в Китае составляет 1:38 [26].
Ведущим критерием для включения случая в near-miss в Китае являются нарушения свертывающей системы крови, вызванные акушерскими кровотечениями [28].
Российская Федерация
Согласно форме № 32 (строка № 7 вкладыша), статистический учет КАС в Российской Федерации ведется в отношении следующих заболеваний: разрыв матки; эклампсия и тяжелая преэклампсия; послеродовый сепсис и послеродовая инфекция; кровотечение при беременности, в родах и послеродовом периоде. Не вызывает сомнения, что данный перечень не охватывает все возможные причины КАС.
В 2015 г., в рамках проведения всероссийского аудита случаев near-miss (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода), Департаментом медицинской помощи детям и службы родовспоможения были переcмотрены критерии отнесения пациенток к случаям near-miss, с разделением на лабораторные критерии (PaO2/FiO2 <200 мм рт.ст.; креатинин ≥3,5 мг/дл (308 мкмоль/л); общий билирубин >6,0 мг/дл (102 мкмоль/л); ацидоз (pH<7,1); снижение тромбоцитов <50 000 и критерии при ведении пациентки (использование вазоактивных препаратов; гистерэктомия; трансфузия крови; ИВЛ ≥1 ч; гемодиализ; сердечно-легочная реанимация) [29]. С 2016 г. аудит критических акушерских состояний проводится ежегодно. По данным аудита за 2016 г., отношение количества случаев материнской смерти к случаям критических акушерских состояний составило 1:16 [30].
Между тем в Российской Федерации до 2021 г. не существовало обязательных единых критериев случаев КАС. Данная ситуация приводила к значительному диссонансу при статистическом учете. Например, по результатам аудита за 2018 г., разница в частоте случаев КАС у двух регионов из одного федерального округа могла достигать более чем тридцатикратного значения (Ненецкий автономный округ – 8,8 на 1000 родов, Санкт-Петербург – 0,25 на 1000 родов); в некоторых регионах количество случаев КАС было равным количеству случаев материнских смертей (Чеченская республика) [31].
18 января 2021 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации был принят Регламент мониторинга критических акушерских состояний (далее Регламент). В Регламенте определены случаи КАС как заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания.
С 1 февраля 2021 г. на базе специализированной вертикально-интегрированной медицинской информационной системы «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее ВИМИС «АКиНЕО») функционирует всероссийский Регистр КАС. ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, используя подсистему мониторинга пациентов ВИМИС «АКиНЕО» и Регистр КАС, осуществляет мониторинг всех случаев КАС в Российской Федерации.
Регламентом определены критерии для внесения в Регистр – это наличие состояний и заболеваний, синдромов и симптомов, требующих проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовом периоде согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденному приказом Минздрава России № 1130-н от 20 октября 2020 г. Данный перечень, в свою очередь, составляют модифицированные критерии near-miss ВОЗ.
Сотрудники акушерских дистанционных консультативных центров субъектов РФ [32] вносят актуальные данные о случаях КАС в Регистр. В части субъектов Российской Федерации создание Регистра явилось триггером для создания акушерских дистанционных консультативных центров, перераспределения потоков информации о случаях КАС в акушерские стационары IIIА группы из территориальных центров медицины катастроф или многопрофильных больниц и создания региональных нормативных актов по функционированию акушерских дистанционных консультативных центров, включающих специалистов акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов.
Регламентом определен список из 12 критериев, при наличии которых пациентке должна быть проведена телемедицинская консультация со специалистами ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. К ним относятся: остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация); эклампсия; желтуха при преэклампсии, острая жировая дистрофия печени; тромботическая микроангиопатия: HELLP, АГУС, ТТП, АФС; геморрагический, анафилактический, кардиогенный шок, резистентный к проводимой терапии; острый респираторный дистресс-синдром взрослого; отек легких (любая этиология); массивная кровопотеря и/или продолжающееся кровотечение; сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок; массивная тромбоэмболия легочной артерии; декомпенсация соматической патологии (любая); другие состояния, угрожающие жизни беременной, роженицы и родильницы, определяемые специалистами региональных акушерских дистанционных центров.
Моментом прекращения дистанционного мониторинга пациентки с КАС в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России является выбытие пациентки из отделения реанимации и интенсивной терапии (перевод в профильное отделение, выписка из медицинской организации под амбулаторное наблюдение или смерть). Дополнительными ограничениями для прекращения дистанционного мониторинга являются: крайне тяжелое или тяжелое состояние; отсутствие положительной динамики у пациентки при оказании медицинской помощи или потребность в проведении телемедицинской консультации.
В ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в целях обеспечения круглосуточного мониторинга КАС создана дежурная служба, включающая специалистов акушеров-гинекологов и анестезиологов. Служба работает в тесном взаимодействии с отделом телемедицины. В перспективе запланирован переход с ручного ввода данных на автоматическое формирование Регистра на основе первичных данных, переданных в виде структурированных электронных медицинских документов.
Помимо случаев КАС, в Регистре ведется учет всех материнских смертей в режиме реального времени. Информация в Регистр заносится не позднее чем через 24 ч после получения первичной информации о материнской смерти.
В целях дальнейшего совершенствования подходов к анализу критических состояний (near-miss) и материнской смертности Министерством здравоохранения Российской Федерации 11 марта 2021 г. издано Письмо с правилами проведения ежегодных аудитов критических акушерских случаев [33].
Заключение
Критерии включения случая КАС в Регистр базируются на модифицированных рекомендациях ВОЗ и США (использование потребности в проведении реанимационных мероприятий или интенсивной терапии в качестве дополнительного обязательного критерия).
Сформированная в Российской Федерации система учета и мониторинга случаев КАС является уникальной в мировой практике ввиду того, что в системе не просто реализован учет случаев КАС, а осуществляется мониторинг за состоянием пациентки в реальном времени с полным охватом всей страны и возможностью активно корректировать проводимую терапию путем телемедицинских консультаций со специалистами ведущей медицинской организации страны в сфере акушерства и гинекологии (ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России).
