Спонтанные потери беременности являются наиболее распространенным осложнением беременности: примерно 70% беременностей прерываются и приблизительно в 50% случаев прерывание происходит в первом триместре беременности [1].
Привычный выкидыш был определен как три или более клинически документированные потери беременности в сроках до 20 недель (МКБ О 20.0) [1].
В настоящее время обследование супружеской пары начинают при двух последовательных потерях беременностей, в случаях если был подтвержден нормальный кариотип абортусов, при отсутствии доношенной беременности в анамнезе и возрасте потенциальных родителей более 35 лет. Причинами как спорадических, так и привычных ранних выкидышей могут выступать генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические, иммунологические (ауто- и аллоиммунные) факторы, однако вклад тех или иных нарушений в реализацию патологического процесса при случайном и повторяющемся прерывании беременности различается. Несмотря на проводимые исследования, многие причины привычного выкидыша являются дискуссионными. В частности, спорным вопросом считается вклад механизмов аллоиммунного распознавания в реализацию повторных потерь беременности.
Распознавание отцовских антигенов материнской иммунной системой начинается задолго до зачатия, то есть до оплодотворения уже есть предпосылки к формированию иммунологической толерантности, которая в дальнейшем способствует вынашиванию нормальной беременности. В связи с потерями большинства беременностей при привычном выкидыше аллоиммунного генеза в первые несколько недель иммунокорригирующая терапия, имеющая целью модулировать неадекватное распознавание иммунной системой матери отцовских антигенов, должна начинаться до момента наступления беременности. Отсутствие своевременной диагностики и, как результат, лечебные мероприятия, проводимые только при установленном факте беременности, часто оказываются неэффективными, что приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям [1–7].
Установлено, что у 25% женщин с привычным выкидышем отмечается неадекватный иммунный ответ на антигены трофобласта, сопровождающийся повышением в эндометрии и децидуальной ткани провоспалительных цитокинов и эмбриотоксических факторов [8, 9]. Нарушение реакции материнской иммунной системы на антигены плода рассматривается как один из ключевых пусковых механизмов нарушения процессов имплантации и плацентации [4]. Кроме того, аллоиммунные нарушения могут быть причиной реализации плацентарной недостаточности, осложняющей вторую половину беременности и приводящей к элективному досрочному родоразрешению.
В настоящее время к описанным аллоиммунным процессам, ведущим к привычным ранним потерям беременности, относят: гистосовместимость родителей, то есть наличие у супругов более 3 идентичных антигенов системы HLA; снижение продукции аллоантител к отцовским антигенам; повышенное содержание цитотоксических клеток в эндометрии, в децидуальной ткани и в периферической крови матери [1, 10–14].
Совместимость супругов по системе HLA и ее значение в репродукции в течение длительного времени остается в поле внимания иммунологов и акушеров. Получены данные о роли HLA-совместимости в патогенезе преэклампсии, в задержке внутриутробного развития плода, в ранних преждевременных родах [1, 15].
Компонентом аллоиммунных нарушений также является измененная продукция аллоантител к отцовским антигенам (антигенам плода отцовского происхождения). Данные антитела считаются блокирующими антителами, поскольку во время беременности взаимодействуют с антигенами фетоплацентарных тканей и препятствуют распознаванию материнскими лимфоцитами антигенов фетоплацентарных тканей. Полагают также, что блокирующие антитела являются антиидиотипическими антителами, направленными против антиген-специфических участков (идиотипов) других антител. Есть данные, что блокирующий механизм может быть связан с анти-HLA-DR-антигенами и с анти-Fc-рецепторами других антител [1, 10–12]. Уменьшение блокирующих свойств материнской сыворотки связывают с совместимостью по антигенам системы HLA [16, 17].
Уже упоминалось, что распознавание отцовских антигенов начинается задолго до зачатия. Еще в 70-е годы исследователи указывали на наличие иммунорегуляторных компонентов, которые выделены из семенной жидкости. Проведены исследования, показывающие, что иммуномодулирующий эффект связанный с воздействием цитокинов G-CSF (колониестимулирующий фактор), G-M CSF, TGF-b1 (трансформирующий фактор роста), интерлейкинов (ИЛ)-6, ИЛ-8, сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), простагландинов (в частности Е2) [18]. Есть данные, что присутствие в семенной плазме TGF-b1, ИЛ-8, фактора, ингибирующего лейкемию (ЛИФ), ИЛ-1 и ИЛ-6 влияет на успех имплантации. В частности, путем модулирования активности клеток иммунной системы матери формируется преобладание в децидуальной ткани цитокинов профиля Th-2 [1, 16, 17].
Особое место в иммунных механизмах реализации привычного выкидыша занимают естественные киллеры – NK-клетки, которые распознают клетки-мишени, не экспрессирующие или содержащие измененные молекулы HLA I класса. «Нормальные» молекулы HLA I класса ингибируют NK-клетки. Типичными маркерами клеток NK являются молекулы адгезии CD56 и рецептор для Fc-фрагмента иммуноглобулина CD16. На клетках NK имеются рецепторы, распознающие молекулы HLA I класса, которые могут опосредовать процессы ингибирования или активации [1, 11, 19–21].
По данным многочисленных исследований, NK-клетки в периферической крови и в эндометрии, особенно при беременности, существенно отличаются по количеству, уровню цитотоксичности, спектру и количеству выделенных цитокинов. Имеется также существенное различие в их содержании и спектре их цитотоксичности, в зависимости от физиологического состояния эндометрия или при привычном невынашивании беременности [22–24].
Другой популяцией иммунных клеток, занимающих особое место в репродукции, являются Т-лимфоциты с различной функцией. Цитотоксические Т-лимфоциты несут маркер CD8, отвечающий за связывание с молекулами HLA II класса. После контакта с антигеном периферические Т-лимфоциты образуют, как минимум, две различные субпопуляции – Th-1 и Th-2, которые формируют цитокиновый профиль, определяющий ход иммунного ответа. Считается, что при физиологической беременности происходит супрессия материнских NK-клеток и Т-лимфоцитов [1, 25–28].
В последнее время активно обсуждается роль толерогенной молекулы СD200 в формировании адекватного ответа иммунной системы матери на беременность. СD200 экспрессируется на клетках трофобласта и децидуальной ткани, а также на лимфоцитах и дендритных клетках. Блокада СD200 in vivo на модели экспериментальных животных вызывает спонтанные аборты у беременных самок [11]. В результате взаимодействия CD200 с рецепторами как дендритных клеток, так и NK-клеток, в них индуцируется секреция индоламиндиоксигеназы, и они приобретают способность посредством продукции TGF-b стимулировать генерацию Т-регуляторных клеток и, соответственно, индуцировать формирование периферической толерантности [29–31]. С количеством CD200-позитивных клеток среди лимфоцитов, которые вводили женщинам с привычным выкидышем, ассоциируют положительный эффект иммуноцитотерапии (ИЦТ): у женщин, беременность которых закончилась родами, число CD200-позитивных клеток среди введенных лимфоцитов было существенно выше, чем у женщин, беременность которых закончилась выкидышем [11].
В настоящее время в акушерской практике используются три метода иммунотерапии аллоиммунных нарушений и, в целом, привычной потери беременности: применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения, назначение препаратов прогестерона и ИЦТ клетками полового партнера [1–7].
Иммуноглобулинотерапия в настоящее время рассматривается как дополнительный метод терапии, в случае неэффективности других терапевтических мероприятий, особенно оправдавший себя при аутоиммунных процессах, ассоциированных с привычным выкидышем [5].
Препараты прогестерона используются для лечения женщин с привычным выкидышем в течение многих лет. По данным Кокрановского обзора 2013 г., не было выявлено статистически достоверных различий в проценте успешно выношенных беременностей среди женщин, получавших препараты прогестерона для пролонгирования беременности [32].
Проведенные исследования показали, что прогестерон как непосредственно, так и опосредованно через систему регуляторных протеинов, наиболее изученным из которых является прогестерон-индуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), изменяет соотношение между Th1 и Th2 клетками, спектр продуцируемых цитокинов, подавляет киллерные реакции отторжения в эндометрии и децидуальной ткани, улучшает распознавание фетальных антигенов через систему HLA-G. Установлено, что прогестерон может прямо действовать на дифференциацию Т-клеток, подавляя путь Th1 и усиливая дифференциацию на путь Th2. Полагают также, что Т-регуляторные клетки ингибируют цитотоксичность NK-клеток и их пролиферацию. Более того, именно Т-лимфоциты под влиянием прогестерона продуцируют ПИБФ, который ингибирует функции NK-клеток и снижает риск прерывания беременности. В эксперименте проведенным Polgar Beats и соавт. в 2003 г. было показано, что ПИБФ усиливает действие ИЛ-10 и подавляет продукцию ИЛ-12, ингибирует цитотоксичность NK-клеток. В противоположность действию прогестерона, эстрогены стимулируют цитотоксичность NK-клеток. При беременности прогестерон вызывает уменьшение содержания NK-клеток в крови, подавляет их активацию и цитотоксичность через прямое действие на NK-клетки цитокинов и через ПИБФ, продуцируемый Т-клетками [1, 4].
В 2012 г. профессор Howard Carp из Sheba Medical Centre в Израиле опубликовал данные систематического обзора, в который включил исследования эффективности дидрогестерона с наибольшим количеством участников (всего 660 человек в пяти рандомизированных и одном нерандомизированном исследованиях). Результаты анализа показали статистически значимое снижение вероятности выкидыша при применении гестагенов (дидрогестерона) по сравнению со стандартным ведением пациентки с угрозой прерывания беременности: отношение шансов – 0,47 (доверительный интервал [ДИ] =0,31–0,7) [33].
Однако не все данные являются однозначными в оценке эффективности препаратов прогестерона. Так, в ноябре 2015 г. опубликованы результаты исследования PROMISE, мультицентрового, слепого, плацебо-контролируемого исследования, проводившегося в течение нескольких лет, согласно которым использование микронизированного прогестерона у женщин с привычным выкидышем не приводило к статистически достоверному пролонгированию беременности, лечебный эффект не отличался от плацебо. По-видимому, полученные данные свидетельствуют о сложности механизмов реализации привычного выкидыша и о недостаточности исключительно гормонального воздействия для его предотвращения. В последние годы подтверждены данные о благоприятном влиянии на вынашивание беременности сочетания прогестерона и ИЦТ, или иммунизации женщин аллогенными клетками [34].
Наиболее обсуждаемым методом ИЦТ, применяемым для лечения привычного выкидыша, является иммунизация отцовскими лейкоцитами. История начала иммунизации лежит в области трансплантологии. Ученые отмечали, что внутривенное введение реципиенту антигенов донора органа до пересадки приводит к усилению толерантности реципиента к донорским антигенам и существенно улучшает приживление трансплантата [20]. Это исследование позволило предположить, что проведение цитотерапии, вызывая снижение агрессивной реакции иммунной системы матери на отцовские аллоантигены плода, будет способствовать вынашиванию беременности. На сегодняшний день ИЦТ рассматривается как способ коррекции распознавания материнской иммунной системой антигенов партнера, представленных эмбрионом.
Процедура ИЦТ – иммунизация женщин аллогенными клетками партнера применяется в нашей стране для решения проблемы аллоиммунного привычного выкидыша в течение 35 лет. ИЦТ впервые была проведена в эксперименте на модельных животных A. Beer и соавт. (1970–1979) в США. Благодаря своим исследованиям, в 1978 г. A. Beer получил грант для оценки эффекта ИЦТ в лечении больных с привычным выкидышем. О своем опыте он впервые доложил в 1979 г. на иммунологическом конгрессе по трансплантации в Париже. После публикации в США этот метод стал использоваться во многих научных центрах мира [15].
Независимо от американских коллег, в СССР с 1978 г. иммунизацией занимались В.И. Говалло и В.М. Сидельникова, которые опубликовали свои результаты исследований в области лечения привычного невынашивания беременности. Установлено, что ИЦТ позволяет доносить беременность у женщин с наличием более двух потерь беременностей в анамнезе.
В то же время отношение к ИЦТ неодинаково в различных странах. Так, в Японии до 70% клиник практикуют ИЦТ в лечении супружеских пар с привычным выкидышем, тогда как в США ИЦТ не рекомендована к повсеместному применению. Японскими исследователями установлено, что ИЦТ особенно эффективна у супружеских пар с многократными (4 и более) потерями беременностей. По их мнению, после проведения второго курса ИЦТ вырабатываются антиидиотипические антитела, маскирующие рецепторы Т-лимфоцитов и предотвращающие иммунный ответ матери на антигены фетального происхождения. Выработка этих антител влияет на последующий благоприятный исход беременности [5, 16, 17, 35, 36].
Показаниями к проведению ИЦТ является наличие 2 спонтанных выкидышей неясного генеза от одного партнера при нормальном кариотипе абортуса и отсутствии противопоказаний. В качестве показателей иммуномодулирующего действия ИЦТ рассматривается продукция антиотцовских антилейкоцитарных антител (в том числе анти HLA-антител и супрессивных сывороточных факторов), модификация продукции цитокинов, снижение активности NK-клеток [10]. Показания к проведению ИЦТ неодинаковы в различных странах. Большинство специалистов ориентируются на низкий уровень антиотцовских антител, на повышенный уровень периферических NK-клеток в совокупности с данными анамнеза: наличие двух и более совпадений в генотипах супругов, не менее трех последовательных выкидышей от одного и того же партнера или два выкидыша, если был доказан нормальный кариотип в каждом случае. Для контроля эффективности проводят определение антиотцовских антилейкоцитарных антител и уровня NK- клеток периферической крови.
ИЦТ во многих случаях приводит к увеличению ПИБФ. Возможно, улучшение исходов беременности у иммунизированных пациентов с привычным невынашиванием беременности частично или полностью связано со стимулирующими эффектами ПИБФ [37].
ИЦТ в соответствии с различными клиническими протоколами проводится как в предгестационной подготовке женщин с привычным выкидышем, так и во время беременности [1].
По результатам исследований, посвященных влиянию ИЦТ на показатели функционального состояния иммунной системы, отмечается увеличение Т-регуляторных клеток в периферической крови женщин с привычным выкидышем в случае благоприятного исхода беременности после иммунотерапии и снижение их количества у женщин с повторным выкидышем после иммунотерапии [38]. Также отмечено увеличение пролиферативного ответа иммунных клеток на отцовские антигены in vitro и повышение продукции растворимых супрессивных сывороточных факторов у женщин с благополучным исходом беременности после ИЦТ отцовскими лимфоцитами, модификация цитокинового баланса в периферической крови [33, 39–42].
В настоящее время предпринимается множество попыток суммирования данных об эффективности данной процедуры, используя результаты клинических исследований в мировой практике. По данным H. Carp (2007), ИЦТ является высокоэффективным методом терапии, но есть ограничения в показаниях, которых следует придерживаться. В частности, недопустимо включение в группу ИЦТ женщин с поздними сроками прерывания беременности в анамнезе, так как в основе прерывания беременности на поздних сроках лежат другие патогенетические механизмы [28].
В 2007 г. самое крупное двойное слепое, многоцентровое, рандомизированное клиническое исследование (183 женщины), показало, что у пациенток с проведением ИЦТ, вероятность успеха была 36% в группе лечения по сравнению с 48% в контрольной группе [43, 44]. В 2011 г. был опубликован систематический обзор на основе анализов клинических исследований по оценке результатов различных способов лечения привычного выкидыша; иммунизация партнерскими лейкоцитами была признана методом с недоказанной эффективностью [45].
В целом ряде других исследований показано, что ИЦТ успешно применяется в системе комплексного лечения привычного невынашивания беременности аллоиммунного генеза [25, 46–48].
Сложность суммирования результатов проведенных клинических испытаний ИЦТ связана с различными источниками клеток для введения, разницей в процедурах выделения клеток и подготовки их к введению, различиями в дозировке вводимых клеток, в кратности и способах введения, неоднородностью популяций пациентов, включенных в исследования, а также с множеством различных показателей, выбранных для контроля эффективности иммунизации (антиотцовских антилейкоцитарных антител и блокирующих сывороточных факторов, цитокинов, NK-клеток, CD200+-клеток).
Несмотря на долгий опыт клинического применения, отсутствует единое мнение о влиянии ИЦТ на клеточное, гуморальное звено иммунной системы. До сих пор не существует единых рекомендаций о кратности проведения ИЦТ клетками партнера. Нет четких критериев, каким именно супружеским парам показана ИЦТ, какие методы могут быть критериями оценки эффективности, нет четких рекомендаций о дозе вводимых лимфоцитов. На сегодняшний день данные мировой литературы весьма противоречивы, что диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении.
