Яичниковая беременность – крайне редкая форма внематочной беременности, встречающаяся с частотой 0,4–1,3% от всех видов эктопической беременности [1, 5, 6]. Данная патология возникает
либо при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула, либо при имплантации плодного
яйца непосредственно на поверхности яичника, как правило, после полного трубного аборта [3,
7]. Специфических факторов риска возникновения яичниковой беременности, отличных от факторов риска развития трубной беременности, нет. Актуальность данной нозологической формы заключается в отсутствии достоверных симптомов дооперационной диагностики, а также крайней степени опасности не только для здоровья, но и для жизни женщины. В исключительно редких случаях яичниковая беременность достигает сроков, когда появляются ее достоверные признаки [2, 4]. Чаще всего прерывание яичниковой беременности происходит по типу наружного разрыва плодовместилища с последующим внутрибрюшным кровотечением, при этом симптоматика аналогична нарушению трубной беременности. Достоверные и патогномоничные, преимущественно ультразвуковые признаки появляются лишь на более поздних сроках. Диагностические признаки яичниковой беременности:
1) отсутствие изменений со стороны маточной трубы на пораженной стороне;
2) расположение плодного яйца в проекции пораженного яичника;
3) соединение плодного яйца с маткой посредством собственной связки яичника;
4) идентификация ткани яичника среди оболочек плодного яйца при гистологическом исследовании
операционного материала [8].
Приводим клинический случай прервавшейся яичниковой беременности у пациентки, находящейся в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Пациентка М., 36 лет, поступила в отделение эндоскопической хирургии ФГБУ ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Минздравсоцразвития России 22.12.10 без активных жалоб из центра здоровья семьи с подозрением на правостороннюю трубную беременность. Менструальная функция: менархе в 14 лет, установились сразу, через 28–30 дней по 5–6 дней, обильные, болезненные, последняя менструация 30.10.10 (в срок). Генеративная функция: 1 беременность, закончилась медикаментозным абортом
в 22 года, без осложнений. Гинекологические заболевания: эндометриоз тазовой брюшины. Экстрагенитальных заболеваний не выявлено. Травмы, аллергические реакции и гемотрансфузии отрицает. Оперативные вмешательства: деструкция очагов эндометриоза по поводу эндометриоза тазовой брюшины II ст. 2 года назад.
С октября 2010 г. находится в программе ЭКО. 15.11.10 – перенос 2 эмбрионов в полость матки. Динамика роста показателей уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови: 29.11.10 – 20 мМЕ/мл; 01.12.10 – 40 мМЕ/мл; 06.12.10 – 231 мМЕ/мл; 09.12.10 – 542 мМЕ/мл; 13.12.10 – 1426 мМЕ/
мл. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза от 14.12.10: тело матки 57 50 60 мм
неоднородной структуры. По задней стенке миоматозный узел до 2 см в диаметре. Полость матки
до 6 мм с жидким содержимым. Толщина эндометрия 18 мм повышенной эхогенности, неоднородной структуры. Правый яичник 40х24х25 мм с двумя желтыми телами диаметром до 13 мм. Левый яичник 30 22 23 мм с единичным жидкостным включением диаметром 12 мм. У верхнего полюса правого яичника жидкостное образование диаметром 6 мм с четким гиперэхогенным ободком. УЗИ органов малого таза от 16.12.10 – без динамики. УЗИ органов малого таза от 22.12.10: тело матки 56х41х50 мм неоднородной структуры, с узлом по задней стенке у перешейка диаметром 22 мм. Толщина эндометрия 14 мм. Полость матки расширена в дне и в средней трети до 2 мм. Правый яичник 36 22 22 мм, между нижним полюсом яичника и маткой определяется мягкотканное образование диаметром 22,6 мм с гипоэхогенной зоной в центре. Левый яичник 30 27 24 мм обычной структуры. Свободной жидкости нет.
Общее состояние пациентки на момент осмотра удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. По всем системам – без патологических изменений. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Гинекологический статус: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, шейка коническая, без дефектов слизистой оболочки, матка несколько больше нормальных размеров, подвижная, безболезненная, плотная, левые придатки не пальпируются, правые придатки несколько увеличены, умеренно болезненные при пальпации, выделения из половых путей слизистые.
При проведении диагностической лапароскопии в день обращения: брюшная полость свободна, матка увеличена до 5–6 нед беременности за счет множества миоматозных узлов от 1 до 3 см в диаметре. Левый яичник не изменен, правый увеличен до 4 см в диаметре за счет желтого тела. Маточные трубы не изменены с обеих сторон. Послеоперационный диагноз: прогрессирующая маточная беременность малого срока. При контроле уровня ХГ в послеоперационном периоде выявлена динамика роста, однако плодное яйцо в полости матки, по данным УЗИ органов малого таза, не определялось. Данная клиническая ситуация была расценена, как «биохимическая» беременность, и 27.12.10 пациентке произведено выскабливание полости матки. В гистологическом исследовании, ретроспективно (от 11.01.11): эндометрий гравидарного типа, ворсин хориона не обнаружено. 30.12.10, внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния развилась яркая клиника внутреннего кровотечения. Больная была взята на экстренную лапароскопию. Интраоперационно: в брюшной полости около 1 литра крови. Матка с миоматозными узлами. Левые придатки и правая маточная труба не изменены. Правый яичник в виде синюшного образования до 5 см в диаметре с разрывом стенки и продолжающимся кровотечением. Ткань желтого тела напоминает хорион. Послеоперационный диагноз: разрыв желтого тела? яичниковая беременность? При гистологическом исследовании операционного материала – нарушенная яичниковая беременность. Основной диагноз при выписке: нарушенная правосторонняя яичниковая беременность. В послеоперационном периоде снижались показатели гемоглобина до 65 г/л, проводилась активная антианемическая, антибактериальная и инфузионная терапия, клинико-лабораторным эффектом, нормализовался уровень ХГ крови. Пациентка выписалась из гинекологической клиники на 12-е сут в удовлетворительном состоянии, без жалоб. Были даны рекомендации по дальнейшей предгравидарной подготовке в условиях института.
Этот случай нарушенной яичниковой беременности еще раз подчеркивает трудности дифференциальной диагностики данной патологии, ее неожиданность, непредсказуемость, а главное, чрезвычайную опасность для жизни женщины. Традиционная диагностика, основанная на выявлении жалоб больной, тщательном сборе анамнеза заболевания и жизни, пристальном изучении данных клинических и лабораторных методов обследования, адекватной трактовке данных УЗИ органов малого таза в динамике, к сожалению, не дает практическим врачам гарантии правильной дифференциальной диагностики различных форм эктопической беременности. По-прежнему приоритетными методами диагностики на современном этапе являются диагностическая лапароскопия/лапаротомия и гистологическая верификация.
Учитывая вышесказанное, при положительных показателях уровня ХГ в крови и отсутствии акустических признаков как плодного яйца в полости матки, так и патологических изменений со стороны маточных труб сложившаяся ситуация требует исключения других видов эктопической
беременности, в том числе – яичниковой, как, безусловно, более опасной своими осложнениями. Интраоперационно, при отсутствии изменений со стороны маточных труб и исключении трубной
локализации плодного яйца необходима тщательная ревизия всей яичниковой поверхности и внимательный осмотр париетальной и висцеральной брюшин малого таза. Как видно из приведенного нами клинического случая, проведение программы ЭКО не исключает наступления у пациенток беременности яичниковой локализации.
