1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
3) Клинический госпиталь «Лапино» группы компаний «Мать и дитя» ООО «ХАВЕН», Московская область, Россия;
4) ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;
5) ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр», Московская область, Россия;
6) ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», Московская область, Россия;
7) ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
8) ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
9) ГБУЗ «Кабардино-Балкарский республиканский перинатальный центр» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики, Нальчик, Россия;
10) ФГОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
11) КБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», Красноярск, Россия;
12) ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2», Оренбург, Россия;
13) ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», Самара, Россия;
14) Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия;
15) ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия;
16) КГБУЗ «Перинатальный центр имени профессора Г.С. Постола» Минздрава Хабаровского края, Хабаровск, Россия;
17) ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр» Минздрава Республики Бурятия, Улан-Удэ, Россия;
18) ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40 Областной перинатальный центр», Нижний Новгород, Россия;
19) ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия;
20) ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40», Нижний Новгород, Россия;
21) ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный центр», Чита, Россия;
22) ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», Волгоград, Россия;
23) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия;
24) ГБУ РО «Перинатальный центр», Ростов-на-Дону, Россия;
25) КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия;
26) ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия;
27) ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, Иваново, Россия;
28) ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия;
29) ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», Ставрополь, Россия;
30) Перинатальный центр БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Минздрава Удмуртской Республики, Ижевск, Россия;
31) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
32) ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр», Владивосток, Россия;
33) ФГБУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия;
34) Областной перинатальный центр ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Астрахань, Россия;
35) ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва», Кызыл (Республика Тыва), Россия;
36) ГБУЗ РК «Республиканский перинатальный центр имени К.А. Гуткина», Петрозаводск, Россия;
37) ГБУЗ «Областной перинатальный центр», Челябинск, Россия;
38) Перинатальный центр ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко», Пенза, Россия;
39) ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия;
40) ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», Саранск, Россия;
41) ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», Липецк, Россия;
42) ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», Белгород, Россия;
43) ГОБУЗ «Новгородский областной клинический перинатальный центр имени В.Ю. Мишекурина», Великий Новгород, Россия
Цель: Определить особенности хирургических подходов, эффективность различных методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в Российской Федерации (РФ).
Материалы и методы: Ретроспективное многоцентровое исследование, анализ клинико-анамнестических данных и результатов оперативного родоразрешения 2297 пациенток с врастанием плаценты, обследованных и родоразрешенных в стационарах третьего уровня за последние 6 лет. Данные собраны из 33 регионов РФ, а также ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России и ГК «Мать и Дитя».
Результаты: За период наблюдения 2017–2023 гг. в 33 субъектах РФ мультидисциплинарной командой врачей были прооперированы 2297 пациенток по поводу аномальной инвазии плаценты. Срок на момент родоразрешения в среднем составил 35,3 (3,3) недели. Органоуносящая операция выполнена у 342 (14,9%) пациенток. Одно оперативное родоразрешение произведено в 18 недель в связи с неразвивающейся беременностью. Для доступа в брюшную полость в 1954 (85,1%) случаях использовалась нижнесрединная лапаротомия, в 343 (14,9%) случаях проводили поперечное надлобковое чревосечение. Донный утеротомный разрез применяли у 1327 (57,7 %) пациенток. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте выполнено у 685 (29,9%) и корпоральное кесарево сечение – у 284 (12,4%) пациенток. В качестве методов профилактики и остановки кровотечения применялись комплексный компрессионный гемостаз – 1196 (52,1%), временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий – 280 (12,2%) и другие методы – 589 (25,6%).
Заключение: В пилотном многоцентровом исследовании проанализированы хирургические подходы в различных регионах РФ при врастании плаценты. Для редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения используются 3 основных подхода: комплексный компрессионный гемостаз, баллонирование сосудов (внутренних или общих подвздошных артерий, аорты) и другие методы (перевязка сосудов, установка вагинального модуля, наложение компрессионных швов). Необходимо проведение дальнейшего многоцентрового проспективного исследования для оценки факторов, влияющих на развитие ранних и отдаленных осложнений, возможности последующей реализации репродуктивной функции.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проводилось без дополнительного финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Сухих Г.Т., Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В., Чупрынин В.Д., Михеева А.А., Амирасланов Э.Ю., Григорьян А.М., Коноплев Б.А., Кутакова Ю.Ю., Карапетян Т.Э., Васильченко О.Н., Забелина Т.М., Серова О.Ф., Пырегов А.В., Куликов И.А., Белоусова Т.Н.,
Плахотина Е.Н., Пенжоян Г.А., Макухина Т.Б., Андреева М.Д., Шаповалова О.А., Каменских Г.В., Лобач С.В., Позднякова Т.И., Савельева И.В., Бухарова Е.А., Носова Н.В., Цхай В.Б., Распопин Ю.С., Гарбер Ю.Г., Веккер И.Р., Журлова О.Н., Нечаева М.В., Белоконева Т.С., Протопопова Н.В., Дудакова В.Н., Новичков Д.А., Хворостухина Н.Ф., Владимирова Н.Ю., Федорова К.В., Ринчиндоржиева М.П., Тудупова Б.Б., Панова Т.В., Гусева О.И., Мануйленко О.В., Брум О.Ю., Дорфман О.В., Веровская Т.А., Бабаева Л.К., Рымашевский А.Н., Хвалина Т.В., Дмитриева С.Л., Горев С.Н., Малышкина А.И., Песикин О.Н., Зубенко В.Б., Лобач Н.В., Брюхачева Т.В., Караваева А.А., Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Ральникова А.Ю., Курлеева Т.Ю., Вологодская Е.В., Дикарёва Л.В., Малышева И.П., Идам-Сюрюн А.М., Шакурова Е.Ю., Семёнов Ю.А., Шерстобитов А.В., Фортыгин А.Я., Зюзин Е.С., Кашлевская Н.Л., Шамина М.С., Густоварова Т.А., Хаванский В.А., Щегольков М.Е., Кулакова С.А., Клишина В.В. Хирургическое лечение при врастании плаценты в Российской Федерации (пилотное многоцентровое исследование).
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 50-66
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.306
беременность
врастание плаценты
метропластика
органосохраняющие операции
комплексный компрессионный гемостаз
баллонирование подвздошных артерий и аорты
Врастание плаценты – жизнеугрожающее осложнение беременности, являющееся причиной массивного кровотечения, гистерэктомии, материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. За последние 50 лет отмечается резкое увеличение частоты встречаемости данной патологии (с 1,7 до 577 на 10 000 родов), что, возможно, обусловлено ростом частоты кесарева сечения (с 5,5% до 42%) [3, 4]. Это стало причиной увеличения числа гистерэктомий во время кесарева сечения в связи с врастанием плаценты. Частота органоуносящих операций при врастании плаценты в мире в среднем составляет 46,5% и колеблется от 13% до 100% в зависимости от хирургической техники, материальных возможностей и выработанных алгоритмов в конкретном лечебном учреждении [5–7]. С 1990-х гг. гистерэктомия являлась приоритетным методом лечения врастания плаценты. Накопленный опыт по ведению и родоразрешению беременных с данной патологией позволил оптимизировать оперативную тактику, основной задачей которой является выполнение метропластики и сохранение фертильности [8, 9]. Обеспечение адекватного гемостаза является основным и главным условием выполнения органосохраняющей операции. В настоящее время существуют различные методы, направленные на профилактику и остановку кровотечения (комплексный компрессионный гемостаз, временная окклюзия, перевязка, эмболизация или баллонирование сосудов, кровоснабжающих матку) [10–12]. Выбор оптимального метода остановки кровотечения основывается на клинических и технических возможностях лечебного учреждения.
Несмотря на принятые в 2022 г. клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)»1, в которых четко прописаны сроки родоразрешения, вид лапаротомии, объем и способ выполнения оперативного вмешательства, до настоящего времени в Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, все еще остается много спорных и нерешенных вопросов, которые требуют постоянного изучения, применения на практике и, при необходимости, пересмотра ряда вопросов.
Цель исследования: определить особенности хирургических подходов, эффективность различных методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в РФ.
Материалы и методы
В ходе работы был проведен ретроспективный анализ особенностей хирургических подходов, методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в РФ. Для этого были разосланы информационные письма главным внештатным специалистам по акушерству и гинекологии в 85 субъектов РФ. Информация была предоставлена из 33 субъектов РФ, а также ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» и госпиталей ГК «Мать и дитя». В исследование были включены 2297 беременных с врастанием плаценты, обследованных и родоразрешенных в стационарах третьего уровня за последние 6 лет. Количество пациенток варьировало от 5 до 500 в различных субъектах (рис. 1). Наибольшее количество случаев было в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова (n=500), госпиталях ГК «Мать и дитя» (n=250), Видновском ПЦ (n=240), Краснодарском крае (n=197), Кабардино-Балкарской Республике (n=175), Омской области (n=147) и Красноярском крае (n=100).
Результаты и обсуждение
За период наблюдения 2017–2023 гг. в 33 субъектах РФ мультидисциплинарной командой врачей были прооперированы 2297 пациенток по поводу аномальной инвазии плаценты. Cредний возраст в исследуемой группе составлял 34 (4,5) года (23–46 лет). В среднем данная беременность являлась четвертой (3–5) по счету. У пациенток в анамнезе было от 2 до 6 операций кесарева сечения (3 (3–5)), и у 191/2297 (8,3%) исследуемых в анамнезе не было ни одного кесарева сечения. Ни у одной пациентки, вошедшей в исследование, не было врастания и/или предлежания плаценты в анамнезе. У каждой третьей беременной в анамнезе были самопроизвольные физиологические роды (0 (0–1)), у каждой второй – искусственное прерывание беременности (0 (0–1)) и ранний выкидыш (0 (0–1)). Выскабливание стенок полости матки в анамнезе было у 921/2297 (40,1%) исследуемых пациенток (1 (0–1)); показаниями к операции являлись остатки плодного яйца, плацентарной ткани, лохиометра (табл. 1).
У 212/2297 (9,2%) пациенток гинекологический анамнез был отягощен хроническим эндометритом на фоне внутриматочных инвазивных процедур (кюретаж стенок матки), у 178/2297 (7,7%) – миомами матки больших размеров, у 122/2297 (5,3%) – эндометриозом, у 35/2297 (1,5%) – врожденными пороками матки (двурогая матка). В 191/2297 (8,3%) случае у пациенток с отягощенным гинекологическим анамнезом (наличие внутриматочных инвазивных манипуляций в анамнезе, хронический эндометрит) было диагностировано истинное врастание плаценты без рубца на матке после кесарева сечения.
Данная беременность у всех исследуемых пациенток наступила спонтанно; с ранних сроков беременности диагностировалось предлежание плаценты. Первичная диагностика врастания плаценты в рубец на матке по данным ультразвукового исследования (УЗИ) происходила в сроке беременности 23,3 (7,4) недели. После подтверждения диагноза с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) пациентку направляли для дальнейшего ведения беременности, обследования и родоразрешения в стационар третьего уровня. Пациентки были обследованы в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”». Средний срок беременности на момент госпитализации составил 34,4 (6,4) недели. Срок на момент родоразрешения зависел от предполагаемой глубины врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ и в среднем составил 35,3 (3,3) недели. В ГК «Мать и дитя» одна пациентка прооперирована в сроке 18 недель в связи с неразвивающейся беременностью.
Несмотря на планирование операции на 34–36 недель беременности (согласно клиническим рекомендациям), у каждой четвертой женщины – 593/2297 (25,8%) – было произведено кесарево сечение в экстренном порядке: в связи с кровотечением – у 353/593 (59,6%), подозрением на несостоятельность рубца на матке – у 135/593 (22,7%) и началом регулярной родовой деятельности – у 105/593 (17,7%) (табл. 2).
В 1954/2297 (85,1%) случаях использовалась нижнесрединная лапаротомия (НСЛ), в 343/2297 (14,9%) случаях проводили поперечное надлобковое чревосечение (ПНЧ).
Установлены диаметрально разные подходы для оперативного доступа в брюшную полость при врастании плаценты. Так, например, в Оренбургской области в 96,5% случаев с врастанием плаценты (в 83 случаях из 86) доступ в брюшную полость осуществлялся с помощью ПНЧ. В 10 субъектах РФ (в Московской, Астраханской, Белгородской, Кировской, Новгородской, Омской, Пензенской, Смоленской областях, Ставропольском крае и Республике Тыва) данный метод не использовался, в 100% случаев применялась НСЛ. Следует отметить, что в клинических рекомендациях «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» рекомендовано проведение лапаротомии доступом, достаточным для выполнения полного объема оперативного вмешательства, и в комментарии отмечено, что при врастании плаценты предпочтительным является срединная лапаротомия. Однако, на наш взгляд, выбор метода лапаротомии должен быть за оперирующим хирургом, который имеет достаточный опыт в проведении таких операций, и не должен ограничиваться срединной лапаротомией.
Следующим важным оперативным этапом был выбор уровня разреза на матке (утеротомии). Наиболее часто применяемым разрезом на матке был донный – 1327/2297 (57,7%). В НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова данный разрез был применен в 334/500 (66,8%), в ГК «Мать и дитя» – в 247/250 (98,8%), в Видновском ПЦ – в 216/240 (90%), в Краснодарском крае – в 179/197 (90,8%) случаях; при этом он ни разу не применялся в Омской, Оренбургской, Ростовской, Пензенской и Смоленской областях, Республиках Тыва и Карелия.
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте – 685/2297 (29,9%) и корпоральное кесарево сечение – 284/2297 (12,4%) осуществлялись в более редких случаях. Корпоральный разрез на матке наиболее часто применяли в Волгоградской области – 26/31 (83,8%). Всем пациенткам в Омской и Пензенской областях, а также в Республике Карелия применяли кесарево сечение в нижнем маточном сегменте (табл. 3).
Следует подчеркнуть, что выбор разреза на матке должен основываться на предполагаемой тяжести врастания плаценты по данным УЗИ и МРТ. При placenta percreta и placenta increta предпочтительным является донное кесарево сечение; при других видах врастания или плотного прикрепления возможно выполнение как донного разреза на матке, так и корпорального (выше края плаценты) или даже, в ряде случаев, в нижнем маточном сегменте. Но важно отметить, что разрез должен проводиться вне зоны плацентарной площадки как при врастании, так и при предлежании плаценты без врастания, для снижения объема кровопотери. Для этого очень важно и необходимо интраоперационное использование ультразвуковой навигации. Также необходимы четкие дефиниции уровня разреза на матке именно при врастании плаценты. Так, во время кесарева сечения используются поперечный разрез в нижнем сегменте матке, корпоральный по средней линии тела матки («классический»), J- и Т-образные разрезы. Однако метод выбора при врастании плаценты отличается от стандартного. Наиболее часто хирург выбирает донный разрез на матке. В случае возможности выбора между доступом в нижнем маточном сегменте или корпоральным разрезом после интраоперационной оценки степени тяжести врастания хирург чаще производит разрез в теле матки. Разрез же в нижнем сегменте возможен крайне редко – при расположении плаценты преимущественно по задней стенке с незначительным переходом на переднюю стенку. Поэтому, вероятно, необходимо объединить эти виды разрезов в один – «поперечный корпоральный по верхнему краю плаценты».
Главным этапом операции при врастании плаценты является метод редукции кровоснабжения матки для снижения объема кровопотери [13]. В качестве методов профилактики и остановки кровотечения применялись комплексный компрессионный гемостаз (ККГ) – 1196/2297 (52,1%), временная баллонная окклюзия (ВБО) общих подвздошных артерий – 280/2297 (12,2%) и «смешанный» метод (перевязка сосудов, использование вагинального модуля, компрессионные швы) – 589/2297 (25,6%). В 232/2297 (10,1%) случаях не использовался никакой метод профилактики и остановки кровотечения.
ККГ был наиболее часто применяемым методом гемостаза в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова – 498/500 (99,6%), Санкт-Петербурге – 18/18 (100%), Ростовской области – 29/30 (96,7%), Иркутской области – 51/54 (94,4%), Видновском ПЦ – 211/240 (86,2%); в 87,9% ККГ сочетался с использованием вагинального модуля, в Кабардино-Балкарской Республике – 139/175 (79,4%), Самарской области – 41/54 (75,9%), Удмуртской Республике – 16/22 (72,7%), Волгоградской области – 22/31 (70,9%), Ивановской области – 19/28 (67,9%), Липецкой области – 4/6 (66,7%), Нижегородской области – 21/35 (60%), Белгородской области – 3/5 (60%), Республике Тыва – 6/12 (50%) и в Челябинской области – 4/10 (40%). ККГ не использовался в ГК «Мать и дитя», Астраханской, Кировской, Омской, Смоленской областях, Бурятской и Мордовской Республиках. В 824/1196 (68,9%) случаях применения ККГ было достаточно для обеспечения адекватного гемостаза и метропластики. В случае продолжающегося кровотечения на фоне данного метода производилась перевязка маточных артерий – в 188/1196 (15,72%) случаях и внутренних подвздошных артерий – в 100/1196 (8,36%) случаях или их комбинация – 28/1196 (2,34%) случаев. Средняя кровопотеря на фоне использования данного метода составляла 1648,15 (1099,17) мл. Следует отметить, что в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, где был изобретен, апробирован и внедрен в практику регионов данный метод, средняя кровопотеря составила 973 мл. В 1150/1196 (96,15%) случаях была произведена органосохраняющая операция. По данным патоморфологического исследования врастание плаценты было подтверждено в 1145/1196 (95,7%) случаях (placenta accreta – 470/1196 (39,3%), increta –307/1196 (25,7%), percreta – 368/1196 (30,8%)).
ВБО общих подвздошных артерий использовалась в 280/2297 (12,2%) случаях. Больше всего случаев применения данного метода было в ГК «Мать и дитя» – 249/250 (99,6%). Средняя кровопотеря в ГК «Мать и дитя» составляла 1518 (958) мл (400–2900 мл). Экстирпация проведена в одном случае (0,4%); при этом врастание плаценты сочеталось с множественной миомой матки.
В субъектах РФ эмболизация сосудов применялась в 31/2297 (1,3%) случае. В 4 случаях использовались эмболизация маточных сосудов после проведенного кесарева сечения и отсроченная (7–14 дней) релапаротомия с последующим осуществлением гистерэктомии/метропластики при тяжелых врастаниях в шейку матки и мочевой пузырь (placenta percreta) с целью снижения кровоснабжения и объема кровопотери. Средний объем кровопотери при использовании данного метода в регионах составлял 2037,24 (1188,34) мл, экстирпация произведена в 5/31 (16%) случаях. В 30/31(96,8%) случаях врастание плаценты подтверждено данными патоморфологического исследования (placenta accreta – 19/31 (61,3%), increta – 6/31 (19,4%), percreta – 5/31 (16,1%)).
Из «смешанных» методов перевязку магистральных сосудов – маточных и внутренних подвздошных артерий, использование вагинального модуля, а также наложение компрессионных швов использовали в 589/2297 (25,6%) случаях в качестве основного метода редукции кровоснабжения матки (Омская область – 147/147 (100%); Смоленская область – 6/6 (100%); Забайкальский край – 29/32 (90,6%); Пензенская область – 9/10 (90%); Краснодарский край – 171/197 (86,8%); Новгородская область – 4/5 (80%); Приморский край – 12/17 (70,6%)). Из 589 случаев использования «смешанных» методов хирургического гемостаза в 245 (41,6%) случаях применяли перевязку маточных артерий в качестве самостоятельного метода остановки кровотечения.
Средняя кровопотеря составляла 1952,14 (1315,36) мл, частота гистерэктомий составила 102/589 (17,35%). По данным патоморфологического исследования врастание плаценты было подтверждено лишь в 318/589 (53,9%) случаях (placenta accreta – 174/589 (29,7%), increta – 92/589 (15,7%), percreta – 52/589 (8,8%)).
В 232/2297 (10,1%) случаях не использовался ни один из методов редукции кровоснабжения матки; при этом средняя кровопотеря составила 2339,56 (1503,04) мл, частота гистерэктомий – 188/232 (81%). В 183/323 (78,9%) случаях врастание плаценты было подтверждено с помощью патоморфологического исследования (рис. 2, табл. 4).
Вопрос о возможности проведения органосохраняющих операций является одним из ключевых в проблеме врастания плаценты. Во-первых, многие женщины при врастании плаценты ставят вопрос о сохранении репродуктивной функции. Во-вторых, при освоении правильной техники операции в подавляющем большинстве случаев возможно сохранение органа с минимальной кровопотерей и без возникновения жизнеугрожающего состояния для матери. Однако это зависит от уровня медицинской организации, степени подготовки хирургической, анестезиологической и трансфузиологической бригады и тяжести врастания. Поэтому в каждом отдельном случае должен быть индивидуальный подход к данному вопросу [14].
Интраоперационно гистерэктомия была произведена 319/342 пациенткам (93,3% общего числа гистерэктомий) в связи с неуправляемым массивным кровотечением (3022,53 (1611,27) мл). В 10/342 (2,9%) случаях органоуносящая операция осуществлена в плановом порядке в связи с тяжелым типом врастания плаценты (врастание в шейку матки и параметрий). В 12/342 (3,6%) случаях причиной гистерэктомии являлось ранее послеродовое кровотечение (средний объем раннего послеродового кровотечения – 1794,23 (1362,76) мл)). В 1/342 (0,2%) случаев гистерэктомия была осуществлена в связи с наличием множественной миомы матки.
Отсроченная гистерэктомия произведена в 48 случаях, из них по поводу раннего послеродового кровотечения – в 75% случаев (36/48). В 9/48 (18,8%) случаях релапаротомия осуществлена в связи с перитонитом и в 3/48 (6,2 %) – в связи с эндометритом.
С целью коррекции гемодинамических нарушений при массивной кровопотере в 100% случаев осуществлялась реинфузия аутоэритроцитов, в 397/2297 (17,3%) – трансфузия свежезамороженной плазмы (средний объем – 1119,48 (609,86) мл), в 377/2297 (16,4%) – трансфузия эритроцитарной массы (средний объем – 760,94 (537,39) мл).
С целью снижения риска раннего послеродового гипотонического кровотечения в 593/2297 (25,8%) случаях применяли внутриматочную баллонную тампонаду (экспозиция маточного баллона в среднем на 2–12 ч). Несмотря на применение данной методики, у 19/593 (3,2%) пациенток случилось раннее послеродовое кровотечение, средний объем которого составлял 1241,25 (347,45) мл. Из 1704 пациенток, которым не проводилось внутриматочной баллонной тампонады, раннее послеродовое кровотечение случилось у 15 пациенток (0,9%); при этом средний объем кровопотери составил 1026,74 (114,98) мл. Таким образом, применение внутриматочной баллонной тампонады в профилактических целях послеродового кровотечения на данный момент является спорным в плане эффективности и требует проведения рандомизированного исследования.
По данным патоморфологического исследования врастание плаценты подтверждено в 1652/2297 (71,9%) случаях, в остальных случаях диагноз не подтвержден. Диагноз placenta accreta установлен в 769/1652 (46,5%) случаях (средний объем кровопотери – 1789,79 (1247,58) мл); placenta increta – в 557/1652 (33,7%) (средний объем кровопотери – 1736,24 (1246,93) мл); placenta percreta – в 326/1652 (19,8%) (средний объем кровопотери – 1727,35 (1253,78) мл).
Средняя длительность госпитализации составила 7,6 (3,4) дня.
Выводы
1. В целом в РФ с приходом эпидемии врастания плаценты сложилась благоприятная ситуация с возможностями выполнения операций с хорошими исходами для матери и новорожденного. Материнская смертность у пациенток с предлежанием и врастанием плаценты составила: в 2021 г. – 1 случай, в 2022 г. – 3 случая и в 2023 г. – 2 случая.
2. Безопасным сроком родоразрешения при врастании плаценты является 35–36 недель в связи с увеличением риска развития кровотечения после этого срока. В данном исследовании срок на момент родоразрешения в среднем составил 35,3 (3,3) недели; однако, даже учитывая данное обстоятельство, в 593 (25,8%) случаях операция была проведена экстренно в связи с развитием кровотечения, подозрением на несостоятельность рубца на матке или началом родовой деятельности.
3. Разрез на матке необходимо производить вне зоны плацентарного ложа для снижения объема кровопотери. Наиболее безопасным, особенно при тяжелых формах врастания, является донный разрез. Разрез по верхнему краю плаценты чаще всего проходит в зоне тела матки, поэтому его необходимо описывать как «поперечный корпоральный». Разрез в нижнем маточном сегменте возможен в редких случаях при расположении плаценты преимущественно по задней стенке.
4. Для редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения используются 3 основных метода. ККГ с возможными дополнительными перевязками маточных артерий, внутренних подвздошных артерий, временным клипированием общих подвздошных артерий является наиболее доступным и чаще всего применяется в РФ, имеет хорошие показатели по объему кровопотери и возможности проведения органосохраняющей операции. Высокотехнологичный метод баллонирования сосудов (внутренних или общих подвздошных артерий, аорты) показал хорошую эффективность в возможности проведения органосохраняющих операций и снижения объема кровопотери, однако является малодоступным в регионах РФ. Использование других методов (перевязка сосудов, установка вагинального модуля, наложение компрессионных швов или, как показали данные некоторых регионов, отсутствие каких-либо технологий, уменьшающих кровоснабжение матки) зависит от квалификации хирурга, традиций учреждения и вынужденно связано с отсутствием высокотехнологичного оборудования.
5. В данном исследовании органоуносящая операция была выполнена всего у 342 пациенток, что составило 14,9% общего количества исследуемых женщин. Полученные результаты свидетельствуют о большей возможности сохранения репродуктивной функции женщины в сравнении с зарубежными коллегами из Европы, Северной и Южной Америки. Необходимы дальнейшее усовершенствование хирургических методов при врастании плаценты, внедрение органосохраняющих операций с целью возможной реализации репродуктивной функции у этих женщин.
Заключение
Впервые в РФ было проведено крупномасштабное исследование, посвященное одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства – врастанию плаценты. К ограничениям данного исследования относятся: ретроспективный анализ данных, использование различных технических и хирургических возможностей, отсутствие единого протокола проведения дооперационного обследования, разные методы регистрации кровопотери и сложности определения степени инвазии плаценты при гистологическом заключении. Данное исследование является 1-м (предварительным) этапом перед проведением проспективного мультицентрового исследования по врастанию плаценты в РФ.
- Wang Y., Zhou Y., Zeng L., Chen L., Zhao Y. Analysis of risk factors for massive intraoperative bleeding in patients with placenta accreta spectrum. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1):116. https//dx.doi.org/10.1186/s12884-022-04391-x.
- Baldwin H.J., Nippita T.A., Torvaldsen S., Ibiebele I., Ford J.B., Patterson J.A. Outcomes of subsequent births after placenta accreta spectrum. Obstet. Gynecol. 2020; 136(4): 745-55. https//dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000004051.
- Hobson S.R., Kingdom J.C., Murji A., Windrim R.C., Carvalho J.C.A., Singh S.S. et al. No. 383-screening, diagnosis, and management of placenta accreta spectrum disorders. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019; 41(7):1035-49. https//dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2018.12.004.
- Parveen F., Aijaz S., Aijaz W., Qureshi N. Frequency of obstetrical hysterectomy in morbidly adherent placenta in vomen with previous cesarean section in tertiary care hospital. Pak. J. Med. Heal. Sci. 2023; 17(3): 534-6. https://dx.doi.org/10.53350/pjmhs2023173534.
- Ikram-ul-haq A., Sadiq N., Bashir S., Waheed N., Shabana N., Aqsa U. Emerging trends in peripartum hysterectomy; a high alert in obstetrics. J. Rawalpindi Med. College (JRMC). 2021; 25(3): 395-9. https://dx.doi.org/10.37939/jrmc.v25i3.1664.
- Tahseen H., Khokhar S., Qurban S., Khurshid N., Tayyab M., Muneer N. Morbidly adherent placenta in patients with placenta previa and feto-maternal outcomes. J. Soc. Obstet. Gynaecol. Pak. 2023; 13(2): 69-72.
- Palacios-Jaraquemada J.M., Fiorillo A., Hamer J., Martínez M., Bruno C. Placenta accreta spectrum: a hysterectomy can be prevented in almost 80% of cases using a resective-reconstructive technique. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022; 35(2): 275-82. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2020.1716715.
- Михеева А.А., Шмаков Р.Г., Рогачевский О.В., Ярыгина Т.А., Низяева Э.Ю., Амирасланов Э.Ю. Возможности сохранения репродуктивной функции у женщин после органосохраняющих операций при врастании плаценты. Акушерство и гинекология. 2022; 1: 90-6.
- Патент RU 2 626 984 C1. Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д., Виницкий А.А. Способ двухуровнего гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты. Заявка: 2016139121, 2016.10.05. Опубликовано: 2017.08.02.
- Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М. Латышкевич О.А., Кутакова Ю.Ю.,Кондратьева М.А. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий при осуществлении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018; 6(4): 31-7.
- Abbas S., Shaikh F., Nabila Hasan S. Fetomaternal outcome in morbidly adherent placenta. Pak. J. Med. Heal. Sci. 2023; 17(1): 39-41. https://dx.doi.org/10.53350/pjmhs2023171139.
- Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2017; 7: 68-74.
- Barinov S.V., Shmakov R.G., Medyannikova I.V., Tirskaya Y.I., Kadtsyna T.V., Lazareva O.V. et al. Efficacy of distal haemostasis during caesarean delivery in women with placenta accreta spectrum disorders. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022; 35(25): 8778-85. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2021.2005019.
- Palacios-Jaraquemada J.M., D’Antonio F., Buca D., Fiorillo A., Larraza P. Systematic review on near miss cases of placenta accreta spectrum disorders: correlation with invasion topography, prenatal imaging, and surgical outcome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2020; 33(19): 3377-84. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2019.1570494.
Поступила 28.12.2023
Принята в печать 18.01.2024
Сухих Геннадий Тихонович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, https://orcid.org/0000-0002-7712-1260
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор, профессор РАН, заместитель генерального директора ГК «Мать и дитя»; главный внештатный специалист по акушерству Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1,
r.shmakov@mcclinics.ru, https://orcid.org/0000-0002-2206-1002
Курцер Марк Аркадьевич, академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. академика Г.М. Савельевой педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва,
ул. Островитянова, д. 1, +7(495)719-78-96,
m.kurtser@mcclinics.ru, https://orcid.org/0000-0003-0175-1968
Баринов Сергей Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12, +7(913)633-80-48,
barinov_omsk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0357-7097
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., заведующий хирургическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4,
v_chuprynin@oparina4.ru,
https://orcid.org/0000-0002-2997-9019
Михеева Александра Андреевна, к.м.н., врач акушер-гинеколог, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, +7(495)438-30-47,
shuratora@mail.ru,
https://orcid.org/0000-0002-8159-6373
Амирасланов Эльрад Юсифович, к.м.н., заведующий акушерским отделением, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, +7(495)438-30-47,
eldis@mail.ru,
https://orcid.org/0000-0001-5601-1241
Григорьян Ашот Михайлович, к.м.н., заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, Клинический госпиталь «Лапино», 143081, Россия, Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, 1-е Успенское шоссе, д. 111, +7(495)526-61-88,
gashot@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0001-9226-0130
Коноплев Борис Александрович, врач акушер-гинеколог, генеральный директор ООО «ХАВЕН» (Клинический госпиталь «Лапино») ГК «Мать и дитя», 143030, Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, 1-е Успенское шоссе, д. 111, +7(495)139-87-26,
b.konoplev@mcclinics.ru, https://orcid.org/0000-0001-6347-4375
Кутакова Юлия Юрьевна, к.м.н., медицинский директор ГК «Мать и дитя» по организационной и научно-образовательной работе, 143081, Россия, Московская область, Одинцовский район, д. Лапино, 1-е Успенское шоссе, д. 111,
y.kutakova@mcclinics.ru
Карапетян Тамара Эдуардовна, д.м.н., врач акушерского отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, +7(495)438-30-47,
tomamed02@mail.ru,
https//orcid.org/0000-0003-0025-3182
Васильченко Оксана Николаевна, к.м.н., врач 2-го родильного отделения, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4,
o_vasilchtnko@oparina4.ru,
https://orcid.org/0000-0002-5348-8017
Забелина Татьяна Михайловна, к.м.н., врач родового отделения, Перинатальный центр ГБУЗ «ГКБ №31 им. академика Г.М. Савельевой ДЗМ»,
119421 Россия, Москва, ул. Новаторов, д. 3, +7(977)957-17-29,
romashova-1993@bk.ru, https://orcid.org/0009-0005-0344-2669
Серова Ольга Федоровна, д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр»; главный внештатный специалист по акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Московской области, 143900, Россия, Московская область, Балашиха, Шоссе Энтузиастов, д. 12,
+7(916)193-46-38,
olga-serova@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4088-4619
Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., профессор, заместитель главного врача ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр»; главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии в акушерстве Министерства здравоохранения Московской области,
143900, Россия, Московская область, Балашиха, Шоссе Энтузиастов, д. 12, +7(916)140-65-49,
pyregov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8382-9671
Куликов Ильяс Александрович, к.м.н., заведующий акушерским отделением патологии беременности, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр»,
142700, Россия, Московская область, Видное, ул. Заводская, д. 17, +7(916)752-86-97,
aesculap@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2460-1623
Белоусова Тамара Николаевна, к.м.н., главный врач, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», 142700, Россия, Московская область, Видное, ул. Заводская, д. 17,
beltamara1@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3804-7691
Плахотина Елена Николаевна, д.м.н., заведующая отделением анестезиологии и реанимации, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», 142700, Россия,
Московская область, Видное, ул. Заводская, д. 17,
enp2004@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-6793-2318
Пенжоян Григорий Артёмович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350012, Россия, Краснодар,
ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)222-05-43,
pga05@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8600-0532
Макухина Татьяна Борисовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
350012, Россия, Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)222-05-43,
soltatiana@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0536-4500
Андреева Маргарита Дарчоевна, главный внештатный специалист по акушерско-гинекологической помощи Минздрава Краснодарского края; профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., 350012, Россия, Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)222-05-43,
andreeva_md@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6524-3965
Шаповалова Ольга Александровна, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края, к.м.н., 350012, Россия, Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)222-04-83,
shapovalova_25@mail.ru
Каменских Гаяне Валериевна, врач-акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения, ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края, к.м.н., 350012, Россия, Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)222-04-83,
gaene@mail.ru
Лобач Светлана Васильевна, заведующая отделением акушерской патологии беременных № 1, ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2»
Минздрава Краснодарского края, врач-акушер-гинеколог высшей категории, 350012, Россия, Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2, +7(861)2220483,
lobach_sv@mail.ru
Позднякова Тамара Ивановна, доцент, к.м.н., заместитель главного врача по лечебной части, ГБУЗ «Кабардино-Балкарский республиканский перинатальный центр» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики, 360032, Россия, КБР, Нальчик, ул. Шогенова, д. 34, +7(928)709-93-95,
perinatal.nalchik@mail.ru
Савельева Ирина Вячеславовна, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12, +7(913)654-35-77,
saveljeva_iv_omsk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9342-7342
Бухарова Елена Анатольевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Минздрава России, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12, +7(913)661-98-88,
buxarova88@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6093-3721
Носова Наталья Владимировна, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12, +7(951)417-44-52,
natalya-nosova-85@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2362-5367
Цхай Виталий Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, 660022, Россия, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1,
+7(923)287-21-34,
tchai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2228-3884
Распопин Юрий Святославович, к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Института последипломного образования, ФГБОУ ВО
«Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 2, КБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», 660022, Россия, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1, +7(950)413-87-48,
oar24@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5550-1628
Гарбер Юлия Григорьевна, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, КБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства», 660074, Россия, Красноярск, ул. Академика Киренского, д. 2А, +7(902)940-28-92,
kkkc@pericentr.ru
Веккер Игорь Рудольфович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет»
Минздрава России; заместитель главного врача ГАУЗ «ООКБ №2» по акушерско-гинекологической помощи, 460000, Россия, Оренбург, ул. Невельская, д. 24, +7(3532)44-65-70,
ivekker@rambler.ru
Журлова Ольга Николаевна, врач акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременности, ГАУЗ «ООКБ №2», 460000, Россия, Оренбург, ул. Невельская, д. 24, +7(3532)44-65-70,
anis1979@mail.ru
Нечаева Марина Вениаминовна, к.м.н., заведующая приемным отделением акушерского корпуса, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Сердавина», 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159, +7(846)956-12-15,
marinanechaeva2010@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6468-8199
Белоконева Татьяна Сергеевна, к.м.н., доцент, заведующая отделением антенатальной охраны плода и ультразвуковой диагностики акушерского корпуса,
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Сердавина», 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159, +7(846)956-12-15,
belokonevats@mail.ru,
https://orcid.org/0000-0001-5923-9129
Протопопова Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России, 664049, Россия, Иркутск, Юбилейный пр-т, д. 100, +7(3952)46-28-01,
doc_protopopova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1740-228X
Дудакова Виктория Николаевна, к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
664049, Россия, Иркутск, Юбилейный пр-т, д. 100, +7(3952)46-28-01,
vidun@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2916-5688
Новичков Денис Анатольевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава Саратовской области,
410012, Россия, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, +7(904)241-34-64,
dnovichkov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6945-835X
Хворостухина Наталия Федоровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, 410012, Россия, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112, +7(927)277-79-35,
Khvorostukhina-NF@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5864-3397
Владимирова Наталья Юрьевна, д.м.н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, КГБУЗ «Перинатальный центр им. профессора Г.С. Постола» Минздрава Хабаровского края, 680000, Россия, Хабаровск, ул. Истомина, д. 85, +7(4212)45-40-34,
zam.pc@mail.ru, https://orcid.org/0009-0004-1776-7168
Федорова Ксения Викторовна, врач родового отделения, КГБУЗ «Перинатальный центр им. профессора Г.С. Постола» Минздрава Хабаровского края,
680000, Россия, Хабаровск, ул. Истомина, д. 85, +7(4212)45-40-34,
zam.pc@mail.ru
Ринчиндоржиева Марина Петровна, к.м.н., заведующая отделом, ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр» Минздрава Республики Бурятия; главный внештатный специалист по акушерству Минздрава Республики Бурятия, 670000, Россия, Республика Бурятия, Улан- Удэ, ул. Пирогова, д. 15б, +7(301)237-31-76,
marirmp@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1153-6057
Тудупова Баярма Баировна, к.м.н., заведующая отделением патологии беременности, ГАУЗ «Республиканский перинатальный центр» Минздрава Республики Бурятия, 670031, Россия, Республика Бурятия, Улан-Удэ, ул. Пирогова, д. 15б, +7(3012)37-19-76,
tudupova.76@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-6444-2471
Панова Татьяна Вадимовна, к.м.н., врач акушер-гинеколог, заведующая ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40 Областной перинатальный центр»,
603083, Россия, Нижний Новгород, ул. Героя Смирнова, д. 71, корп. 5, +7(831)217-63-43.
Гусева Ольга Игоревна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФДПО, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, +7(831)465-75-75,
alisa52@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-1241-7076
Мануйленко Ольга Владимировна, к.м.н., главный врач, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40», 603083, Россия, Нижний Новгород, ул. Героя Смирнова,
д. 71, +7(831)465-75-75,
o-v-man@mail.ru
Брум Ольга Юрьевна, заместитель главного врача по акушерской и гинекологической помощи, ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный центр»; главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава Забайкальского края, 672038, Россия, Забайкальский край, Чита, ул. Коханского, д. 16, +7(914)457-11-38,
ymnenkaya@yandex.ru
Дорфман Оксана Васильевна, заведующая родовым отделением, ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный центр», 672038, Россия, Забайкальский край, Чита,
ул. Коханского, д. 16, +7(924)381-76-92,
Oksana-dorfman@yandex.ru
Веровская Татьяна Александровна, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2»; главный внештатный акушер-гинеколог Комитета здравоохранения Волгоградской области, 400008, Россия, Волгоград, ул. Маршала Василевского, д. 70, +7(8442)99-07-18,
vokpc2@volganet.ru
Бабаева Лалита Керимхановна, врач акушер-гинеколог, ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», 400008, Россия, Волгоград,
ул. Маршала Василевского, д. 70, +7(8442)99-07-18,
vokpc2@volganet.ru
Рымашевский Александр Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, Россия, Ростов-на-Дону, ул. Суворова, д. 119,
rymashevskyan@mail.ru, https://orcid.org//0000-0003-3349-6914
Хвалина Татьяна Васильевна, заведующая отделением патологии бере-менности, ГБУ РО «Перинатальный центр», 344068, Россия, Ростов-наДону, ул. Бодрая, д. 90,
super-x-n2012@yandex.ru
Дмитриева Светлана Леонидовна, к.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр»; доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России,
610048, Россия, Киров, ул. Московская, д. 163, +7(909)720-19-99,
swdmitr09@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2505-0202
Горев Сергей Николаевич, заведующий родовым отделением, КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», 610048, Россия, Киров,
ул. Московская, д. 163, +7(964)254-23-89,
gorew.sergei2018@yandex.ru
Малышкина Анна Ивановна, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова»
Минздрава России, 153045, Россия, Иваново, ул. Победы, д. 20; заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8: Главный внештатный специалист по акушерству, гинекологии и репродуктивному здоровью женщин Минздрава России в Центральном федеральном округе, +7(4932)33-62-63,
ivniimid@inbox.ru,
https:/orcid.org/0000-0002-1145-0563
Песикин Олег Николаевич, к.м.н., заместитель директора по лечебной работе, заведующий отделом медико-социальных исследований, мониторинга и курации,
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, 153045, Россия, Иваново, ул. Победы, д. 20, +7(4932)33-70-13,
pesikin@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-3666-5309
Зубенко Владислав Борисович, заместитель главного врача по акушерско- гинекологической помощи, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», 355041, Россия, Ставропольский край, Ставрополь, ул. Ломоносова, д. 44, +7(865)223-93-80,
zubenkomd@gmail.com
Лобач Наталия Валерьевна, заведующая акушерским отделением патологии беременности, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», 355041, Россия, Ставропольский край, Ставрополь, ул. Ломоносова, д. 44, +7(865)223-93-80,
Natasha-lobach@yandex.ru
Брюхачева Татьяна Владимировна, врач акушер-гинеколог высшей категории акушерского отделения патологии беременности, Перинатальный центр
БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Минздрава Удмуртской Республики, 426039, Россия, Удмуртская Республика, Ижевск, ул. В. Шоссе, д. 57,
+7(904)315-40-57,
fildepersovaya1@yandex.ru
Караваева Алена Александровна, врач акушер-гинеколог высшей категории акушерского отделения патологии беременности, Перинатальный центр БУЗ УР
«Первая республиканская клиническая больница» Минздрава Удмуртской Республики, 426039, Россия, Удмуртская Республика, Ижевск, ул. В. Шоссе, д. 57,
+7(912)021-15-18,
alenka-kara88@mail.ru
Беженарь Виталий Федорович, д.м.н., профессор, главный внештатный акушер-гинеколог г. Санкт-Петербург; заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии/репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, +7(812)338-78-66,
bez-vitaly@yandex.ru,
https://orcid.org/0000-0002-7807-4929
Аракелян Бюзанд Вазгенович, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии, заместитель руководителя клиники акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, 197022, Россия,
Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, +7(812)338-78-66,
byuzand@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2868-7997
Ральникова Анна Юрьевна, врач акушер-гинеколог акушерского отделения патологии беременности клиники акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Первый
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, +7(812)338-78-66,
anna.ralnikova1510@gmail.com, https:/orcid.org//0000-0003-1875-4567
Курлеева Татьяна Юрьевна, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр», 690011, Россия, Владивосток, ул. Можайская, д. 1Б,
+7(423)227-63-79,
ktu-pc@perinatalvl.ru
Вологодская Елизавета Викторовна, врач акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременных, ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр», 690011, Россия, Владивосток, ул. Можайская, д. 1Б, +7(423)227-63-79,
vologodskaya@perinatalvl.ru
Дикарёва Людмила Васильевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета с курсом последипломного образования, ФГБУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России; главный внештатный специалист
Минздрава Астраханской области, 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, +7(927)661-58-01,
dikarevalv@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9179-1669
Малышева Ирина Павловна, заместитель руководителя, Областной перинатальный центр ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница»,
414056, Россия, Астрахань, ул. Татищева, д. 2, +7(903)348-98-74,
irina.malysheva@ro.ru, https://orcid.org/0009-0002-1878-8644
Идам-Сюрюн Азимаа Момбужаевна, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва»,
667011, Россия, Республика Тыва, Кызыл, ул. Оюна Курседи, д. 159А, +7(999)179-85-65,
azimaa2012@yandex.ru
Шакурова Елена Юрьевна, к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе, ГБУЗ РК «Республиканский перинатальный центр», 185002, Россия, Петрозаводск,
ул. Сыктывкарская, д. 9, +7(921)621-67-38,
shakurova@rpc.karelia.ru
Семёнов Юрий Алексеевич, д.м.н., главный врач, ГБУЗ «Областной перинатальный центр», 454000, Россия, Челябинская область, Челябинск, ул. Воровского,
д. 70 стр. 12,
u-sirius@mail.ru
Шерстобитов Алексей Васильевич, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава Челябинской области; заместитель главного врача по акушерству,
ГБУЗ «Областной перинатальный центр», 454000, Россия, Челябинская область, Челябинск, ул. Воровского, д. 70 стр. 12,
Arno1980@yandex.ru
Фортыгин Алексей Яковлевич, заместитель главного врача по гинекологии и акушерству, ГБУЗ «Областной перинатальный центр», 454000, Россия, Челябинская область, Челябинск, ул. Воровского, д. 70 стр. 12,
Le.fort@mail.ru
Зюзин Евгений Сергеевич, заведующий операционным блоком акушерства, ГБУЗ «Областной перинатальный центр», 454000, Россия, Челябинская область, Челябинск, ул. Воровского, д. 70 стр. 12,
ipselux@gmail.com
Кашлевская Наталья Леонидовна, главный внештатный специалист Пензенской области по акушерству и гинекологии; заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», 440026, Россия, Пенза, ул. Лермонтова, д. 28,
+7(937)402-55-25,
natela807@mail.ru
Шамина Маргарита Сергеевна, врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности, Перинатальный центр ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко», 440026, Россия, Пенза, ул. Лермонтова, д. 28, +7(961)354-24-77,
mar-cergevna@yandex.ru
Густоварова Татьяна Алексеевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФДПО, ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д. 28, +7(910)788-07-13,
tanya.prof@yandex.ru
Хаванский Валерий Александрович, врач акушер-гинеколог, заведующий родовым отделением (с операционными), ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», 430013, Республика Мордовия, Саранск, ул. Победы, д. 14/5, корп. 1, +7(834)276-42-99,
hva1964@mail.ru
Щегольков Михаил Евгеньевич, главный врач ГБУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», 398050, Россия, Липецк, ул. Зегеля, д. 6, +7(4742)31-45-96,
lopc@zdrav48.ru
Кулакова Светлана Александровна, к.м.н., врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родовым отделением Перинатального центра, ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», 308007, Россия, Белгород, ул. Некрасова, д. 8/9.
Клишина Виктория Васильевна, заместитель главного врача по медицинской части, врач акушер-гинеколог, ГОБУЗ «Новгородский областной клинический перинатальный центр имени В.Ю. Мишекурина»; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Новгородской области,
173001, Россия, Великий Новгород, ул. Тихвинская, д. 9/11, +7(921)699-01-12,
853vvk@gmail.com
Автор, ответственный за переписку: Александра Андреевна Михеева,
shuratora@mail.ru
