В мире постепенно развивается полноценная индустрия репродуктивной медицины. Донорство в репродукции сегодня – один из методов успешного решения проблемы бесплодия и зачастую единственный шанс для многих стать родителями. Вероятность рождения живого ребенка путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин после 40 лет с донорским ооцитом в 5 раз выше, чем с собственной яйцеклеткой, после 44 лет эта вероятность увеличивается вдвое [1]. По результатам исследований, в Соединенных Штатах при использовании донорской яйцеклетки беременность наступает более чем в 50% случаев, а количество рождений живых детей близко к этому уровню [2]. В России на основании отчетов Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) можно сделать вывод о том, что порядка 12% циклов ЭКО ежегодно проводится с использованием донорского материала. Бесплодие может быть связано с разными факторами, но один из существенных трендов, которые влияют на социально-демографическую ситуацию, задан тем, что деторождение в развитых странах все чаще откладывается на более поздний возраст.
Однако процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) имеют не только медицинские и медико-технологические аспекты. Особую роль в них играет психологическое состояние участников – доноров, потенциальных родителей, медиков, поскольку программы ВРТ сопряжены с высокой психологической нагрузкой. Знание своих прав и обязанностей со стороны участников ВРТ, ответственное отношение к принятию решений, к реализации необходимых процедур, деликатное взаимодействие со всеми вовлеченными сторонами требуют психологического и информационного сопровождения процедур ВРТ. Поэтому, учитывая возможные последствия процедуры донации для психического и физического здоровья доноров, а также для их ближайшего окружения мы обратимся к рассмотрению складывающихся практик психологического, правового и информационного консультирования потенциальных доноров.
На сегодняшний день очень невелико число исследований, посвященных эмпирическому изучению эффективности консультирования при процедурах ВРТ. Однако имеющиеся исследования подтверждают, что «родители всех типов семьи в изученной группе высоко оценили наличие консультирования и поддержки со стороны опытных профессионалов как до, так и после рождения, а также на последующих стадиях родительства. Психосоциальное консультирование должно, очевидно, предоставляться отдельно от психосоциального скрининга при отборе для лечения бесплодия» [3]. Более того, та же группа авторов, занимающихся этой проблемой в системе здравоохранения Швеции, подчеркивают, что «необходимо изучить, как можно предотвратить существенные расхождения в практике консультирования…» [4].
В мировой практике консультирование доноров гамет, эмбрионов и суррогатных матерей имеет своей целью помочь всем участникам лучше понять ситуацию, в которой они оказались, причины и последствия принятых решений и развить компетенции для решения вопросов, связанных с репродуктивным донорством [5, 6]. Международная организация консультирования по вопросам бесплодия декларирует общие этические принципы предоставления психологических консультаций не только для тех, кому был поставлен диагноз «бесплодие», но и для доноров [7]. Исследователи [8] также настоятельно рекомендуют, чтобы все доноры прошли собеседование с психологом перед началом процедур донорства, и отмечают важность проведения консультирования доноров гамет при прохождении цикла [9].
Правовые нормы, касающиеся предоставления консультационных услуг донорам гамет, эмбрионов и суррогатным матерям, разнятся в каждой стране. Есть страны, которые законодательно закрепили консультирование доноров в репродукции. Например, Комитет по правовым и конституционным вопросам Австралийского Сената [10] декларирует обязательное консультирование как доноров, так и реципиентов. Фактически доноры должны встретиться с консультантом перед любой процедурой донорства [11]. В Австралии обычные вопросы, задаваемые донорами, включают возможные долгосрочные последствия донорства, психологические, этические и юридические проблемы, связанные с участием третьей стороны в репродукции [9].
То же самое можно сказать и о Северной Америке. Канадский закон о вспомогательной репродукции человека предусматривает, что доноры должны «иметь соответствующие консультационные услуги, чтобы они могли дать полное и осознанное согласие» [12]. В Соединенных Штатах существует комитет по этике и практическим рекомендациям, который устанавливает требования к информированию и консультированию доноров и суррогатных матерей. Роль консультанта для доноров включает психологическую поддержку, оценку готовности к донорству и решение этических вопросов, а психологическая диагностика в большей степени предназначена для реципиентов [13]. Согласно установкам Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) [14], цель консультирования доноров заключается в понимании того, что для них самих означает передача гамет реципиентам.
Европейские страны пока сохраняют приоритет национального законодательства. Например, консультирование является обязательным в Хорватии и Нидерландах [15], в то время как в Великобритании эти услуги лишь могут быть потенциально доступны [16]. Закон Соединенного Королевства об оплодотворении человека и эмбриологии [17] предусматривает, что тем, кто вовлечен в процесс лечения бесплодия, включая доноров гамет или эмбрионов, должна быть предоставлена «подходящая возможность» получить «надлежащее» консультирование [7]. Однако существуют некоторые минимальные требования, установленные Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии [14]. Например, консультирование и психологическая поддержка должны быть доступны как отечественным, так и иностранным пациентам-донорам на понятном им языке [18].
В каждом типе донорства имеются свои особенности консультационных услуг. Далее мы рассмотрим то, как регламентируется законодательно или рекомендуется в документах ответственных организаций необходимость обеспечения консультирования, а также формулируются цели и объем консультационных услуг. В нашем обзоре мы будем опираться на имеющуюся литературу, которая охватывает разные географические регионы мира. Это позволит нам картографировать современную ситуацию с консультированием доноров в репродукции, а также суррогатных матерей.
Донорство спермы
Консультирование настоятельно рекомендуется проводить в рамках процедур донорства спермы [19, 20]. Целью консультирования доноров спермы является оценка их пригодности с точки зрения психической стабильности, личностных качеств и мотивации [21, 17]. Однако эта практика различается в зависимости от конкретного региона мира. Например, в Европе в рекомендациях [14] речь идет о том, что доноры должны получить консультацию перед подписанием информированного согласия. В процессе консультации также обсуждается влияние донорства на судьбу значимых для донора людей (супруги и детей). Консультирование законодательно закреплено в Нидерландах, где установлены протоколы проведения психосоциального консультирования и тестирования психического здоровья потенциальных доноров, их отношения к друзьям и семье, предполагаемым реципиентам и будущим детям, а также их мотивации и ожиданий [22]. То же самое верно и для Непала, где собеседования включают такие темы, как религия [15].
Важность консультирования доноров спермы связана также с тем, что психосоциальное консультирование позволяет обсудить «эмоциональные последствия» донорства [22]. Например, голландские доноры хотели бы получить психологическую поддержку в случае, если ребенок, зачатый от их донорского материала, захочет контакта с биологическим отцом. Большое значение в консультировании имеют возможности обсудить целый ряд тем, начиная с личных – мотивация доноров, их собственное психическое здоровье, информирование значимых людей, контакт с будущими детьми – и заканчивая юридическими аспектами, включающими правовые последствия донорства, установление отцовства и т.д. [22].
Донорство ооцитов
В отличие от доноров спермы, доноры яйцеклеток проходят ряд медицинских процедур, таких как гормональная стимуляция яичников и трансвагинальная пункция фолликулов яичников. Данная ситуация, безусловно, требует психологической диагностики потенциальных доноров [23, 24].
Протоколы консультирования по донорству яйцеклеток в разных странах вариабельны. В Новой Зеландии и Ирландии доноры в обязательном порядке проходят индивидуальное и совместное с партнером консультирование в соответствии с рекомендациями, установленными Консультативным комитетом по ВРТ [15, 25]. Также правила ESHRE предусматривают обязательное консультирование доноров яйцеклеток для научных исследований [26]. Исследователи [27] показывают целесообразность создания консультативных подразделений во всех центрах донорства ооцитов и предоставления донорам возможности сделать осознанный выбор, учитывающий все риски как для соматического, так и для психического благополучия. Однако существуют страны, такие как Индия, где нет гарантированного консультирования доноров ооцитов, которыми обычно являются экономически неблагополучные молодые женщины [28].
Донорство эмбрионов
Специфика донорства эмбрионов заключается в том, что согласие на донорство дают оба партнера. Консультирование перед донорством может использоваться для достижения наилучшего «соответствия» между донорами и реципиентами [29]. Кроме того, консультации считаются важными, поскольку решение потенциальных доноров эмбрионов может измениться, как только они станут родителями [30].
Что касается медицинских стандартов, то Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) [31] настоятельно рекомендует провести консультации перед криоконсервацией эмбрионов. В Австралии и Новой Зеландии существует обязательное консультирование перед донорством эмбрионов [11]. Кроме того, практика консультирования в Австралии главной целью ставит благополучие детей, зачатых от донорских эмбрионов. Поэтому консультантам настоятельно рекомендуется говорить об условиях анонимности при донорстве эмбрионов, а также об открытости в отношении генетического родства [30]. Впечатления доноров эмбрионов от консультирования различны. Несколько исследований, посвященных потенциальным донорам эмбрионов, показывают, что большинство из них не обращаются за консультационными услугами при принятии своего решения [32, 30]. Другое исследование показало, что только половина потенциальных доноров эмбрионов считают психологический скрининг и консультирование доноров очень разумными [33]. Кроме того, потенциальные доноры не всегда чувствуют себя комфортно, делясь такой личной информацией, как физические характеристики, история болезней в семье, интересы и другие персональные данные.
Суррогатное материнство
В идеале основная цель консультирования суррогатных матерей состоит в том, чтобы уменьшить их тревогу и обеспечить принятие обоснованных решений, а также снять возможные проблемы на ранней стадии суррогатного материнства до того, как возникнет какая-либо дилемма [34]. Например, ESHRE обязывает консультантов по суррогатному материнству предоставлять всем вовлеченным сторонам подробную информацию о проблемах, связанных с суррогатным материнством, а также о законодательстве рассматриваемой страны [35].
Хотя суррогатным матерям рекомендуется получить профессиональную консультацию до, во время и после беременности [36, 34], большинство исследований показывает, что женщинам не предоставляется необходимых психологических и юридических консультаций. Например, система консультирования суррогатных матерей в Иране не предоставляет необходимой информации для суррогатных матерей [37]. Еще один пример – это Индия. Роль консультанта здесь зачастую состоит в том, чтобы служить охранником и обеспечить наблюдение за беременными женщинами с целью убедиться, что все предписания выполняются, и клиенты не будут обмануты [28]. Кроме того, суррогатные матери не всегда обращаются за консультациями, даже если эти услуги предоставляются [38]. Австралийская и новозеландская Ассоциация консультантов по вопросам бесплодия [39] рекомендует антикризисное консультирование доноров, особенно суррогатных матерей, имеющих в итоге протокола отрицательный результат, а также их партнеров.
Вне зависимости от репродуктивного материала сами доноры по-разному относятся к консультированию. В Австралии некоторые доноры в процессе консультирования хотят сохранять анонимность [40]. Во многих случаях в качестве консультантов могут выступать врачи. При трансграничном донорстве врач, как ожидается, будет консультировать донора, «чтобы убедиться, что они (доноры) знают, что произойдет, какие вопросы они должны задать и т. д.» [41].
Необходимо отметить, что количество научной литературы по данной теме ограничено, и большая ее часть относится к рубежу 2000-х гг. В исследованиях, посвященных консультированию по вопросам репродукции, особенно в странах, где консультирование является обязательным, в основном рассматривалось консультирование по вопросам бесплодия для реципиентов. Там, где делается какая-либо ссылка на консультирование доноров, обычно законодательно закреплено консультирование всех участников процесса, включая реципиентов, доноров и детей, зачатых от доноров [29]. Большинство исследований посвящено сравнению юридических документов и различных форм консультирования [15, 16].
Заключение
Консультирование доноров в сфере репродукции реализуется в разных странах с существенной долей различий, но существуют и общие тенденции. В ходе большинства консультаций с донорами обсуждаются их мотивы, последствия донорства, как физические, так и психологические, ожидания в будущем и правовые вопросы. Особое внимание уделено последствиям донорства для нынешней или будущей семьи донора, что включает в себя обсуждение ожиданий и требований в отношении обмена информацией между всеми заинтересованными сторонами.
Безусловно, следует отметить роль консультационных услуг при подписании «информированного согласия» донора. Благодаря хорошей проработке и осознанному согласию на основе достоверной информации многие спорные вопросы и недопонимания могут быть сняты до вхождения в процедуру донорства.
В мировой практике профессиональные ассоциации поощряют расширение консультационных услуг в репродукции и узкую специализацию психологов: так, роль специалистов в области психического здоровья для доноров гамет и суррогатных матерей отличается от их роли для реципиентов.
Исследования имеют тенденцию анализировать практику консультирования по конкретным видам вспомогательной репродуктивной терапии. Научные работы по оценке репродуктивного консультирования направлены в основном на выработку предложений по улучшению консультирования по вопросам бесплодия, но не конкретно на консультирование доноров.
Значимым фактором успеха донорских программ является стабильное психологическое состояние и высокая мотивация всех участников процесса. Грамотное психологическое сопровождение доноров и суррогатных матерей на всех этапах ВРТ позволит повысить шансы на зачатие и рождение здорового ребенка.
На наш взгляд, необходимы дальнейшие исследования с точки зрения изучения опыта доноров в отношении полезности консультирования и оценки, а также выявления предикторов удовлетворенности. Особый интерес представляет выявление различий в потребностях доноров мужского и женского пола. Наконец, важно провести дополнительные исследования по изучению долгосрочных последствий такой практики консультирования.
