Как известно, лапароскопия на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении доброкачественных гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед лапаротомией: небольшой срок госпитализации, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрая реабилитация, лучший косметический результат. Кроме того, появляется возможность прецизионного выполнения операции за счет оптического увеличения, что позволяет более тщательно производить остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань.
Однако в онкологии до сегодняшнего дня эндоскопическая хирургия не нашла широкого применения; большинство отечественных онкогинекологов негативно относятся к лапароскопии при лечении рака и предраковых заболеваний органов женской репродуктивной системы. Вместе с тем в зарубежной литературе существует ряд публикаций, показывающих, что оперативные вмешательства лапароскопическим доступом при раке шейки матки, эндометрия и яичников характеризуются меньшей кровопотерей, сокращением сроков госпитализации, не увеличенным по сравнению с лапаротомией количеством осложнений и не уступающими показателями безрецидивной выживаемости [1–4].
С тех пор, как в 1988 г. H. Reich показал возможность выполнения лапароскопической гистерэктомии, началось активное внедрение расширенных эндохирургических операций в онкогинекологическую практику. Практически сразу были выполнены лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, лапароскопически ассистированная радикальная влагалищная гистерэктомия [5–9]. Основной целью исследований было применение онкологических принципов, используемых при открытых вмешательствах, с реализацией преимуществ, предоставляемых малоинвазивными технологиями [4, 7, 8, 10]. Нельзя не отметить, что с увеличением числа наблюдений за пациентками, подвергшихся хирургическим вмешательствам лапароскопическим доступом по поводу онкогинекологических заболеваний, были описаны специфические осложнения, характерные только для эндохирургических операций. Так, авторы указывают на существующую вероятность диссеминации опухолевого процесса в случае разрыва капсулы яичникового образования [11–13], риск развития метастазов в передней брюшной стенке в местах введения троакаров [11, 12], возможность рассеивания раковых клеток вследствие карбоксиперитонеума.
Действительно, существует ряд публикаций, указывающих на сравнительно большую частоту интраоперационных разрывов капсул яичниковых новообразований при выполнении операции лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомией. Так, по данным Fanfani и соавт., повреждение капсулы опухоли было отмечено в 2% случаев при традиционном вмешательстве и в 6% – при лапароскопии [14]. С другой стороны, по данным некоторых авторов [15, 16], интраоперационное повреждение капсулы образования достоверно не увеличивает риск рецидивов, а показатели безрецидивной выживаемости могут быть повышены при этом назначением адъювантной химиотерапии. Несмотря на это, нежелателен контакт содержимого опухоли с брюшиной, поэтому безусловным лимитирующим фактором применения лапароскопии при раке яичников следует считать размер новообразования до 15 см, что связано с объемом выпускаемых пластиковых контейнеров.
С целью изучения port-site метастазирования было проведено 17 исследований, включивших в себя 11 027 онкологических пациенток, подвергшихся хирургическому лечению с использованием малоинвазивных технологий. Выявлено, что port-site метастазы являются довольно редким явлением, частота их составила, по данным различных авторов, от 1 до 3% [12, 17–19].
В других восьми рандомизированных клинических исследованиях, сравнивших результаты лечения пациенток с онкологическими заболеваниями традиционным способом и с использованием лапароскопии, было показано отсутствие статистически достоверных различий в частоте развития port-site метастазов и метастазов в рубец после лапаротомии [17–20].
В обзоре S. Salicrú и соавт. (2011 г.) были проанализированы все имеющиеся в литературе сообщения о лапароскопической радикальной гистерэктомии при раке шейки матки. Авторы указывают, что во всех случаях лапароскопическая операция сопровождалась меньшей кровопотерей, коротким периодом госпитализации, хотя время хирургического вмешательства было больше [21].
Y. Terai и соавт. (2014) сравнили эффективность радикальной гистерэктомии с лимфаденэктомией, выполненной лапароскопическим и лапаротомическим доступом при раке эндометрия. Выявлено, что лапароскопический доступ является надежной и безопасной альтернативой традиционной операции, с преимуществом сокращения периода госпитализации и количества осложнений [22].
По данным A.L. Covens и соавт. (2012), которые сопоставили результаты лечения начальных форм рака яичников лапароскопическим и лапаротомическим доступом, не выявлено различий в адекватности хирургического стадирования и показателях безрецидивной выживаемости пациенток. Однако авторы отмечают, что разрыв капсулы образования несколько чаще происходил при использовании лапароскопии: Surgical management of a suspicious adnexal mass: a systematic review [23].
Цель исследования: оценить непосредственные результаты хирургического лечения онкогинекологических пациенток, прооперированных с использованием лапароскопического доступа.
Материал и методы исследования
Основную группу составили 25 пациенток с онкогинекологическими заболеваниями, которым были проведены лапароскопические операции в отделении комбинированных и комплексных методов лечения гинекологических заболеваний ФБГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ за 2013 год. Распределение больных основной группы по локализации опухолевого процесса было следующим:
- Рак шейки матки ст. Ib1 – IIIb (T1b1N0M0 – T1b2N1M0) – 10 пациенток, им были произведены радикальные гистерэктомии Piver III (тип С1).
- Рак эндометрия ст. Ia – IIIc (T1aN0M0 – T2bN1M0) – 9 пациенток, им были выполнены простые гистерэктомии с полной тазовой лимфаденэктомией.
- Рак яичников ст. Iс – IIIc (T1cNxM0 – T3cNxM0) – 6 пациенток, подвергшихся простой пангистерэктомии с хирургическим стадированием.
Группу сравнения составили 34 пациентки, также прооперированные по поводу онкогинекологических заболеваний лапаротомным доступом. Они распределились по локализации опухоли следующим образом:
- Рак шейки матки ст. Ib1 – IIа (T1b1N0M0 – T2аN0M0) – 15 пациенток, которым были произведены радикальные гистерэктомии Piver III (type С1).
- Рак эндометрия ст. Ib – IIb (T1bN0M0 – T2bN0M0) – 13 пациенток, которым были выполнены простые гистерэктомии с полной тазовой лимфаденэктомией.
- Рак яичников ст. Iс – IVb (T1cNxM0 – T3cNxM1) – 6 пациенток, подвергшихся простой пангистерэктомии с хирургическим стадированием.
Диагнозы рак шейки матки и рак эндометрия были установлены до операции при гистологическом исследовании биоптатов. Диагноз рак яичников был в 4 случаях (3 пациентки из основной группы, 1 – из группы сравнения) установлен до операции, при этом пациенткам было проведено 3 курса неоадъювантной полихимиотерапии. У остальных пациенток диагноз был установлен интраоперационно при срочном гистологическом исследовании опухоли.
Перед хирургическим вмешательством все пациентки обсуждались ex consilio с участием врача радиолога, химиотерапевта, тактика лечения была согласована. Выбор доступа производился при оценке риска вмешательства, который определялся после проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, обсуждения тактики лечения с терапевтом, анестезиологом и, при необходимости, врачами других специальностей.
Хирургическое лечение проводилось с использованием эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz». Через разрез в околопупочной области при помощи иглы Вереша накладывался карбоксиперитонеум. 30-градусная 10 мм камера устанавливалась в параумбиликальной области, 10 мм троакары для манипуляторов – в подвздошных и надлобковой областях. Проводилась ревизия органов брюшной полости и малого таза, оценивалось состояние париетальной и висцеральной брюшины, отмечалось количество и характер перитонеального выпота. Осматривали и пальпировали люмбо-аортальные и тазовые лимфоузлы, сальник. Далее приступали к ревизии органов малого таза, переведя больную в положение Тренделенбурга с наклоном тела на 15° влево. Использовался маточный манипулятор Clermont-Ferrand с гладким наконечником. После идентификации основных анатомических ориентиров первым этапом проводилась тазовая лимфаденэктомия. Коагулировали с использованием биполярного зажима и пересекали круглые связки матки у стенок таза, формировали широкий доступ в забрюшинные пространства. Границами лимфаденэктомии являлись пупочная артерия, генито-феморальный нерв, бифуркация подвздошных сосудов, запирательный нерв, глубокая вена, огибающая подвздошную кость. Отделение клетчатки с лимфоузлами проводили острым путем с использованием биполярного зажима и ножниц или ультразвукового скальпеля Harmonic. Клетчатка удалялась единым блоком. После удаления тазовые лимфоузлы помещали в пластиковые контейнеры и извлекали из брюшной полости через 10 мм троакар. Вскрывалась plica vesicouterina, мочевой пузырь отслаивался по срединной линии, после чего при раке эндометрия 1-й стадии по общепринятой методике проводилась простая экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (у пациенток молодого возраста в некоторых случаях с сохранением яичников). После выделения воронко-тазовой связки, последняя пересекалась на максимальном удалении от матки. В случае сохранения яичников они вместе с маточной трубой отсекались от препарата и фиксировались высоко в латеральных каналах.
При раке эндометрия с переходом на цервикальный канал и при раке шейки матки следующим этапом проводили диссекцию маточной артерии у места отхождения от a. hypogastrica и маточной вены у места впадения ее во внутреннюю подвздошную вену. Сосуды пересекали в указанной проекции после наложения титановых клипс. Далее проводили отсечение кардинальной связки от стенки таза, используя биполярную коагуляцию или ультразвуковой скальпель Harmonic. Следующим этапом выделяли мочеточник до места впадения в мочевой пузырь. Связки Маккенрота пересекались после биполярной коагуляции или наложения клипс. После этого вскрывали пространство Дугласа, острым путем отделяли прямую кишку от влагалища. Мочеточник смещали латерально и у стенок таза коагулировали и пересекали крестцово-маточные связки. Затем отсекали препарат с захватом примерно 1/3 влагалищной трубки (рис. 1, 2, 3 см. на вклейке). Рану влагалища ушивали наглухо, во всех случаях осуществляли дренирование малого таза.
Результаты исследования
Рак шейки матки. Всем пациенткам была произведена радикальная гистерэктомия Piver III (type C1). У пациенток основной группы и группы сравнения количество удаленных тазовых лимфоузлов составило 7,2±2,1. У одной пациентки основной группы были обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах. Длина удаленных крестцово-маточных и кардинальных связок составила 5,4±1,1 см, влагалищная манжета 3,0±0,5 см (рис. 2 см. на вклейке). В краях резекции влагалищной манжеты, параметриев, опухолевые клетки не обнаруживались. Данные показатели не различались в основной группе и в группе сравнения.
Представляют интерес результаты исследования длительности операции, объема кровопотери и длительности госпитализации, где были выявлены определенные различия между группами. Продолжительность хирургического вмешательства, произведенного лапароскопическим доступом, составила 285,5±13,0 мин, в группе сравнения этот показатель оказался 188,6±30,7 мин, то есть при лапароскопии длительность операции была достоверно выше (p=0,00001). Однако лапароскопический доступ сопровождался меньшим объемом кровопотери, которая составила 145,0±28,3 мл и 310±82,8 мл в основной и группе сравнения, соответственно (p=0,000012). Также достоверно короче была продолжительность госпитализации (8,7±1,3 и 14,2±1,9 койко-дня, в основной и группе сравнения, соответственно (p=0,000001)).
Рак эндометрия. Как известно, у значительной части больных раком эндометрия в той или иной степени наблюдаются проявления метаболического синдрома – ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и др. Все эти факторы неблагоприятно влияют на течение раневого процесса. У 5 пациенток основной группы было отмечено ожирение I–III степени, в группе сравнения таких пациенток было 9 (индекс массы тела 31,0–42,0). Всем исследуемым пациенткам была произведена экстирпация матки с придатками и тазовая лимфаденэктомия. У пациенток основной группы и группы сравнения количество удаленных тазовых лимфоузлов составило 7,3±2,4, различий по группам выявлено не было. По данным гистологического исследования у одной пациентки основной группы были обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах. Продолжительность операции в основной группе составила 140,0±18,0 мин, в группе сравнения этот показатель оказался равен 71,1±10,5 мин (p=0,000008).
Кровопотеря в основной группе была 89,0±33,3 мл, в группе сравнения – 188,8±48,6 мл (p=0,000028).
Продолжительность госпитализации при лапароскопической операции составила 5,7±0,8 койко-дня, при лапаротомии – 12,1±1,5 (p=0,000004).
Рак яичников. Объемом хирургического вмешательства являлась экстирпация матки с придатками, а также процедура хирургического стадирования опухоли, включающая в себя оментэктомию, множественные биопсии париетальной брюшины и смывы из брюшной полости. В одном из случаев у пациентки 29 лет произведена аднексэктомия со стороны опухоли, а также клиновидная резекция контрлатерального яичника и стандартное хирургическое стадирование. В связи с отсутствием данных за диссеминацию опухолевого процесса объем операции был ограничен органосохраняющим вмешательством.
Продолжительность операции в основной группе составила 166,6±21,6 мин, в группе сравнения – 66,6±10,3 мин (р=0,002).
Кровопотеря в основной группе была 91,6±58,5 мл, в группе сравнения – 175,0±52,4 мл (р=0,04).
Продолжительность госпитализации при лапароскопической операции составила 5,5±0,5 койко-дня, при лапаротомии – 10,6±1,6 (p=0,002).
Разрыв капсулы образования не наблюдался ни в одном случае, препараты извлекались из брюшной полости через влагалище в пластиковых контейнерах. С целью предупреждения port-site метастазов троакары извлекались после десуффляции. Все пациентки после циторедуктивных операций были направлены на адъювантную полихимиотерапию.
Обсуждение
Малоинвазивная хирургия получает все большее распространение в гинекологической хирургии. Уменьшение кровопотери, незначительный болевой синдром, укорочение периода пребывания в стационаре, быстрая реабилитация делают этот метод весьма привлекательным для хирургов и пациенток. В практику хирургического лечения онкогинекологических заболеваний лапароскопия внедряется медленно. Это связано, по-видимому, с необходимостью наличия дорогостоящего оборудования для выполнения этих операций и сложностью подготовки врачей, владеющих данной техникой. Очевидно, что к эндоскопическим операциям в онкогинекологии следует подходить крайне осторожно, должны быть строгие показания, необходимо тщательное соблюдение принципов абластики и онкологической радикальности.
Однако в мировой литературе широко пропагандируется внедрение лапароскопии в лечение онкогинекологических пациенток, показаны сравнимые с традиционным доступом отдаленные онкологические результаты.
В данном исследовании мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов операций, проведенных при онкогинекологических заболеваниях традиционным и лапароскопическим доступом. Полученные данные соответствуют результатам зарубежным авторов, указывающих на уменьшение кровопотери и времени госпитализации при применении лапароскопии [1–3]. Кроме того, отмечено отсутствие различий в технических аспектах операций, выполняемых различными доступами, то есть при эндоскопии возможно соблюдение основных принципов онкохирургии – принципа «зональности» и «футлярности» [24]. Не отмечено разницы в объеме удаляемых тканей при раке шейки матки – аналогичные показатели в обеих сравниваемых группах по длине влагалищной манжеты, параметриев и связочного аппарата. Также в обеих исследуемых группах не было отмечено послеоперационных осложнений. Ожирение также не является противопоказанием для лапароскопии, технически малоинвазивные операции могут быть выполнены у тучных пациенток. Учитывая невысокий уровень осложнений и существенное сокращение сроков госпитализации, данная оперативная техника заслуживает рассмотрения при вмешательствах даже у очень тучных пациенток.
Следует отметить, что при радикальных гистерэктомиях Piver III, несмотря на применение так называемой «сохраняющей нервы» («nerve sparing surgery») техники, в обеих группах наблюдалась атония мочевого пузыря, которая самопроизвольно купировалась на третьи сутки после операции.
Безусловно, небольшое количество пациенток в данном исследовании, незначительный период наблюдения не позволяют говорить о сравнении исходов онкологических процессов и оценки долгосрочных результатов лечения. Полученные результаты, однако, в дополнение к имеющимся литературным данным, подтверждают возможность позиционирования малоинвазивной хирургии как одного из перспективных методов хирургического лечения пациенток с онкогинекологическими заболеваниями.
Таким образом, разработка и применение оперативной лапароскопии в хирургическом лечении онкогинекологических заболеваний представляется весьма интересным и перспективным направлением. Необходимо дальнейшее накопление и последующий тщательный анализ клинического материала по этому вопросу. Одно из непременных условий дальнейших клинических исследований – применение лапароскопии в онкогинекологии должно осуществляться со строгим соблюдением принципов абластики и онкологической радикальности и в соответствии с существующими стандартами применения адъювантных и неоадъювантных методов терапии.
