Характер репаративных процессов с последующим формированием полноценного или неполноценного рубца на матке после кесарева сечения определяется не только исходным состоянием организма беременной, морфоструктурными изменениями нижнего сегмента, но и технологией оперативного вмешательства [1].
Несформированный нижний сегмент матки, представленный более мощным мышечным слоем, чем сформированный, является причиной относительно высокого стояния головки плода к плоскости входа в малый таз и отсутствия ее физиологического сгибания. Такая особенность расположения головки плода является фактором риска затрудненного ее выведения при кесаревом сечении и возможной травмы новорожденного. А повышенная кровопотеря из-за травмы более мощного мышечного слоя нижнего сегмента создает условия для неблагоприятного процесса заживления [3, 4].
Экспериментальные и клинические исследования подтвердили влияние технологии ушивания разреза матки на течение репаративных процессов в ней [ 2 ]. В то же время отсутствуют данные о влиянии особенностей разреза матки на характер процессов заживления в этой области.
Цель настоящего исследования ‒ определение оптимальной технологии кесарева сечения
у беременных при преждевременном родоразрешении.
Материал и методы исследования
Обследовано 88 родильниц, у которых перед операцией кесарева сечения нижний сегмент матки
не был сформирован. У 80 из них роды были преждевременными: у 6 женщин ‒ в 27‒30 нед, у 32 ‒
в 32‒34 нед и у 42 ‒ в 35‒37 нед беременности. У 8 женщин беременность была доношенной ‒
39‒40 нед.
Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились выраженная форма гестоза с неэффективным его лечением, нарастание безводного периода при отсутствии готовности родовых путей к родам и неэффективности родовозбуждения, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода и несостоятельность рубца на матке, прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты.
У 30 женщин 1-й группы операцию производили с поперечным полулунным разрезом нижнего сегмента матки. У 32 беременных 2-й группы был сделан истмико-цервикальный разрез нижнего сегмента матки и у 26 женщин 3-й группы ‒ полулунно-диагональный разрез нижнего сегмента в области проекции малого косого размера головки плода. Разрезы нижнего сегмента осуществлялись с учетом их преимуществ и недостатков. Так, поперечный разрез на матке менее травматичен, но неблагоприятен в плане извлечения головки плода в связи с необходимостью ее механического подведения к разрезу и сгибания. Истмико-цервикальный разрез предполагает более легкое извлечение головки плода, но более травматичен, так как рассекает большее количество мышечных волокон. Полулунно-диагональный разрез благоприятен в плане как менее травматичного извлечения головки плода, так и минимальной травмы мышечных волокон в силу параллельного к ним расположения.
Разрез на матке зашивали только синтетическим рассасывающим шовным материалом и только двухрядным швом. В 1-й группе шов Шмидена был применен у 13, Ревердена ‒ у 12 и отдельные швы ‒ у 5 женщин. Во 2-й группе шов Шмидена использовали у 21 женщины, Ревердена ‒ у 10 и отдельные узловатые швы – у 1. В 3-й группе разрез на матке у всех женщин зашивали только по методике Ревердена.
Исходное морфологическое состояние миометрия во всех группах пациенток было идентичным;
частота соматической патологии и ее структура также практически не отличались.
Оценка характера репаративных процессов в области разреза матки осуществлялась посредством определения:
‒ индекса инволюции площади швов ИИПШ по формуле:
где S1 ‒ площадь швов на матке на 3-и сутки после операции, S2 ‒ площадь швов на 7-е сутки
(патент № 2169370);
‒ белкового коэффициента (БК) по формуле:
где БС – общий белок сыворотки крови,
БМ ‒ общий белок аспирата из матки (патент № 2175524);
‒ морфологического индекса (МИ) – балльная оценка морфологических изменений миометрия области разреза матки (патент № 2216275);
‒ динамической картины цитологии мазков из матки;
‒ определение уровня иммуноглобулинов в метроаспирате на 5–7-е сутки после операции.
С целью выявления исходных условий процессов заживления после операции в крови определяли
уровень пролактина. Для гистологического исследования и расчета МИ производили биопсию мио-
метрия из области разреза матки у 19 женщин из 1-й группы, у 21 ‒ из 2-й и у 15 ‒ из 3-й группы.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительный анализ показал, что у женщин 1-й группы средняя продолжительность операции
составила 49±11 мин, 2-й группы ‒ 56,7±10,5 мин, 3-й группы ‒ 27,3±5,6 мин. При этом длительность наркоза составила в среднем 60±8,3; 77,3±13,4 и 36,7±5,8 мин соответственно.
Таким образом, если в 1-й и 2-й группах средняя продолжительность операции и длительность наркоза достоверно не различались (р>0,05), то в 3-й группе оба показателя были достоверно меньше ‒ р>0,01 и р<0,005 соответственно, что связано с особенностями методики лапаротомии и зашиванием передней брюшной стенки с использованием элементов технологии Старка.
Средняя кровопотеря, которая также может влиять на характер процессов заживления, у женщин 1-й группы составила 507,6±47 мл, 2-й группы ‒ 453,3±48 мл и 3-й группы ‒ 266,7±54 мл. Следовательно, не только длительность операции, но и средняя кровопотеря у женщин 3-й группы была достоверно меньше, чем в первых двух (р>0,05). При этом кровопотеря в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась (р>0,05).
Послеоперационный койко-день во всех трех группах достоверно не различался (р>0,01) и составил 7,4±1,8; 9,6±2,1 и 7,8±2,2 соответственно.
Средняя масса тела новорожденных у женщин 1-й группы составила 2505±38 г, 2-й группы ‒ 2167±49 г, 3-й группы ‒ 2845±52 г. Состояние новорожденных на первой минуте жизни оценивалось по шкале Апгар и составило в 1-й группе 5,8±0,47 балла, во 2-й группе ‒ 6,5±0,58 балла (р>0,05) и в 3-й группе ‒ 7,82±0,54 балла (р<0,05). Таким образом, в 3-й группе оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении была достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах.
Гистологическое исследование биопсийного материала из области разреза на матке с расчетом МИ показало, что у женщин 1-й группы средний МИ составил 6,4±0,7 балла. При этом выраженный
отек отмечен в 8 (20%) наблюдениях, пролиферация сосудистого эндотелия оценена в 2 балла
у 12 (30%) и периваскулярная инфильтрация имела место у 12 (30%) родильниц.
У женщин 2-й группы средний МИ составил 7,57±0,7 балла. Несмотря на отсутствие достоверного отличия МИ в 1-й и 2-й группах, во 2-й группе периваскулярная инфильтрация наблюдалась у 11 (34,4%), пролиферация сосудистого эндотелия ‒ в 12 (37,5%) случаях и отек ткани оценен в 3 балла у 13 (40,6%) женщин. Таким образом, при применении истмико-цервикального разреза абсолютное число признаков морфологических изменений ткани миометрия превосходило аналогичный показатель при поперечном разрезе нижнего сегмента матки.
У 15 женщин 3-й группы средний МИ был равен 6,67±0,8 балла и достоверно не отличался от аналогичного показателя в 1-й и 2-й группах. При этом выраженный отек ткани миометрия выявлен у 2 (7,7%), пролиферация эндотелия — у 8 (30,8%), периваскулярная инфильтрация ‒ у 6 (23,1%) человек, что по количеству признаков было наименьшим по сравнению с первыми двумя группами родильниц.
Оценка характера репаративных процессов в области разреза на матке производилась по существующим рутинным технологиям и разра ботанным нами методикам.
ИИПШ в 1-й группе составил в среднем 0,25±0,02, что указывало на неблагоприятное течение репаративных процессов. Во 2-й группе средний показатель ИИПШ уменьшился до 0,04±0,005,
что свидетельствует о крайне неблагоприятном течении процессов заживления в области разреза
на матке. В 3-й группе аналогичный показатель был равен 0,63±0,05, что подтверждает физиологичный характер репаративных процессов в области разреза матки.
В 1-й группе средний уровень БК на 5-е сутки послеоперационного периода составил 2,01±0,1, во 2-й группе ‒ 2,65±0,1 и в 3-й группе ‒ 1,3±0,1, что также подтвердило наименее благоприятное течение процессов заживления в области разреза матки у женщин первых двух групп и нормальное заживление у родильниц, оперированных по модифицированному методу Старка.
При оценке цитологической картины метроаспирата в 1-й группе родильниц на 3-и сутки послеоперационного периода среднее содержание лимфоцитов составило 6,2±0,5%, нейтрофилов ‒
84,3±0,5% и соответствовало воспалительному типу мазка. На 7-е сутки послеоперационного
периода средний уровень лимфоцитов составил 12,6±0,5%, нейтрофилов ‒ 72,4±0,5% с появлением
отдельных моноцитов, что соответствовало воспалительному типу мазка, приближающемуся к воспалительно-регенеративной фазе. Таким образом, можно сказать, что течение воспалительного процесса носило условно-физиологичный характер, так как динамика морфологических изменений
клеточного состава метроаспирата была несколько замедленна.
Результаты изучения уровня иммуноглобулинов в метроаспирате на 5—7-е сутки послеоперационного периода свидетельствовали об отсутствии острого воспалительного процесса в области швов у женщин 1-й группы. Так, средний уровень IgG был равен 5,3±0,04 г/л, IgМ ‒ 2,0±0,04 г/л, IgА ‒
1,8±0,02 г/л. Подтверждением отсутствия острого воспалительного процесса в этой группе женщин
был уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови: IgG ‒ 17,45±0,02 г/л, IgM ‒ 2,36±0,04 г/л, IgA ‒
2,96±0,04 г/л и фибриногена, который на 3-и сутки послеоперационного периода составил 4,1±0,1 г/л,
а на 7-е сутки ‒ 3,92±0,1 г/л и достоверно не различался (р>0,05).
Во 2-й группе женщин цитология метроаспирата указывала на нарушение алгоритма заживления
раны на матке и прогрессирование воспалительного процесса в фазу регенерации. Так, на 3-и сутки
послеоперационного периода средний уровень лимфоцитов в метроаспирате составил 6,7±0,6%,
нейтрофилов ‒ 87,5±0,5%. На 7-е сутки послеоперационного периода не произошло значительного
изменения клеточного состава аспирата из матки. Средний уровень лимфоцитов был равен 8,3±0,6%,
нейтрофилов ‒ 85,2±0,6%, что указывало на продолжение острого воспалительного процесса даже
в фазу воспалительно-регенераторных изменений.
Уровень иммуноглобулинов в метроаспирате также указывал на острое течение воспаления в матке, а следовательно, и в области ее разреза. Так, средний уровень IgG был равен 1,95±0,06 г/л, IgМ – 4,38±0,06 г/л, IgА ‒ 2,85±0,06 г/л. В сыворотке крови средний уровень IgG cоставил 21,3±0,05 г/л,
IgM ‒ 2,96±0,06 г/л, IgA ‒ 2,9±0,06 г/л.
Таким образом, показатели гуморального иммунитета с увеличением IgМ и IgА подтверждали остроту воспалительного процесса. Указанием на прогрессирующий воспалительный процесс и возможное вторичное заживление швов на матке также является динамическое изменение среднего уровня
фибриногена на 3-и и 7-е сутки после операции ‒ 4,5±0,1 и 4,77±0,1 г/л соответственно (р>0,05).
В 3-й группе женщин цитология метроаспирата имела следующую картину: средний уровень лимфоцитов в метроаспирате составил 7,6±0,7%, нейтрофилов — 81,6±0,7%. На 7-е сутки послеоперационного периода эти показатели в среднем были равны 19,1±0,7 и 65,9±0,7% с появлением в аспирате моноцитов и фибробластов. Таким образом, динамика цитологии аспирата указывала на физиологичность процессов заживления с чередованием фазы воспаления и регенерации иммуноглобулинов. В метроаспирате уровень IgG составлял 1,8±0,06 г/л, IgM ‒ 1,38±0,07 г/л, IgA – 1,9±0,06 г/л, в сыворотке крови эти показатели были соответственно равны 16,1±0,05; 1,6±0,06 и 2,1±0,05 г/л. Следовательно, показатели местного и общего гуморального иммунитета указывали на отсутствие прогрессирования острого воспалительного процесса и локальный его характер, что может являться подтверждением наличия процесса реституции в области послеоперационной раны. Динамика среднего уровня фибриногена также подтвердила наше предположение об оптимальном заживлении среди женщин, у которых производился полулунно-диагональный разрез нижнего сегмента матки. Так, на 3-и сутки после операции средний уровень фибриногена составил 3,6±0,1 г/л, на 7-е сутки ‒ 2,1±0,05 г/л.
Таким образом, комплексная оценка характера репаративных процессов в области разреза матки
свидетельствует, что оптимальной методикой рассечения несформированного нижнего сегмента является полулунно-диагональный разрез и зашивание его двухрядным синтетическим швом по методу
Ревердена, что обеспечивает не только физиологичное заживление, но и меньшую кровопотерю.
