Папилломавирусная инфекция (ПВИ, вирус папилломы человека – ВПЧ, human papilla virus – HPV) занимает особое место, среди инфекций, передающихся половым путем. Согласно данным современной литературы отмечается тенденция к увеличению числа случаев данной патологии. По данным ВОЗ ежегодно выявляется до 340 млн случаев инфицирования. В США до 47% сексуально активного населения инфицировано каким-либо типом ВПЧ. Вирус высоко контагиозен, чаще всего инфицирование происходит в первые два года сексуально активной жизни. Риск заражение повышается при наличии нескольких половых партнеров и раннем начале половой жизни [1–3].
Папилломавирусы – подгуппа А семейства ДНК-содержащих вирусов Papovaviridae, вызывающих неконтролируемое деление клеток хозяина путем интеграции вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Описано около 120 типов ВПЧ, в зависимости от связи со злокачественными новообразованиями шейки матки они разделяются на типы высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и низкого (6, 11, 42, 43, 44). ВПЧ тропен к эпителию кожи, слизистой оболочки рта, половых органов, прямой кишки, конъюнктивы, пищевода, бронхов. В момент попадания ВПЧ на базальные клетки эпителия начинается активная репликация вируса [1–3].
В развитии инфекционного процесса большую роль играет состояние местного звена гуморального (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны) и клеточного (Т- и В-лимфоциты, макрофаги) иммунитета. Активация клеточного звена помимо прямого цитотоксического эффекта выражается в привлечении в очаг инфекции макрофагов [1].
Клинические проявления ПВИ гениталий подразделяются на остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, поражения в виде пятен, внутриэпителиальную неоплазию, бовеноидный папулез, болезнь Боуэна, гигантскую кондилому Бушке–Левенштейна. Преимущественная локализация – малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, перианальная область, кожа. Исследования последних лет свидетельствуют, что более 80% женщин с кондиломами вульвы и перианальной области имеют также очаги во влагалище, на шейке матки, примерно у 25% выявляются ассоциированные с ВПЧ цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN, ЦИН). ПВИ часто сочетается с другими инфекциями, передающимися половым путем – хламидийной, герпетической, цитомегаловирусной. Для диагностики типичных форм ПВИ, как правило, достаточно общеклинического осмотра и кольпоскопии [2, 4].
Лечение ПВИ вызывает определенные трудности ввиду отсутствия этиотропной терапии и, как следствие, невозможности добиться полной эрадикации. Существует два основных пути лечения ПВИ – местное, направленное разрушение кондилом (химические коагулянты, радиоволновой метод, лазерная, крио-, электрокоагуляция) и стимуляция иммунного ответа. В настоящее время не представляется возможным достичь полного устранения вируса из организма ввиду отсутствия специфического противовирусного препарата. В этой связи наиболее эффективным способом лечения является сочетание иммуномодулирующих препаратов и деструктивных методов. Эффективность различных методов варьируется в пределах от 30 до 94%. Число рецидивов составляет в среднем 30% в течение 3 месяцев после лечения и не зависит от выбора терапии [2, 4, 5].
Одним из препаратов-иммуномодуляторов является изопринозин (инозин пранобекс). Инозин стимулирует процессы в макрофагах, увеличивает продукцию интерлейкинов, повышает синтез антител, усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных клеток-киллеров, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Второй компонент повышает доступность инозина для лимфоцитов. В отличие от других иммуномодуляторов, препарат обладает подтвержденным (in vivo и in vitro) неспецифическим противовирусным действием посредством подавления репликации ДНК и РНК вирусов путем связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения [3, 5].
Клиническое наблюдение. Пациентка К., 1996 года рождения считает себя больной с мая 2016 года, когда впервые отметила появление образований в перианальной области, безболезненные, приносящие чувство дискомфорта. Обратилась к врачу акушеру-гинекологу в сентябре 2016 года. При осмотре выявлены множественные кондиломы вульвы и перианальной области (диаметр 3–4 мм). Проведено обследование: мазок на степень чистоты – нормоценоз; онкоцитология – цитограмма без особенностей; кольпоскопия – многослойный плоский эпителий без особенностей, при пробе Шиллера равномерное окрашивание, зона трансформации на уровне наружного зева, без особенностей; отрицательный результат ПЦР на ВПЧ, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии с шейки матки.
Назначен виферон 500 000 МЕ по 1 суппозиторию ректально 2 раза в день, курс 10 дней и глициризированная кислота местно в виде спрея (эпиген интим). Через 5 дней после окончания терапии выполнена химическая деструкция образований препаратом солкодерм. В течение последующих 2 недель пациентка отмечала уменьшение образований, а затем замечен рост, но к врачу не обращалась.
При контрольном осмотре через 1 месяц после обработки зарегистрирована отрицательная динамика – выраженный рост образований, больше в перианальной области, появление новых очагов на коже больших половых губ. Принято решение о проведении повторного курса иммунотерапии, выбран препарат аллокин-альфа 6 инъекций через день, с последующим иссечением и коагуляцией образований посредством радиоволновой хирургии с аргон-плазменной коагуляцией под местной анестезией. Деструкция проведена на 5-й день от последней инъекции аллокин-альфа, иссечены и коагулированы образования на обеих половых губах, частично в перианальной области (рис. 1).
При осмотре через 1 неделю на месте удаленных кондилом образовались эрозированные поверхности, в течение последующих 7 дней полная эпителизация дефектов. Через 14 дней от первой обработки проведено иссечение и коагуляция оставшихся кондилом в перианальной области.
Через 10 дней от повторной деструкции зарегистрирован рецидив заболевания – появление новых очагов на больших половых губах и распространение процесса в перианальной области (рис. 2). Принято решение о назначении монотерапии препаратом инозин пранобекс (изопринозин) по 500 мг 3 раза в сутки на 21 день.
Контрольный осмотр через 14 дней после окончания курса изопринозина показал полный регресс образований (рис. 3). Спустя 60 дней после окончания курса изопринозина рецидива проявлений заболевания не обнаружено. Проводится дальнейшее наблюдение.
Таким образом, представленный клинический случай позволяет рассматривать инозин пранобекс в качестве препарата выбора в терапии аногенитальных бородавок, особенно в случаях рецидивирующего течения заболевания и неэффективности интерферонотерапии. В данном клиническом случае изопринозин показал высокую эффективность в качестве монотерапии аногенитальных бородавок.
