По данным современной литературы, вагинальные инфекции и дисбиозы в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы занимают одно из первых мест с общей частотой встречаемости около 60% [1, 9, 11]. В России, по официальной статистике, за последние 10 лет общий уровень воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки повысился в 2 раза [2, 5].
Очевидна роль этих заболеваний в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие и привычное невынашивание беременности. Широкое распространение сексуально-трансмиссивных заболеваний, изменение нормального состава вагинального микробиоценоза под воздействием целого ряда эндо- и экзогенных неблагоприятных воздействий являются при-чинами развития патологии беременности, плода и новорожденного [2, 6, 8, 10].
Вторичные иммунодефицитные состояния являются той патогенетической основой, на базе которой значительно возросла частота неспецифических бактериальных вагинитов (НБВ), обусловленных чрезмерным размножением смешанных анаэробно-аэробных ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Обнаружено, что у пациенток с НБВ имеются признаки нарушения иммунологического гомеостаза [3, 4].
Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов, активная выработка которых — залог устойчивости организма к возникновению инфекционных заболеваний или быстрой локализации очага инфекции в случае его возникновения [5, 7].
Включение в комплексную терапию инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы интерфероноиндуктивных препаратов позволяет значительно повысить эффективность курса лечения. К числу современных иммунокорригирующих препаратов с надежной степенью клинической эффективности, высокой степенью безопасности и благоприятной фармакокинетикой относится лавомакс® (тилорон 0,125 г).
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 100 женщин с НБВ в возрасте от 18 до 49 лет. Время, прошедшее с момента появления первых субъективных признаков воспаления влагалища до начала курса лечения, колебалось от 7 дней до 3 мес и в среднем составило 3 нед.
Из экстрагенитальной патологии в анамнезе превалировали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы — 12 и 20% соответственно. В гинекологическом анамнезе у 32% женщин имели место хронические аднекситы, эндометриты, вагиниты различной этиологии, у 34% были искусственные аборты.
Для изучения возможностей иммунокорригирующего и микробицидного эффектов лавомакса®больные были распределены на 3 клинические группы.
В 1-ю группу (контрольную) вошли 30 человек, которым проводили этиотропное лечение по стандартной схеме без применения иммунокоррекции. Осуществляли антимикробную терапию локального действия; в течение 7 дней назначали суппозитории бетадина 0,2 г интравагинально.
С целью деконтаминации биотопа при риске восходящей инфекции применяли максаквин (ломефлоксацин) 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней — высокоэффективный пролонгированный антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов, характеризующийся высокой биодоступностью при пероральном приеме.
Витаминотерапию осуществляли по фазам менструального цикла. В первую фазу назначали пентовит (препарат, содержащий тиамина бромид 0,0129 г, фолиевую кислоту 0,003 г, пиридоксина гидрохлорид 0,005 г, цианкоболамин 0,00005 г) по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Во вторую фазу цикла лечение проводили триовитом (препарат, содержащий β-каротин 10 мг, токоферола ацетат 40 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг, селен в комплексе с дрожжами 50 мкг) по 2 капсулы в сутки после еды.
После завершения курса антимикробной терапии назначали эубиотики лакто- и бифидобактерин по 5 доз ежедневно во влагалище в течение 10 дней.
Во 2-ю группу включили 35 пациенток, которые, помимо стандартной терапии, получали лечение лавомаксом® — первые 2 сут по 0,125 г, затем через 48 ч по 0,125 г (курсовая доза 1,25 г).
В 3-ю группу вошли 35 женщин, которым проводила и монотерапию лавомаксом® — первые 2 сут по 0,125 г, затем через 48 ч по 0,125 г (курсовая доза 1,25 г).
Продолжительность динамического наблюдения составила 3—4 мес. За это время проводилось несколько осмотров: первичный — в процессе лечения, а также 2 контрольных – сразу после окончания терапии и через 6—8 нед. Комплексное обследование пациенток включало изучение анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах, расширенную кольпоскопию, микроскопическое, цитологическое, бактериологическое исследование материала, бимануальное исследование, проведение тестов скрининг-диагностики (рН- метрия, аминотест с 10% КОН), лабораторные исследования.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительную оценку эффективности курсов лечения проводили на основании изменения клинических и микробиологических параметров в виде совокупной оценки эффекта: исчезновение субъективных жалоб пациентов, положительная динамика объективного статуса (уменьшение отека и гиперемии слизистых, нормализация характера и уменьшение количества влагалищных выделений), результатов бактериоскопического, кольпоскопического и бактериологического исследований.
Основные жалобы женщин с НБВ были на обильные влагалищные выделения (бели) разной степени интенсивности и характера (100%). Второе место по частоте встречаемости занимали явления дискомфорта и диспареуния (95 и 72% соответственно), третье место — зуд в области наружных половых органов (62%). Признаки уретрита отмечены у 15% наблюдаемых.
У больных наблюдался слизистогноевидный характер белей (100%), выраженная интенсивность выделений (+++) была констатирована у 97% и (++) — у 3% пациентов. У всех наблюдаемых вагинальные выделения имели рН>4,5 на фоне отрицательного аминотеста. Состояние слизистой влагалища и шейки матки характеризовалось отеком и гиперемией — 100 и 75% соответственно.
При кольпоскопии до лечения во всех случаях наблюдалась диффузная гиперемия. Вокруг наружного отверстия цервикального канала в 61% наблюдений выявлены гипертрофическая эктопия с явлениями мацерации и десквамации эпителия, сосудистые петли, иногда с их очаговым расположением или в виде полиморфной крапчатости.
При микроскопическом исследовании влагалищного и шеечного секрета у женщин с НБВ выявлены глубокая десквамация эпителиальных клеток, появление клеток извращенной формы, повышенный лейкоцитоз и большое количество слизи, выраженный фагоцитоз. В мазках отмечалось значительное снижение нормальной лактобациллярной флоры (палочки Додерлейна), обилие УПМ и патогенной флоры (грамотрицательные, грамположительные кокки и палочки, диплококки). Степень чистоты влагалищной флоры соответствовала III—IV типу (91 и 9% соответственно).
При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала обращало на себя внимание разнообразие выделенных микроорганизмов: кишечная палочка (30,4%), энтеробактерии (11,7%), золотистый стафилококк (10,7%), гемолитический стрептококк группы B (8,7%), грибы рода Candida (12,4%).
В 1-й группе (курс стандартной терапии) 70% больных отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала лечения и даже полное устранение первичных жалоб. Женщины отмечали субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, снижение количества выделений) на 5-й и 7-й день стандартной терапии. Отсутствие изменений констатировали 13% человек. На ухудшение состояния жалоб никто не предъявил. У 17% пациенток сохранились патологические бели. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечали 20% пациенток.
При осмотре в зеркалах после лечения гиперемия и отек слизистой влагалища сохранялись у 17% больных 1-й группы, гиперемия и отек слизистой шейки матки — у 13%. Выявлена нормализация кольпоскопической картины у 87% больных, пролеченных по общепринятым схемам. При контрольном бактериоскопическом и культуральном исследовании материала в 1-й группе прослеживалась положительная динамика (уменьшение лейкоцитарной реакции и снижение роста факультативно-анаэробных УПМ).
Во 2-й группе (лечение лавомаксом® в составе комплексной терапии) пациентки отмечали улучшение состояния (уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, снижение количества и исчезновение неприятного запаха вагинальных выделений) уже на 1-е и 2-е сутки от начала лечения. После курса терапии 97% больных 2-й группы отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб. Небольшое улучшение констатировали 3% женщин. Жжение и зуд в области наружных половых органов отмечались в 3% случаев.
У наблюдаемых, пролеченных лавомаксом®в составе комплексной терапии, характер выделений нормализовался, исчезли гиперемия и отечность влагалища, шейки матки и лишь у 2 пациенток имелись незначительные выделения. Кольпоскопическая картина соответствовала параметрам нормы здоровых женщин. По результатам культурального исследования й группы (51%), это свидетельствует об иммуностимулирующем действии препарата. По результатам контрольного бактериологического исследования при комплексном лечении с лавомаксом® наблюдались снижение частоты высева патогенного стафилококка и гемолитического стрептококка (0,3 и 1,2% соответственно), нормализация состава микроценоза влагалища, что способствовало восстановлению колонизационной резистентности. После комплексного лечения с лавомаксом® во 2-й группе процент патологических типов биоценоза влагалища был снижен в 1,5—2,5 раза.
В 3-й группе (монотерапия лавомаксом®) значительное улучшение самочувствия отметили 86% наблюдаемых, небольшое улучшение — 14%. На ухудшение состояния жалоб не предъявил никто. Субъективное улучшение (уменьшение зуда, жжения, отечности в области наружных половых органов, уменьшение количества выделений) пациентки 3-й группы фиксировали уже на 1-е и 2-е сутки от начала лечения.
В 3-й группе 4 больным продолжили лечение с использованием этиотропных лекарственных препаратов по традиционным методикам, так как монотерапия оказалась недостаточно эффективной — сохранялись бели у 4 (11%) женщин, из них в 2 случаях зафиксировано снижение интенсивности выделений до (++) и в 2 наблюдениях — до (+).
Кольпоскопическая картина нормализовалась в 94% наблюдений, не изменилась у 6% больных 3-й группы, пролеченных только лавомаксом®. При контрольном бактериоскопическом исследовании материала восстановление влагалищной микрофлоры наблюдалось у 89% пациенток 3-й группы; имело место снижение частоты высева патогенного стафилококка и гемолитического стрептококка — соответственно 1,2 и 1,9%. Параллельно проведенные бактериологические исследования выявили более быструю нормализацию микробной флоры, что способствовало восстановлению колонизационной резистентности у пациенток 3-й группы, получавших лавомакс®.
Таким образом, при лечении лавомаксом®в составе комплексной терапии и при монотерапии данным препаратом клиническая картина улучшилась в 1-е и 2-е сутки, в контрольной группе соответствующие улучшения наступали на 5-е и 7-е сутки от начала лечения. Отметили значительное улучшение самочувствия и даже полное устранение первичных жалоб 70% больных 1-й группы (лечение по стандартной схеме), 97 и 86% пациенток 2-й и 3-й группы соответственно (лечение лавомаксом® в составе комплексной терапии и монотерапия данным препаратом).
В 4 (11%) наблюдениях 3-й группы монотерапия оказалась недостаточно эффективной.
При осмотре в зеркалах после стандартной терапии (контроль) гиперемия и отек слизистой влагалища сохранились у 5 (17%) больных, гиперемия и отек слизистой шейки матки — у 4 (13%). У пациенток, пролеченных лавомаксом® в составе комплексной терапии, нормализовался характер выделений, отмечалось исчезновение гиперемии и отечности влагалища и шейки матки.
Контрольное бактериоскопическое исследование материала выявило значительный процент восстановления влагалищной микрофлоры у пациенток 2-й и 3-й группы, получавших лавомакс® (51 и 89 соответственно).
Таким образом, эффективность курса стандартной терапии составила 70%. При включении лавомакса® в стандартную схему лечения эффективность лечения составила 97%. Эффективность монотерапии лавомаксом® составила 86%. У пациенток, получавших комплексную терапию, быстрее купировались клинические проявления воспалительной реакции влагалища, отмечалось улучшение общего состояния больных, повышалось качество лечения. Лавомакс® снижает микробную обсемененность, нормализует состав микроценоза влагалища в более ранние сроки, способствует восстановлению колонизационной резистентности без дополнительного применения препаратов эубиотического ряда, что позволило оптимизировать традиционную антимикробную терапию.
