Одним из достижений современной медицины, безусловно, является создание, внедрение и широкое использование в практике комбинированных оральных контрацептивов (КОК), позволяющее избежать нежелательных беременностей и осложнений, связанных с ними и их прерыванием. Тем не менее, вокруг гормональных препаратов до сих пор существует огромное количество мифов и стойких заблуждений.
Итак, миф первый: контрацепция вызывает дефекты у плодов.
Около 9% принимающих КОК беременность могут быть беременными в течение одного года приема из-за задержки или пропуска таблеток, а также взаимодействия с другими лекарственными препаратами [1, 2]. Снижение рисков пропуска таблеток достигается за счет непрерывного режима приема или введения в схему приема препаратов таблеток плацебо. Было показано, что риск пропуска таблеток наиболее высок в первую неделю приема препарата из следующей упаковки после 7-дневного перерыва. Привычка принимать таблетки ежедневно, в одно и то же время способствует повышению эффективности КОК [3]. Повышению эффективности способствует и введение в состав КОК 10 мкг ЭЭ вместо плацебо, на фоне применения которых происходит усиление подавления фолликулярного аппарата яичников и снижение риска пропуска овуляции.
Экзогенные стероидные гормоны могут повышать концентрацию в крови витамина А, который обладает тератогенным эффектом. Кроме того, есть исследования, подтверждающие, что после начала приема КОК происходит снижение концентрации фолатов в крови, которое остается таковым в течение 3 месяцев после окончания приема. Это может приводить к формированию дефектов у плода. Можно предполагать, что за счет повышения концентрации витамина А и снижения уровня фолатов использование КОК до начала беременности или непосредственно во время нее способствует порокам развития плода. Ответом на данное убеждение было недавнее масштабное исследование, выполненное в Голландии. В него были включены 880 694 родов живорожденными с 1997 по 2011 годы. В итоге был сделан вывод, что использование КОК непосредственно перед беременность или в течение ее не приводит к повышению риска дефектов у новорожденных [1].
Следующий важный вопрос: нужна ли контрацепция у женщин после 40 лет, и какими методами она должна осуществляться с минимальными рисками.
Перименопауза определяется как аменорея в течение 12 месяцев до и после менопаузы. Для большинства пациентов и клиницистов она представляет собой период переходных симптомов, завершающихся прекращением менструации. Перименопауза начинается в среднем в возрасте 47,5 года и продолжается 3,8 года [4]. Актуальна ли контрацепция с 40 лет женщины вплоть до перименопаузы и после? По данным статистики, 48% беременностей у женщин старше 40 лет нежелательны по сравнению с 41% в возрасте 25–29 лет. В обеих группах приблизительно 46% беременностей заканчиваются абортами [5]. Шанс на наступление беременности при отсутствии контрацепции у замужних женщин составляет порядка 30% в течение года в возрасте 40–44 года и 10% в возрасте 45–49 лет. Только в Англии частота абортов у женщин в возрасте 40–44 года составляет 4 на 1000 человек, что эквивалентно этому показателю в возрасте 16 лет. Хотя все больше женщин откладывают реализацию репродуктивной функции на период после 40 лет, позднее деторождение ассоциировано с неблагоприятными репродуктивными исходами: большей репродуктивной и общей заболеваемостью, повышением материнской и фетальной заболеваемости и смертности. Материнская смертность в Великобритании самая высокая именно в этой возрастной группе и составляет 29,4 на 100 000 родов по сравнению с 14 на 100 000 для во всех возрастных группах [6]. Возрастает и число невынашиваний, гестационного сахарного диабета, низкого расположения и отслойки плаценты, кесарева сечения, преждевременных родов, маловесности плода и перинатальной смертности. Невынашивание может происходить приблизительно в 34% беременностей в возрасте 40 лет и в 53% в 45 лет, в большинстве случаев за счет хромосомных аномалий. Кроме того, риск трисомии (синдрома Дауна) возрастает с 1 на 1600 у матерей моложе 23 лет до 1 на 40 для матерей старше 43 лет. В позднем репродуктивном возрасте риск, ассоциированный с беременностью, намного превышает риски, связанные с контрацепцией, особенно среди женщин с высокой заболеваемостью [4]. Принимая во внимание важность контрацепции после 40 лет, необходимо знать, что данный возраст сам по себе не является противопоказанием для использования любых методов.
Но есть какие-либо преимущества у КОК в данной возрастной группе?
КОК и сохранение минеральной плотности костной ткани (МПК)
КОК, используемые в перименопаузе, могут способствовать сохранению МПК. Кокрановское ревью отмечает, что существует ограниченная очевидность возможности сохранения МПК на фоне приема КОК [7]. Другие систематические обзоры говорят о возможном позитивном эффекте КОК на МПК у перименопаузальных женщин. Однако непонятно, как изменения МПК до менопаузы могут снижать риск переломов в последующей менопаузе [6].
КОК и обильные менструальные кровотечения
Применение КОК может уменьшить боль и кровотечение во время менструации. КОК могут быть использованы не только для уменьшения обильности менструальных кровотечений, но и для купирования боли, связанной с эндометриозом. У перименопаузальных женщин старше 40 лет КОК способны обеспечивать нормализацию менструального цикла. Ациклические кровотечения чаще происходят на фоне приема 20 мг эстрадиола по сравнению с 30 мг, содержащегося в КОК [8].
КОК и менопаузальные синдромы
КОК могут редуцировать менопаузальные симптомы. Хотя только небольшое количество публикаций подтверждает, что КОК могут уменьшить симптомы, связанные с менопаузой [4].
КОК и рак эндометрия и яичников
КОК создают протективный эффект в отношении рака эндометрия и яичников. Риск рака этих локализаций уменьшается с продолжительностью приема КОК. И несмотря на то, что протективный эффект снижается со временем после отмены, он может сохраняться в течение 30 лет после окончания использования. Данный защитный механизм более выражен в перименопаузальном периоде, нежели в постменопаузе. Научные публикации свидетельствуют об уменьшении количества кист и доброкачественных образований яичников у женщин, использующих КОК [9, 10].
КОК и молочные железы
Использование КОК способствуют снижению частоты доброкачественных заболеваний молочных желез и колоноректального рака. Существует незначительный риск рака молочной железы у женщин, использующих КОК, в том числе в перименопаузе, уменьшающийся в течение 10 лет после отмены. Систематический обзор свидетельствует, что использование КОК не увеличивает риск рака молочной железы у женщин с семейным анамнезом рака этой локализации. Текущие руководства не рекомендуют использование КОК у женщин с мутациями генов BRCA 1 и 2, так как доказанные или теоретические риски превышают преимущества использования КОК [10].
КОК и рак шейки матки
Существует незначительный риск рака шейки матки на фоне приема КОК, повышающийся с длительностью приема. Однако преимущества использования КОК значительно превышают этот риск, снижающийся после отмены КОК и достигающий нулевого через 10 лет после прекращения приема. Сам по себе риск может быть уменьшен за счет выполнения скрининга рака шейки матки. Важно понимать, что положительные эффекты КОК на рак эндометрия и яичников значительно превышают негативный эффект в отношении рака шейки матки. В некоторых исследованиях предполагается, что более частое выявление рака молочные железы и шейки матки на фоне приема КОК может быть связано с более тщательным медицинским наблюдением таких женщин. При этом рак, зачастую выявляют на более ранних стадиях [11].
Риски, связанные с КОК
Курящие женщины 35 лет и старше должны быть осведомлены, что риски от использования КОК превышают пользу от них.
Основные риски для здоровья, связанные с эстрогенами – это венозные или артериальные тромбозы и инсульты. Гипертония, мигрень, ожирение, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезни сердца, курение, хирургические вмешательства, требующие иммобилизации, тромбозы в анамнезе у женщин старше 35 лет увеличивают эти риски [12, 13]. Другие заболевания, которые могут усугубляться эстроген-содержащими методами контрацепции, включают болезнь желчного пузыря без холецистэктомии, гиперлипидемию и заболевания печени с нарушением функции [14]. Однако при отсутствии противопоказаний курящие женщины 35 лет и старше могут использовать чисто прогестиновые оральные контрацептивы.
Возраст – независимый фактор риска тромбозов. Поэтому даже здоровые женщины позднего репродуктивного возраста, принимающие КОК, должны быть дополнительно осведомлены о таких неблагоприятных факторах, как длительные авиаперелеты и хирургические вмешательства.
Врожденные аномалии свертывающей системы крови могут привести к повышенному риску тромбогенных заболеваний. Примеры таких расстройств включают недостатки в антитромбине С, протеине С и протеине S. Ученые обнаружили генетическую мутацию в протеинах С и S, которая ведет к резистентности активированного протеина С и повышению риска тромбоэмболических осложнений. Эта мутация, известная как фактор LeidenV, присутствует у 3–7% представителей Северной и Центральной Европы и белых американцев, а также у 20–40% пациентов с тромбозом глубоких вен. Риск глубоких тромбозов у пациенток, использующих КОК, с этими мутациями возрастает в 35 раз по сравнению женщинами без мутаций, не применяющих КОК. Такой риск поставил вопрос о необходимости обследования на мутации пятого фактора Лейдина до начала использования КОК. На сегодняшний день нет никаких оснований для подобного универсального скрининга. Женщины с положительными результатами скрининга имеют относительно небольшой абсолютный риск развития венозной тромбоэмболии (базовый риск составляет приблизительно 1 случай на 10 000 женщин в год). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендовала универсальный скрининг, полагая, что он должен применяться только лицам с высоким риском венозных тромбозов (например, с тромбозами в индивидуальном и семейном анамнезе). Клиницисты должны знать, что существует незначительный риск ишемического инсульта у женщин старше 40 лет, использующих КОК. Но при этом смертность среди женщин, использующих КОК, идентична таковой при отсутствии применения [15, 16].
Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом или мигренями с аурой должны избегать использования КОК. Для пациенток старше 40 лет предпочтительнее использование КОК, содержащих менее 30 мг этинилэстрадиола, поскольку при этом снижается риск венозных тромбозов. Гипертензия может повышать риск инсульта и инфаркта миокарда у женщин, использующих КОК, но не венозных тромбозов. Артериальное давление (АД) должно быть измерено перед назначением КОК и как минимум через 6 месяцев от начала использования. Мониторирование АД должно выполняться как минимум один раз в год на фоне использования КОК [6].
Противоречивы мнения в отношении дросперинона в составе КОК как фактора, способствующего тромбозам. Согласно недавнему и самому масштабному анализу данных 2285 центров и 85 109 женщин в Германии, не существует различий в отношении риска тромбозов между препаратами, содержащими дросперинон (21 и 24 дня режим приема), и КОК без дросперинона, а также имеющими в составе левоноргестрел [17]. По мнению авторов исследования, противоположные результаты в ранее выполненном голландском исследовании объясняются наличием систематической ошибки, недостаточной информацией о связанных прогностических факторах, таких как индекс массы тела и семейный анамнез тромбозов [18].
Прекращение использования КОК в менопаузе.
Переход на заместительную гормональную терапию
У женщин, использующих КОК, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) может быть полезным для диагностики менопаузы, но его измерение должно быть ограничено у женщин старше 50 лет и использующих только гестагенсодержащие контрацептивы. Женщинам старше 50 лет с аменореей, желающие прекратить использование КОК, можно рекомендовать измерение уровня ФСГ. Если уровень превышает 30 IU/L, то необходимо повторное исследование через 6 недель. При повторном высоком уровне контрацепция может быть прекращена через год [6].
Не все менопаузальные женщины имеют повышенный уровень ФСГ как ребаунд-эффект после отмены КОК в течение 14 дней. Поэтому рекомендуется измерять уровень ФСГ через 14 дней после отмены КОК при использовании резервного метода контрацепции [4]. Однако нельзя сказать, что ФСГ является абсолютным по надежности индикатором снижения функции яичников у женщин, принимающих КОК, даже если он измеряется во время прерывания использования КОК. Тестирование сывороточного уровня ФСГ особенно полезно в тех случаях, когда женщины используют гормональную контрацепцию, и не представляется возможным или целесообразным прекратить этот метод контрацепции для оценки аменореи. Тем не менее, измерение ФСГ не рекомендуется для оценки для менопаузы, когда у женщины нет риска наступления беременности, или могут быть использованы методы негормональной оценки аменореи. Бесплодие можно предположить, используя критерии аменореи без тестирования сыворотки, по возрасту более 60.
Аменорея не является надежным индикатором прекращения функционирования яичников. Женщины, использующие КОК с контрацептивной целью, могут прекратить прием через год после аменореи в возрасте более 50 лет или через два года аменореи, если они моложе 50 лет [6].
Необходимость измерения ФСГ в значительной степени связана с готовностью пациентки отказаться от гормональных контрацептивов. В возрасте 50 лет, как правило, целесообразно продолжить КОК, повторив ФСГ через 1 год. После того, как диагноз менопаузы был поставлен, имеет смысл переключить пациента от гормональной контрацепции на заместительную гормональную терапию. Даже самая низкая доза этинилэстрадиола в комбинированных оральных контрацептивах в четыре раза выше, чем эквивалентные дозы эстрадиола при заместительной гормональной терапии [19]. Тем не менее, важно помнить, что заместительная гормональная терапия не будет блокировать овуляцию, поэтому контрацептивный метод должен быть продолжен до тех пор, диагноз менопаузы не окончательно уставновлен [4, 20].
Большой выбор КОК: как разобраться?
Современные средства комбинированной гормональной контрацепции широко представлены на российском рынке: в настоящее время в России зарегистрировано более 40 контрацептивов. В связи с таким разнообразием контрацептивных средств необходимо иметь четкие критерии выбора препаратов.
И здесь на помощь врачу приходит инновационная линейка контрацептивов модэлль, которая специально создана для того, чтобы находить подходящее решение для совершенно разных женщин с различными индивидуальными потребностями. Сейчас в линейке уже пять препаратов, но в ближайшее время она будет расширяться.
Помимо высокой контрацептивной надежности каждый препарат линейки имеет дополнительные свойства.
Модэлль про – контрацептив, в котором удачно сочетаются 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Этинилэстрадиол в дозировке 30 мкг обеспечивает необходимую уверенность в выборе там, где требуется, как минимум, контроль менструального цикла. Дроспиренон – наиболее популярный в мире прогестаген. Он единственный обладает 2 наиболее желанными свойствами: антиминералокортикоидным и антиандрогенным. Эти свойства позволяют врачу назначить классический КОК в простом циклическом режиме приема 21/7, когда это необходимо.
Модэлль тренд (3 мг дроспиренона + 20 мкг этинилэстрадиола) – модернизированный контрацептив, который объединил 3 наиболее значимые тенденции: снижение гормональной нагрузки, дополнительные лечебные свойства (благодаря дроспиренону) и укорочение безгормонального интервала. КОК препятствует образованию отеков и набору веса в предменструальный период а также оказывает положительный эффект на умеренные проявления гиперандрогении.
Модэлль пьюр (2 мг ципротерона ацетата + 35 мкг этинилэстрадиола) – лечебный контрацептив, призванный устранять сложные в терапии гиперандрогенные состояния: гирсутизм, акне, себорею.
Модэлль мам (75 мкг дезогестрела) – контрацептив для кормящих матерей и женщин, которым противопоказаны эстрогены.
Модэлль либера (84 таблетки с 100 мкг левоноргестрела + 20 мкг этинилэстрадиола и 7 таблеток с 10 мкг этинилэстрадиола) – оригинальный контрацептив, который позволяет уменьшить число менструальноподобных реакций с 13 до 4 в год благодаря специальному простому фиксированному пролонгированному режиму. Благодаря этому уменьшаются и симптомы, ассоциированные с менструальным циклом (ПМС, головная боль и др.).
Одна упаковка модэлль либера рассчитана на 91 день приема, на год женщине необходимо всего четыре упаковки. В течение 84 дней она принимает таблетки, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 100 мкг левоноргестрела, а последнюю неделю – 7 таблеток, содержащих 10 мкг этинилэстрадиола.
Согласно исследованиям, 10 мкг этинилэстрадиола вместо плацебо способствуют более выраженному подавлению фолликулярного аппарата яичников, меньшему росту фолликулов, снижению риска пропуска овуляции и, соответственно, риска незапланированной беременности.
Частота побочных эффектов на фоне применения модэлль либера сопоставима с таковой при использовании других низкодозированных КОК.
