С момента первой публикации о бактериальном вагинозе (БВ) в нашей стране прошло 33 года, треть столетия. На примере обследования 12 больных впервые в мире было высказано предположение, что БВ – это дисбактериоз влагалища, а следовательно, и лечение его должно отличаться от рутинного лечения кольпита (вагинита). Учитывая, что этиология БВ полимикробна, а патофизиология заключается в снижении количества лактофлоры и увеличении индигенных строгих неспорообразующих анаэробов, впервые в мире были сформулированы принципы двухэтапной терапии [1].
Цель первого (подготовительного) этапа заключалась в создании оптимальных биохимических и биофизических условий влагалищной среды и эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов. Для этого используются: 1) антибиотики (клиндамицин, линкомицин, хлорамфеникол); 2) 5-нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол); 3) комбинированные препараты; 4) антисептики местно (деквалиния хлорид, хлоргексидин); 5) кислотные препараты (молочная кислота, борная кислота). Эти лекарственные средства действуют с двух сторон. Во-первых, любая противомикробная терапия способствует уменьшению БВ-ассоциированных микроорганизмов и тем самым приводит к нормализации микробиоценоза влагалища. Второй путь – это кислотные препараты, которые быстро восстанавливают рН влагалищной среды, создавая тем самым неблагоприятные условия для существования строгих анаэробов, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma spp. и др. Указанные средства могут использоваться вместе, потенцируя действие друг друга [2]. В то же время ряд авторитетных исследований свидетельствует, что только применение клиндамицина или метронидазола в качестве монотерапии сопряжено с высокой частотой рецидивов: у 30% – сразу после окончания лечения и еще у 50% рецидивы наступают в течение года. При такой частоте, скорее всего, приходится говорить о неэффективности этих препаратов для лечения БВ [3]. Следует всегда помнить, что первый этап лечения вагинальных инфекций предполагает уничтожение БВ-ассоциированных микроорганизмов (часто своих собственных), патогенов при вульвовагинальном кандидозе (ВВК) или аэробном вагините (АВ) антибиотиками или антисептиками. Надо учитывать, что эти препараты не обладают достаточной специфичностью и от их действия могут погибать также симбионты нормальной микробиоты.
Смысл второго этапа заключается в сохранении или восстановлении нормального микробиоценоза влагалища путем трансплантации пробиотиков, содержащих жизнеспособные молочнокислые бактерии (в основном лактобактерии). Эффективность такого подхода достигала в наших более ранних исследованиях 90,4–95,6% [4, 5].
Понимание значимости двухэтапного лечения заключено в механизмах саногенеза вагинальной микроэкосистемы. Главная роль в ней принадлежит состоянию и функциональной активности эпителия влагалища, который представлен базальными, парабазальными, промежуточными и поверхностными клетками. Физиологически, в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, гормонального статуса и анатомического строения, эти клетки подвержены циклическим изменениям: пролиферации, созреванию и десквамации. У здоровых женщин влагалищный эпителий заселен микробиотой, в которой преобладают лактобациллы. Для оптимального существования лактобацилл требуется кислая среда (pH 4,0–4,5). Но они же и помогают поддерживать эту кислотность путем образования лактата (молочной кислоты). Внутри клеток эпителия содержится интрацеллюлярный гликоген, который путем анаэробного гликолиза метаболизирует до молочной кислоты, которая, в свою очередь, диффузно проникает наружу и скапливается в просвете влагалища. Также богато гликогеном и межклеточное пространство, в котором благодаря присутствию лактобактерий также происходит превращение экстрацеллюлярного гликогена в молочную кислоту. Поэтому присутствие Lactobacillus acidophilus, прежде всего таких подвидов, как L. gasserii, L. сrispatus, L. iners, L. jensenii и др., является показателем «здорового влагалища». Механизм защиты обеспечивается несколькими путями. Во-первых, образованием молочной кислоты, которая обладает антибактериальной активностью и иммунокорригирующей функцией. Во-вторых, лактобактерии способны производить бактерицидные соединения, включая перекись водорода и бактериоцины (лактоциллин). В-третьих, лактобактерии конкурируют с другими бактериями за адгезию к эпителиальным клеткам и образование защитной биопленки, препятствуя таким образом чрезмерному росту патогенных бактерий. Еще одним очень важным фактором поддержания экосистемы здорового влагалища является адекватный локальный уровень эстрогенов, обеспечивающий нормальный уровень гликогена [6].
В повседневной клинической практике акушеры-гинекологи чаще всего встречаются с тремя инфекциями влагалища – БВ, ВВК и АВ.
БВ характеризуется 100–1000-кратным увеличением условно-патогенных анаэробных бактерий, сопровождающимся существенным снижением концентраций лактобацилл. Этот сдвиг в микробиоте не связан с увеличением уровня лейкоцитов, инфильтрацией, гиперемией, отеком и другими признаками воспаления, так как БВ – это не воспалительное состояние, а дисбактериоз, микроэкологическое расстройство во влагалищной среде.
Для АВ характерны мазки с дефицитом лактобацилл, большим количеством грамположительных кокков в сочетании с парабазальными эпителиальными клетками и большой концентрацией вагинальных лейкоцитов [7]. Этиологическими факторами являются аэробные патогены – представители семейства Enterobacteriaceae, включая часто встречающиеся E. coli, стрептококки группы B и Staphylococcus aureus. Клинические симптомы свидетельствуют о воспалении влагалища. АВ свойственны желтые выделения, истончение слизистой оболочки, ее изъязвления и вагинальная диспареуния.
Диагностика вагинальных инфекций на современном этапе включает гинекологический осмотр с учетом жалоб больной и анализ анамнестических данных с обязательной рН-метрией влагалища, приготовление мазка для окраски по Граму с целью идентификации морфотипов микроорганизмов и их грампринадлежности, взятие влагалищной жидкости для полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с целью количественной оценки групп микроорганизмов. Культуральные исследования выполняются все реже ввиду их высокой стоимости, длительности выделения культур микроорганизмов и все меньшей, по сравнению с молекулярными методами, информативности. Качественная диагностика определяет правильность выбора и успех проводимого лечения.
За более чем тридцатилетний период своего существования двухэтапный метод лечения вагинальных инфекций многократно подтвердил свою эффективность. Так, с середины 80-х гг. ХХ столетия для первого этапа перорально или вагинально применяли метронидазол, клиндамицин, комбинированные препараты. Уже в ХХI в. появились исследования, объяснявшие необходимость использования кислотосодержащих препаратов [8].
Вопрос об эффективности и безопасности антисептиков при лечении БВ длительное время дискутировался. В ранних публикациях к антисептикам в качестве средств лечения БВ относились весьма скептически. Так, в конце 80–90-х годов прошлого века некоторые ученые считали малоэффективными растворы повидон-йода, хлоргексидина, бензидамина [9]. Правда, применялись они в те годы главным образом путем спринцеваний и влагалищных душей в виде растворов [10], что не позволяло добиться оптимальной концентрации антисептика во влагалище и достаточного времени его воздействия на условно-патогенные микроорганизмы.
Наши исследования, выполненные в 90-е годы ХХ столетия, показали, что применение на первом этапе гексикона, йодоксида или бетадина одинаково эффективно и достигало благоприятных результатов соответственно в 78,3, 76,7 и 77,5% случаев (p>0,05) [5].
Отношение к антисептикам изменилось, когда появились их новые лекарственные формы – вагинальные овули, суппозитории, вагинальные таблетки, гели и др. [11]. Их эффективность была выше, чем растворов аналогичных средств.
Ренессанс применения антисептиков для лечения вагинальных инфекций начался с доказанной высокой эффективности деквалиния хлорида (ДКХ), зарегистрированного в нашей стране под торговой маркой «Флуомизин». Это антисептик с широким бактерицидным и фунгицидным действием без развития устойчивости микроорганизмов к действующему веществу.
В многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании, проведенном E.R. Weissenbacher и соавт., которые изучали эффективность клиндамицина и ДКХ у 321 небеременной женщины с БВ, указывается, что выздоровление через 1 неделю после окончания курса составило 78,4 и 81,5% соответственно. Эффект сохранялся в течение 1 месяца у 77,6 и 79,5% женщин соответствующих групп [12]. Авторы отмечают тенденцию к менее частому наличию БВ после лечения ДКХ по сравнению с клиндамицином в указанные сроки (2,5 и 7,7% соответственно; p=0,06).
В другом международном исследовании изучали минимально ингибирующую концентрацию (МИК) и диапазон противоинфекционного и антисептического действия ДКХ у 28 штаммов, принадлежащих к 4 видам рода Atopobium – A. vaginae, A. minutum, A. rimae и A. parvulum. МИК ДКХ для Atopobium spp. была в интервале от <0,0625 до 2 мкг/мл. Авторы показали, что ДКХ ингибирует и убивает клинические изоляты A. vaginae в концентрациях, аналогичных концентрациям клиндамицина и более низких, чем концентрации метронидазола [13].
Werner Mendling и соавт. (2015) определили, что системная абсорбция после вагинального применения ДКХ очень низкая и системные эффекты ничтожны. Более того, устойчивость патогенов маловероятна из-за своего широкого спектра действия, а также ДКХ снижает риск возникновения вагинальных инфекций после лечения. При лечении БВ у ДКХ такая же эффективность, как и у клиндамицина. Его широкая антимикробная активность делает его подходящим средством для лечения смешанных вагинальных инфекций, особенно при неопределенных диагнозах. Вагинальные таблетки ДКХ (10 мг) в качестве 6-дневной терапии – безопасный и эффективный вариант эмпирической терапии различных инфекций влагалища. Имеющиеся и соответствующие фармакологические и клинические данные о лечении вагинальных инфекций ДКХ являются обоснованием его использования в ежедневной гинекологической практике [14].
Среди отечественных публикаций заслуживает внимание работа Зильберберг Н.В. и соавт. (2018), в которой изучена монотерапия вагинальными таблетками ДКХ БВ, ассоциированного с G. vaginalis и A. vaginae у 49 женщин репродуктивного возраста. К моменту окончания наблюдения у 44 (90%) пациенток наблюдался выраженный клинический эффект, у 4 (8%) пациенток – удовлетворительный и у 1 (2%) больной – неудовлетворительный. Вывод: лечение препаратом «Флуомизин» хорошо переносится и может быть использовано в качестве альтернативной монотерапии в лечении БВ [15].
В 2019 г. Werner Mendling и соавт. опубликовали еще одну статью, в которой было отмечено, что этиология БВ может варьировать между индивидуумами и быть обусловлена разными видами Gardnerella spp., Atopobium spp., Micoplasma spp., Sneathia spp., Megasphaera spp., Dialister spp., которые встречаются чаще других. Метронидазол и клиндамицин малоэффективны в таких случаях. Авторы сумели доказать, что ДКХ является одним из лучших терапевтических вариантов в лечении БВ, так как он обладает широким антимикробным спектром против соответствующих вагинальных патогенов, особенно против G. vaginalis и A. vaginae, не имея проблем безопасности [16].
7 октября 2008 г. внутренним документом компании Medinova Ltd. (Цюрих, Швейцария) был представлен отчет о применении препарата «Флуомизин» у беременных женщин, в котором отмечалось, что исследования ДКХ на животных не выявили эмбриофетальной токсичности. Далее сообщалось, что в клинических исследованиях эффективности и безопасности ДКХ с числом участниц (n=181) в период беременности у женщин с ВВК [17], бактериальным и смешанным вагинитами, повышенным риском выкидыша в I триместре беременности [18] переносимость лечения была отличной, очень хорошей и хорошей для 95% пациенток, об отрицательных эффектах не сообщалось.
Еще в одном клиническом исследовании 34 беременные женщины (6–8 недель беременности) с БВ проходили лечение препаратом «Флуомизин» один раз в день в течение 6 дней. Контрольная группа из 32 беременных женщин была пролечена повидон-йодином. В ходе последующего наблюдения беременных женщин диагноз «плацентарная дисфункция» на основании нарушения кровообращения в маточных артериях был поставлен 29,4% пациенткам в группе Fluomizin и 84,4% – в группе повидон-йодина на 16 неделе беременности. В группе беременных женщин, прошедших лечение Флуомизином, частота плацентарной дисфункции была в 2,9 раза ниже, чем в группе повидон-йодина. Процент выкидышей в группе Fluomizin составил 2,9%, в группе повидон-йодина – 21,9%. В процессе изучения функционального состояния плода на 37–40 неделе беременности было обнаружено, что баллы биофизического профиля зародыша (BFP) в группе Fluomizin составили 9,8±0,1, 7,6±0,1 – в группе повидон-йодина. Среди индивидуальных баллов BFP наиболее очевидная разница между группами проявилась по количеству амниотической жидкости и зрелости плаценты. Снижение этих баллов указывает на постоянное страдание зародыша на фоне инфекции из-за дисфункции плаценты. Автор делает вывод, что: 1) бактериальный вагинит сопровождается развитием дисфункции плаценты, приводя к высокому уровню пренатальной гипоксии зародыша и перинатальной патологии; 2) эффективная санация влагалища в случаях бактериального вагинита препаратами Fluomizin/Fluomycin N/Donaxyl в начале беременности обеспечивает благоприятные условия беременности и перинатальные результаты [19].
Согласно данным фармнадзора, ДКХ в данном составе присутствует на рынке с 1993 г. До конца 2008 г. общее число пациентов, пролеченных препаратом, оценивалось в 5,4 млн. Маркетинговое исследование показало, что Fluomizin/Fluomycin N/Donaxyl регулярно используется врачами для лечения беременных женщин с вагинальными инфекциями. Процент беременных женщин, пролеченных Fluomizin/Fluomycin N/Donaxyl, составляет примерно от 20% до 50%. Сообщения об отрицательных воздействиях на беременность либо здоровье зародыша/новорожденного отсутствуют, что позволяет предположить, что использование ДКХ (Fluomizin/Fluomycin N/Donaxyl) в лечении вагинальных инфекций в период беременности является безопасным. Соотношение риск/ожидаемая польза является положительным. Согласно инструкции по применению препарата, «Флуомизин» разрешен к применению в любой период беременности и лактации.
Енькова Е.В. и соавт. (2019) обнаружили корреляцию нарушений вагинальной микробиоты с увеличением популяции тучных клеток эндометрия, сдвигом их протеазного профиля в сторону повышения экспрессии химазы, активирующей воспалительную реакцию. Использование ДКХ («Флуомизин») при нарушениях микробиоценоза влагалища в I триместре позволяет уменьшить общую популяцию тучных клеток эндометрия и тем самым повлиять на экспрессию протеаз: снизить удельный вес химаза-позитивных и тучных клеток с одновременной экспрессией обеих протеаз, способствуя подавлению воспалительных реакций [20].
Убедительные доказательные исследования последних лет послужили основанием для включения вагинальных таблеток ДКХ в рекомендации IUSTI/WHO в качестве альтернативы для лечения БВ по 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней [21].
Несмотря на наличие эффективных методов лечения вагинальных инфекций антибиотиками, высокая частота их рецидивов показывает, что необходимо искать новые пути решения данной проблемы. Кроме того, многие пациенты нередко пытаются избежать повторных курсов антибиотиков, которые часто ассоциируются с неприятными побочными эффектами и потенциально приводят к проблемам устойчивости микроорганизмов. Применение пробиотиков в таких случаях может стать альтернативным лечением вагинозов/вагинитов.
Приоритет использования пробиотиков в гинекологии принадлежит российским ученым. В 20-е гг. XX столетия в Ленинграде профессором А.А. Смородинцевым (ученик Д.О. Отта) был изобретен «Вагозан», который представлял собой живую культуру собственных лактобактерий, выделенных из влагалища или ЖКТ и выращенных в достаточном количестве в питательном бульоне. Этой культурой лактобактерий успешно лечили тяжелые и рецидивирующие кольпиты. Идея коррекции микробиоценоза влагалища собственными лактобактериями, получаемыми или из влагалища, или из полости рта, или из прямой кишки, была апробирована нами еще в 1993 г. у 8 пациенток с рецидивирующим тяжелым БВ. Успешным лечение оказалось у 3 больных, еще у 2 наступила стойкая ремиссия. В 3 случаях лечение было безрезультатным [8].
С тех пор были разработаны и успешно применяются многочисленные как отечественные, так и зарубежные препараты, в которых используются живые бактерии.
Среди них особое место занимают вагинальные таблетки «Гинофлор Э», в состав которых входят более 100 млн выделенных от человека жизнеспособных L. аcidophilus KS 400 и 0,03 мг эстриола. Исследования in vitro со штаммами L. acidophilus KS 400 продемонстрировали способность продуцировать молочную кислоту и быстро снижать рН культуральной среды, получить пероксид водорода и ингибировать рост патогенных микроорганизмов, включая G. vaginalis, Prevotella brevia, E. coli, S. aureus и Candida albicans [22, 23]. Также было показано, что L. acidophilus KS 400 снижает степень адгезии G. vaginalis, Prevotella brevia, E. coli к эпителиальным клеткам в культурах [13]. Профессор Гилберт Дондерс считает, что терапевтическое действие L. gasseri, L. brevis, L. acidophilus и L. rhamnosus проявляется: 1) их высокой адгезией к вагинальному эпителию и конкуренцией с условно-патогенными бактериями, которые тоже проявляют сильную эпителиальную адгезию; 2) антибактериальной активностью за счет выработки молочной кислоты и перекиси водорода; 3) образованием биосурфактантов и совместным агрегированием бактерий для разрушения биопленки. Микродоза эстриола стимулирует пролиферацию и созревание вагинального эпителия, повышая его функциональную активность и поддерживая рост и выживание лактобактерий. Таким образом, препарат «Гинофлор Э» действует на все основные факторы микроэкологии влагалища: нормализацию количества лактобактерий и восстановление целостности вагинального эпителия, способствует снижению рН влагалища путем ферментации лактозы и гликогена до молочной кислоты, является сильным стимулятором выработки пероксида водорода и демонстрирует конкурентное сцепление с эпителиальными клетками и образованием лактобациллярных защитных биопленок.
В 1996 г. Parent D. и соавт. опубликовали материалы многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого параллельного изучения влагалищных таблеток «Гинофлор» (Gynoflor), содержащих 50 мг лиофилизированных живых Н2О2-продуцирующих ацидофильных Lactobacillus acidophilus не менее 107 КОЕ/г в таблетке и 0,03 мг эстриола. Курс терапии проводился в течение 6 дней по 1–2 вагинальных таблетки в сутки. Эффективность лечения БВ через 2 недели после начала терапии по сравнению с группой плацебо-контроля составила соответственно 77% и 25%, через 4 недели – 88% и 22% (p<0,05 по критерию Фишера). Кроме того, результаты этого исследования показали, что после 6 дней лечения препаратом «Гинофлор» лактобациллы были способны к переколонизации влагалища. Это пока одно из немногих исследований о приживаемости трансплантированных во влагалище «чужих» лактобактерий [24].
Ozkinay E. и соавт. (2005) провели рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование оценки эффективности живых лактобацилл в сочетании с низкой дозой эстриола для восстановления влагалищной флоры после антибиотикотерапии. В исследование были включены 360 женщин с вагинальными инфекциями (БВ, кандидоз, трихомоноз или вагинальные выделения). Исследуемый препарат (n=140) или плацебо (n=120) назначали через 2–7 дней после окончания антибактериальной терапии. Контрольные визиты осуществляли через 3–7 дней и 4–6 недель после окончания восстановительной терапии пробиотиком. Первичная оценка эффективности лечения осуществлялась подсчетом индекса нормальной флоры (ИНФ), вторичная – по степени исчезновения клинических симптомов, восстановлению влагалищной микрофлоры и оценке эффективности врачом и пациентом. Во время восстановительной терапии ИНФ значительно увеличился в исследуемой группе по сравнению с плацебо-контролем на всех визитах после окончания лечения (р<0,002 и р<0,002 соответственно). Степень чистоты вагинальной флоры также значительно улучшилась в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой (р<0,0001 и р<0,001 соответственно). В процессе восстановительной терапии не сообщалось о каком-либо серьезном неблагоприятном событии. Авторы также подтвердили, что восстановление влагалищной флоры может быть значительно улучшено введением живых лактобактерий в сочетании с низкой дозой эстриола [25].
Профессор Donders G. и соавт. (2010) также провели рандомизированное одинарное слепое активно контролируемое многоцентровое экспериментальное исследование оценки эффективности монотерапии препаратом «Гинофлор» (12 дней) и метронидазола (6 дней) у 42 пациенток с аномальными влагалищными выделениями (АВВ). По оценке множества параметров эффективности «Гинофлор» не уступал метронидазолу через 1 неделю после лечения, но был несколько менее эффективным, чем сравниваемый имидазол, через 1 месяц. Монотерапия пробиотиками менее эффективна, чем двухэтапное лечение, так как перемещение экзогенных лактобактерий в неподготовленную вагинальную среду (высокий рН, много анаэробов и их биопленки, мало собственных лактобактерий, высокая конкуренция с условно-патогенными микроорганизмами за адгезию к эпителиоцитам) неминуемо приведет к неудаче. Таким образом, для длительного излечения один курс терапии пробиотиком субоптимален, но могут потребоваться повторяющиеся курсы или двухэтапная интервальная терапия [26].
В 2010–2011 гг. в России нами было проведено открытое многоцентровое исследование оценки эффективности различных схем двухэтапного лечения БВ и неспецифического вагинита (НВ). Всего обследовано и завершено лечение у 640 небеременных пациенток: при использовании ДКХ эффект наступил у 93% женщин с БВ и у 90% с НВ. В группах сравнения при использовании других антимикробных препаратов эффективность колебалась в диапазоне 89–91%. При этом у 80% пациенток был отмечен дефицит лактобактерий. Восстановление пула лактобактерий после антимикробной терапии произошло только у 35%, тогда как после применения «Гинофлора Э» – у 81% пациенток [27]. Еще в одном похожем исследовании применялась комбинация ДКХ и «Гинофлора Э» при рецидивирующих формах БВ и вагинита (n=166) вне беременности. После лечения 83% пациенток отметили клиническое и лабораторное улучшение, а через 2 месяца – 85% [28].
Двухэтапная схема лечения (ДКХ и «Гинофлор Э») приводит к снижению частоты рецидивов дисбиоза в 2 раза по сравнению с использованием только антибиотика. Устранение дисбиоза влагалища и восстановление нормальной микрофлоры способствуют исчезновению воспалительной реакции шейки матки и редукции эпителиальных изменений ASCUS у 100% пациенток [29].
Интересное исследование провели Малова И.О. и соавт., Афанасьева И.Г. (2019), в котором было сделано несколько важных практических выводов. Среди этиотропных антианаэробных препаратов для лечения БВ ДКХ не уступает по эффективности метронидазолу и клиндамицину. Высокая клиническая эффективность препарата подтверждается и объективными показателями, характеризующими состояние влагалищной микробиоты, – положительной динамикой рН и аминотеста. Отмечается более низкий процент нежелательных явлений при применении ДКХ, чем при применении метронидазола при пероральном применении и клиндамицина – при интравагинальном. Выраженность местной реакции на введение влагалищной таблетки ДКХ была незначительной и исчезала самостоятельно, не требуя отмены лечения. Немаловажным фактором являются и субъективные ощущения пациенток: таблетка ДКХ не усиливает влагалищных выделений, что, по мнению женщин, выгодно отличает его от кремовых и гелевых форм, а также от влагалищных суппозиториев. Авторы подтвердили у ДКХ одинаково высокую эффективность по отношению как к A. vaginae, так и G. vaginalis. На втором этапе применяли препарат «Гинофлор Э» в течение 12 дней интравагинально. Через 2 месяца после окончания двухэтапного лечения «Флуомизин» + «Гинофлор Э» у 86,0% пациенток микробиоценоз нормализовался с повышением концентрации лактобиоты и значительным снижением концентрации G. vaginais, A. vaginae, Prevotella bivia, Рorphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp. Комбинированная двухэтапная терапия пациенток с БВ с использованием антисептика ДКХ на первом этапе и препарата лактобактерий в комбинации с эстриолом – на втором, на наш взгляд, является высокоэффективной, безопасной и универсальной, особенно при невозможности уточнения основных этиотропных агентов заболевания [30].
Взаимосвязь между АВВ в ранние сроки беременности и неблагоприятными последствиями для беременности, в частности, высокий риск преждевременных родов (ПР), является давно установленным фактом [31, 32]. Однако использование метронидазола для лечения беременных у женщин с бессимптомным БВ или трихомониазом показал отсутствие преимуществ для предотвращения ПР. Фактически метронидазол даже может увеличить риск их наступления [33–35] .
В нескольких исследованиях была изучена взаимосвязь между АВВ и ПР для дальнейшего определения, какие варианты инфекций влагалища представляют наибольший риск в период гестации [32, 36]. Проспективные исследования показали, что развившийся БВ в I триместре, но еще более АВ, ассоциированный с кокками (стафилококком), являются наиболее важными предикторами ПР [9]. Еще в одной публикации было отмечено, что АВ-ассоциированная микрофлора перед 17-й неделей беременности коррелирует с гистологическим плацентарным воспалением и фунизитом [37]. Эти исследования доказывают, что АВ, БВ и другие смешанные инфекции могут быть очень опасными в ранние сроки беременности. Кроме того, метронидазол не является идеальным лечением для всех женщин с АВВ и, конечно, не во время беременности. Следовательно, более специфичная терапия с широким спектром действия (например, ДКХ) и/или пробиотики («Гинофлор Э») могут быть необходимыми для лечения АВВ при беременности.
Таким образом, адъювантная терапия пробиотиками является еще одним потенциальным способом улучшить результаты обычных методов лечения, возможно, предотвращая рецидивы БВ, АВ или ВВК, другие причины АВВ, которые могут возникнуть после антибиотикотерапии. Имеющиеся доказательства использования пробиотиков из лактобацилл для лечения вагинальных инфекций в качестве адъювантной терапии показывают, что в режиме двухэтапной терапии пробиотики играют заметную роль в повышении эффекта лечения антибактериальными препаратами и предотвращают рецидивы БВ, возникновение кандидоза и других видов вагинитов. Возможно, что пробиотики из лактобацилл с эстриолом окажутся полезными в лечении атрофического вагинита в менопаузальном периоде. Однако пациентам нужно понимать, что требуются повторные курсы.
Как мы видим из сообщений последних лет, стандартная терапия вагинальных инфекций имеет краткосрочную эффективность и частые рецидивы, не решены вопросы увеличения микробной устойчивости к антибиотикам.
Заключение
В последнее десятилетие как во всем мире, так и в нашей стране идет активный поиск альтернативы антибиотикам с целью снижения резистентных штаммов микроорганизмов. В 2016 г. были сформулированы основные принципы этого направления и названы группы препаратов, которые могли бы стать реальным средством для достижения этой цели. Среди них в качестве перспективных средств названы и антисептики, и пробиотики.
В данном обзоре мы еще раз проанализировали современные возможности двухэтапной терапии с применением ДКХ и «Гинофлора Э», оценили доказательную базу этой эффективной комбинации, которую можно безопасно использовать начиная с ранних сроков беременности. Антисептики и пробиотики являются альтернативой в лечении вагинальных инфекций, когда антибиотики противопоказаны или по каким-либо причинам не могут быть использованы.
