В последние годы существенно увеличилось количество пациенток молодого возраста с перенесенными ранее операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний, с нереализованной детородной функцией. По данным статистики ВОЗ около 50 млн женского населения имеют диагноз дисплазии шейки матки, у половины пациенток заболевание переходит в рак in situ. Рак шейки матки занимает 5-е место в структуре злокачественных новообразований гениталий России в возрастной группе от 15 до 39 лет [1]. При дисплазии шейки матки II–III степени и раке in situ методом выбора лечения является хирургическая конизация или ампутация шейки матки, при инвазивном раке шейки матки у женщин репродуктивного возраста нередко производят трахелэктомию. Последствием таких хирургических вмешательств является существенное укорочение шейки матки, что нередко приводит к формированию истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Такие пациентки в дальнейшем входят в группу риска по преждевременному прерыванию беременности.
Преждевременное прерывание беременности продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении этой патологии, от 15 до 20% всех беременностей заканчиваются выкидышами, а частота преждевременных родов колеблется от 6 до 15%, что обусловливает высокие цифры перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [2].
Одной из распространенных причин преждевременного прерывания беременности является ИЦН. При ее своевременной диагностике трансвагинальная хирургическая коррекция путем наложения шва на шейку матки эффективна у 87% женщин, а с помощью введения акушерского пессария удается пролонгировать беременность в 92% наблюдений [3]. У пациенток с ранее перенесенными операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний трансвагинальное наложение шва на шейку матки невозможно, а введение акушерского пессария неэффективно, и как следствие, единственным способом коррекции ИЦН является серкляж абдоминальным путем. В последние годы для этих целей стали применять лапароскопический доступ в связи с его известными преимуществами.
Материал и методы исследования
За период с марта 2013 года по июнь 2016 года в Центре планирования семьи и репродукции и Клиническом госпитале «Лапино» лапароскопический серкляж был выполнен 44 пациенткам в возрасте от 23 до 43 лет. В 1-ю группу вошли 23 женщины, перенесшие оперативное вмешательство во время беременности в сроки 11–15 недель, во 2-ю группу – 21 больная, оперированная до наступления беременности.
Все женщины в анамнезе имели оперативные вмешательства на шейке матки. В табл. 1 представлены данные о патологии шейки матки и перенесенных операциях.
При изучении анамнеза было установлено, что 15 из 44 пациенток указывали на преждевременное прерывание беременности. Из них 9 имели поздние самопроизвольные выкидыши на сроке от 17 до 21 недели, 6 – преждевременные роды. У 19 женщин из 1-й группы беременность наступила естественным путем, у остальных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Из 2-й группы у 7 отмечалось бесплодие, причиной которого являлись: трубно-перитонеальный фактор – у 3, синдром поликистозных яичников – у 2, другие причины бесплодия – у 2 больных.
Перед выполнением лапароскопического серкляжа всем пациенткам наряду с общеклиническим предоперационным обследованием проводились дополнительные исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением длины шейки матки, кольпоскопия и цитологическое исследование мазков с шейки матки. У беременных в перечень обязательного обследования перед операцией входило прохождение I пренатального скрининга, с дополнительным проведением неинвазивного пренатального ДНК-теста (тест Prenetix) по показаниям.
По результатам УЗИ длина шейки матки до операции составляла: у беременных – от 16 мм до 28 мм, у небеременных от – 14 до 24 мм. При влагалищном исследовании у всех женщин отмечалось отсутствие влагалищной порции шейки матки.
Трансабдоминальный серкляж производился лапароскопическим доступом с использованием мерсиленовой ленты шириной 5 мм (Ethicon, Johnson&Johnson). Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с использованием 4 троакаров (10 мм троакар для лапароскопа в области пупка и три дополнительных 6 мм канюли в подвздошных областях и над лоном). Вскрывалась пузырно-маточная складка, мочевой пузырь отсепаровывался книзу. Производилась широкая диссекция шейки матки, верхней трети влагалища, далее выделялись восходящие ветви маточных артерий с целью идентификации адекватного уровня наложения шва. Затем выполнялась фенестрация листков широкой связки матки и проводилась мерсиленовая лента в области внутреннего зева, ниже восходящих ветвей a.uterina. Концы ленты связывались между собой интракорпорально на передней поверхности шейки матки. Выполнялась перитонизация за счет листков пузырноматочной складки, в качестве шовного материала использовался монокрил № 0 (Ethicon, Johnson&Johnson).
Результаты исследования
Учитывая существенные различия в технике оперативного вмешательства, ведении послеоперационного периода и анализе результатов лечения, мы сочли целесообразным рассматривать эти группы пациенток отдельно.
Продолжительность лапароскопического серкляжа у беременных составляла от 60 до 100 минут (в среднем 75±18 мин, у небеременных – от 30 до 70 минут (в среднем 43±15). Наряду с серкляжем 5 небеременным женщинам с бесплодием выполнялись сочетанные операции: каутеризация яичников у 2 и сальпинговариолизис у 3.
Величина интраоперационной кровопотери в группе беременных составляла от 50 до 250 мл (в среднем 103±60), у небеременных – до 50 мл (в среднем 37±20).
У одной больной попытка наложения циркулярного шва на шейку матки лапароскопическим доступом в сроке 17 недель гестации оказалась технически невозможной из-за больших размеров матки. Произведен переход на лапаротомию и серкляж мерсиленовой лентой. Эта пациентка не вошла в настоящее исследование.
Операции и ранний послеоперационный период у всех пациенток, перенесших лапароскопический серкляж, протекали без осложнений.
В послеоперационном периоде всем беременным в обязательном порядке выполнялось УЗИ органов малого таза на 1-е и 7-е сутки после вмешательства для изучения состояния плода и подтверждения прогрессирования беременности. Также во время УЗИ проводилась цервикометрия, по результатам которой мы не обнаружили значимого изменения длины шейки до и после операции.
Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии, у женщин 1-й группы на момент выписки беременность успешно прогрессировала.
Исходы беременностей у пациенток 1-й группы, перенесших лапароскопический серкляж, представлены в табл. 2.
Таким образом, у 20 больных 1-й группы (87,0%) лапароскопический серкляж оказался эффективным: у 17 из них беременность завершилась плановым абдоминальным родоразрешением, рождением здорового ребенка, у 3 – прогрессирует. В 3 наблюдениях из 1-й группы беременность прервалась, что не связано с методикой оперативного вмешательства.
У 10 женщин из 2-й группы наступила беременность: в 8 наблюдениях – самопроизвольно, в 2 – в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Исходы беременностей у пациенток 2-й группы, перенесших лапароскопический серкляж, представлены в табл. 3.
Лапароскопический серкляж оказался эффективным у 8 из 10 (80,0%) забеременевших женщин. В 2 наблюдениях беременность прервалась, это обстоятельство не было связано с техникой оперативного вмешательства.
Абдоминальное родоразрешение было выполнено 21 пациентке (17 из 1-й группы и 4 из 2-й). У 13 женщин, планировавших беременность в будущем, мерсиленовая лента была оставлена, у 8 – удалена по их желанию. Послеродовый период у всех больных протекал без осложнений.
Обсуждение
Лапароскопический серкляж, выполненный во время беременности, является эффективной процедурой для коррекции ИЦН. Так, по данным N.B. Burger с соавт. (2011) [4], эффективность лапароскопического серкляжа у беременных колеблется от 76 до 100%, а в нашем исследовании она составила 87,0%.
Выполнение лапароскопического серкляжа во время беременности является технически сложным вмешательством. Максимальным сроком гестации, при котором целесообразно использовать лапароскопический доступ, мы считаем 15 недель. Такого же мнения придерживаются Y. Chen с соавт. (2015) [5], считающие 14 недель гестации оптимальным сроком для использования лапароскопии.
В литературе имеются указания об использовании различных шовных материалов: mersilene tape 5 mm (Ethicon, Johnson&Johnson), prolene suture (Ethicon, Johnson&Johnson), polyester tape (B. Braun Medical) при выполнении лапароскопического серкляжа (4,18). Мы использовали мерсиленовую ленту 5 мм (Ethicon, Johnson&Johnson), и считаем ее оптимальной, так как она не прорастает в ткани, а при необходимости может быть легко удалена без осложнений.
У 13 из 21 пациентки, родоразрешенных после лапароскопического серкляжа, мы сочли целесообразным не удалять мерсиленовую ленту во время кесарева сечения ввиду их желания последующего деторождения. В настоящее время мы не имеем сведений о повторном наступлении беременности среди женщин с оставленной лентой. Такую же тактику мы обнаружили только в публикации D. Bolla и соавт. (2015) [6], где у всех больных, перенесших лапароскопический серкляж, во время абдоминального родоразрешения мерсиленовая лента была оставлена. У 8 женщин лента была удалена в связи с реализованной детородной функцией.
Анализируя причины преждевременного прерывания беременности у 5 пациенток (3 из 1-й группы, 2 из 2-й) мы пришли к выводу, что они не были связаны с методикой и техникой оперативного вмешательства. После самопроизвольного выкидыша эти женщины были обследованы в кабинете невынашивания беременности, у всех наряду с ИЦН были выявлены сочетанные причины. Это обстоятельство свидетельствует о необходимости тщательного обследования в кабинете невынашивания беременности перед проведением лапароскопического серкляжа.
Заключение
Накопленный опыт проведения трансабдоминального лапароскопического серкляжа свидетельствует о его высокой эффективности у пациенток с ИЦН, вызванной ранее перенесенными операциями на шейке матки по поводу предраковых и онкологических заболеваний. Несмотря на высокую эффективность лапароскопического серкляжа во время беременности, мы считаем, что эта операция должна выполняться превентивно до наступления беременности в качестве прегравидарной подготовки.
