Депрессия – одно из самых распространенных расстройств. При этом доля женщин среди всех пациентов с депрессивными нарушениями составляет 72% [1]. На протяжении многих лет считается, что склонность женщин к депрессиям связана с действием овариальных гормонов [2–11].
Существует взаимосвязь и взаимовлияние психического состояния женщины и менструальной функции. С одной стороны, циклические изменения гормонального профиля, обусловленные нейроэндокринной регуляцией, способствуют связанным с менструальным циклом колебаниям настроения, а с другой стороны, биологические механизмы депрессивных расстройств влияют на менструальную функцию [12].
Вместе с тем, ряд долгосрочных исследований выявил отсутствие связи изменений психики с уровнем женских половых гормонов [13, 14], в частности эстрадиола и ФСГ – и депрессией [15, 16], а также фазой менструального цикла и настроением у женщин с предменструальным синдромом (ПМС) [16]. Также результаты работы опровергли предположение о том, что уровень стероидов у женщин с предменструальным напряжением выходит за пределы нормы [13, 17]. Таким образом, причиной колебания настроения, по-видимому, является не общий уровень гормонов, а индивидуальные изменения их показателей [18]. Хотя депрессивные расстройства у женщин возникают в период значимых гормональных перестроек (пубертат, ПМС, беременность и послеродовый период, перименопауза) [3,6–10], колебания настроения могут быть обусловлены не прямым влиянием половых гормонов, а регулирующим влиянием стресс-контролирующих гормонов, в том числе, гормонов надпочечников [19, 20].
Обсуждается дополнительная провоцирующая роль психосоциальных факторов при триггерном влиянии нейрогормональной перестройки на реализацию генетической склонности к депрессии [12, 16].
Несмотря на то, что о нарушениях менструальной функции при депрессиях и менструальных психозах писали еще Э. Крепелин (1898) и Р. Крафт-Эбинг (1897), эта тема последние несколько десятилетий не получала достаточного освещения. У девочек с колебаниями настроения менархе наступает в более поздние сроки (15–17 лет), чем в популяции, а менструации с самого начала могут быть нерегулярными. При тяжелой депрессии менструация может исчезать на весь период приступа [1]. Частота ПМС, составляющая в общей популяции, по разным данным 30–70 %, у женщин с психическими заболеваниями составляет уже от 70 до 100%, конкретно для маниакально-депрессивного психоза – 86 % [21]. Однако, практически нет работ, касающихся изучения отдельных количественных показателей менструальной и генеративной функции, по сравнению с популяцией психически здоровых женщин, а это имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.
Цель исследования – изучение отдельных аспектов взаимосвязи и взаимовлияния репродуктивной функции и депрессивных расстройств у женщин.
Материал и методы
Исследование проводилось с 2014 по 2017 г.г. в условиях амбулатории и стационара Клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Клиническим и клинико-катамнестическим методом обследованы 120 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (РДР)(F 33. по МКБ – 10). В исследование не включались женщины с первым или единичным эпизодом депрессии, беременные женщины, а также страдающие декомпенсированными соматическими и неврологическими заболеваниями. Для исследования была разработана специальная карта обследования, в которую были включены как пункты, касающиеся клинической характеристики основного заболевания (РДР), так и показатели менструальной и детородной функции. Для оценки тяжести депрессии была использована шкала MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale).
Возраст больных основной группы составил 45,0 [32,5; 54,0] лет (минимально 18 лет, максимально 65 лет). Длительность заболевания в основной группе составила 8,0 [4,0;16,0] лет. Число депрессивных эпизодов 4,0 [3,0;6,0]. Максимальная продолжительность депрессивных эпизодов – 5,0 [4,0;7,0] месяцев, минимальная – 2,0[2,0;3,0] месяцев. Средняя длительность эпизодов – 3,5 [2,5;5,0] месяцев. Максимальная длительность ремиссии в основной группе – 54,0 [48,0;84,0] месяцев, минимальная – 6,0 [6,0;12,0] месяцев, средняя – 33,0 [24,0;45,0] месяцев. Тяжесть депрессии составила 27,0 [26,0;28,0] баллов по шкале MADRS.
В качестве группы сравнения обследованы 120 психически здоровых женщин в возрасте от 18 до 65 лет. Возраст контрольной группы здоровых женщин составил 42,5 [36,0; 52,0] лет по медиане.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей.
Анализ соответствия распределения значений признака характеристикам нормального распределения проводился с применением метода Колмогорова-Смирнова. Т.к. большинство количественных признаков законам нормального распределения не отвечали, то они описывались с помощью медианы (Ме) и квартилей (Me [25%; 75%]) и для оценки статистической достоверности различий между группами использовались непараметрические статистики: при сравнении двух независимых групп по количественным показателям использовали метод Манна-Уитни; более двух независимых групп – метод Краскела-Уоллиса. При сравнении независимых групп по качественным показателям применяли метод хи-квадрат, при необходимости - двусторонний точный критерий Фишера.
Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, в этом случае p определялось как р=0,05/n, где n – количество попарных сравнений на одном и том же массиве данных.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ социально-демографических показателей в основной и контрольной группах показал, что женщины с депрессией менее адаптированы в семейном и социальном плане (табл. 1).
Было установлено, что менструальная и репродуктивная функция в группах больных и психически здоровых женщин достоверно отличается по целому ряду показателей (табл. 2, 3).
У больных женщин первая менструация наступала достоверно позже, чем у здоровых, а продолжительность самой менструации была меньше. Здоровые женщины имели достоверно более регулярный менструальный цикл. Сроки установления регулярных менструаций (установились сразу или не сразу), количество дней цикла, болезненность менструаций и количество менструальных выделений достоверно не отличались. Больные и здоровые женщины по-разному психически воспринимали первую менструацию, свидетельствующую о готовности организма женщины выполнять детородную функцию. У женщин с депрессивными расстройствами появление менструаций достоверно чаще вызывала полярную эмоциональную реакцию в виде страха, испуга или, наоборот, радости и восторга, в отличие от здоровых. В период депрессии менструации становились нерегулярными или даже исчезали совсем на период тяжелого приступа. Все это свидетельствует в пользу того, что нормальный менструальный цикл является показателем физического и психического здоровья женщины.
Группы имели достоверные отличия по показателям регулярности и удовлетворенности половой жизнью (p<0,001). Если 78,0% здоровых женщин имели соответственно регулярную половую жизнь и 70,3% были ею удовлетворены, то среди женщин с депрессиями имели регулярную половую жизнь 49,6 и 37,8% испытывали удовлетворенность.
Группы больных и здоровых женщин достоверно отличались по целому ряду показателей детородной функции: по наличию и количеству беременностей и родов, и, соответственно, количеству детей, приходящихся на одну женщину; в лучшую сторону отличались здоровые женщины. С другой стороны, самопроизвольные выкидыши достоверно чаще встречались у больных женщин. Таким образом, репродуктивная функция также страдает при депрессии, что, по всей видимости, обусловлено самим психическим заболеванием.
ПМС встречался в группе больных чаще, чем у здоровых женщин, однако разница не достигала степени достоверности. У здоровых женщин продолжительность ПМС была достоверно больше: симптомы ПМС появлялись раньше и исчезали позднее, в отличие от группы больных. Достоверно большее количество здоровых женщин при ПМС использовали анальгетики и спазмолитики. Больные женщины субъективно «ощущали» овуляцию лишь в 2,3%, что возможно, связано с меньшим количеством овуляторных циклов у женщин, страдающих депрессиями, по сравнению со здоровыми (12,5%).
Симптомы ПМС у больных и здоровых женщин были представлены в равной степени комплексом вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психических нарушений. Однако, если у здоровых психопатологическая симптоматика в структуре ПМС выражалась астеническими, дисфорическими, истерическими проявлениями, то у больных – симптомами депрессии, что имеет прогностическое значение в течении болезни. Интересно, что депрессивные симптомы в клинической картине ПМС могут появляться задолго до возникновения депрессии и указывать на предрасположенность к ней, а также являться показателем полноты выхода из депрессии.
В целом в группе женщин с РДР менопауза наступала несколько раньше (в 50 лет [46,0; 52,0]) по сравнению со здоровыми (в 52,0 года [50,0; 53,0]), хотя различия не достигали степени достоверности. Однако, явления пременопаузы в группе больных появлялись с 48,0 [45,0;50,0] лет, в группе здоровых – с 50,0[48,0;52,0] лет, р=0,035*. Продолжительность пременопаузы была достоверно (р=0,037*) больше у женщин с депрессиями (2,0 [1,0; 4,0] года), чем у здоровых (1,0 [1,0; 3,0] год). Также у них достоверно чаще (р=0,015*) встречались вегетативно-сосудистые проявления пременопаузы (в том числе приливы жара, потливость) – 86,7%, чем в группе здоровых – 61,5%.
Заключение
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что депрессия и репродуктивная функция у женщин тесно связаны и оказывают взаимное влияние. Депрессия негативно отражается на менструальной функции, снижает эмоции и чувства, влияет на сексуальное функционирование и, в конечном итоге, на способности к деторождению. У склонных к депрессии, существенно отличается эмоциональный компонент ПМС, который выражается депрессивной симптоматикой. Эти факты необходимо учитывать не только при оценке психического и гинекологического статуса женщин, но и при назначении терапии. Лечение депрессии у таких больных способствует восстановлению менструальной и детородной функции.
