В литературе вопрос о гинекологической и акушерской патологии, вызываемой гипопаратиреозом, освещен очень мало. Между тем гипопаратиреоз перестал относиться к редким эндокринопатиям [2, 12, 15, 17]. Вместе с ростом частоты и травматичности операций на шее все чаще встречается послеоперационный гипопаратиреоз. Рост аутоиммунной патологии во всем мире повысил заболеваемость аутоиммунным гипопаратиреозом, чаще в виде аутоиммунного полиэндокринного синдрома[2, 3, 12]. Не являются редкостью генетический, врожденный, лекарственный генез недостаточности околощитовидных желез. Несвоевременное распознавание гипопаратиреоза наблюдается во многих случаях [9–11, 17]. Нередко первыми ставят правильный диагноз акушеры-гинекологи [13, 14, 16].
Приведем наше наблюдение:
Больная У., 23 года, студентка, доставлена в родильное отделение из неврологического стационара с диагнозом: Беременность 35–36 нед. Генуинная эпилепсия. С периода полового созревания страдает кандидозным кольпитом, не поддающимся лечению фунгицидами. Беременность
наступила на первом году половой жизни. С раннего срока возникла угроза невынашивания, проявлявшаяся болями внизу живота и гипертонусом матки. В остальном беременность протекала
нормально. Плановый ультразвуковой контроль беременной матки не выявлял патологии. На
15–16 нед беременности появились парестезии, а на 30-й нед впервые возник приступ судорог,
который имел следующие особенности: сознание сохранено, функция тазовых органов не нарушена, артериальное давление нормальное, выражено расстройство дыхания – ларингоспазм и спазм мускулатуры диафрагмы. Заподозрена преэклампсия, и больная в экстренном порядке госпитализирована в гинекологическое отделение. Судорожный приступ прекратился спонтанно.
Впервые был проверен уровень кальция в крови: 1,99 ммоль/л (норма 2,15–2,7 ммоль/л), что объяснили повышенной потребностью организма беременной в кальции из-за быстрого роста скелета плода. После выписки участились парестезии; судорожные эпизоды повторялись 2–3 раза в нед. Проконсультирована невропатологом, и на основании клинических данных поставлен диагноз: Генуинная эпилепсия. Рекомендована противосудорожная медикаментозная терапия, выполнять которую больная отказалась, так как судороги прекращались спонтанно. Последний судорожный эпизод затянулся, была доставлена в приемное отделение неврологического стационара, откуда переведена в акушерское отделение. Матка возбудима; ее размеры соответствуют сроку 36 нед беременности. Сердцебиение плода удовлетворительное. Приступ судорог рекратился.
Проведено обследование. Поданнымэлектроэнцефалографии, судорожная готовность не обнаружена, диагноз эпилепсии под сомнением. Уровень кальция крови 2,0 ммоль/л, уровень паратгормона
(ПТГ) 1,98 пг/мл (норма – 9,5–75 пг/мл), кортизола 15,0 нг/мл (норма 5–25 нг/мл), тиреотропного
гормона 1,52 мМЕ/мл (норма 0,4–4,0 мМЕ/мл). Выявлен генерализованный кандидоз: кандидозный кольпит, стоматит; кандиды в большом количестве в мочевом осадке. Осмотрена эндокринологом и выставлен диагноз: гипопаратиреоз аутоиммунного генеза, средней тяжести; декомпенсация.
Начато лечение альфакальцидолом 3 мкг/сут и карбонатом кальция 1 г/сут. На 3-й день пребывания женщины в стационаре зарегистрировано начало родовой деятельности. Из-за гипопаратиреоза и кандидозной инфекции в родовых путях решено произвести оперативное родоразрешение. Родилась здоровая девочка с массой 3250 г, длиной 50 см. В первые дни у ребенка дважды наблюдалась гипокальциемия, которая купировалась введением кальция.
Приведенный клинический пример не только служит иллюстрацией запоздалой диагностики
гипопаратиреоза, но вырисовывает те проблемы, с которыми пришлось столкнуться акушерам-гинекологам у беременной пациентки: кандидоз, угроза невынашивания в течение всей
гестации, преждевременные роды, нарастание декомпенсации гипопаратиреоза во II и особенно в III триместре беременности, трудности дифференциальной диагностики судорожного синдрома у беременной, гипокальциемия у новорожденного.
Влияние ПТГ на течение беременности и родов у здоровых женщин [4, 6]
1. Уровень ПТГ в сыворотке крови у здоровой беременной обычно повышается в поздние сроки
гестации – в период обызвествления скелета плода – и может быть на верхней границе нормы
или чуть выше нормы.
2. В ходе беременности наблюдается снижение концентрации сывороточного альбумина –
основного фактора, связывающего кальций крови. К концу III триместра уровень общего кальция в
крови падает в среднем с 2,48 до 2,33 ммоль/л [6]. Отклонения уровня ионизированного кальция
незначительны, точнее он сохраняется стабильным, что предохраняет скелет беременной жен-
щины от деминерализации.
3. Кальций проникает через плаценту путем активного транспорта. Поэтому его содержание в
крови матери не совпадает с кальциемией плода: у плода она всегда выше, чем у матери.
4. К 20-й нед беременности всасывание кальция в кишечнике женщины возрастает примерно
в 3 раза (со 150 до 400 мг/сут). Механизм этого явления неизвестен. Очевидно, влияет гормональная активность плаценты. Это увеличение абсорбции кальция очень важно в связи с повышающейся потребностью плода в кальции. Но экскреция кальция с мочой у беременной тоже возрастает.
5. ПТГ матери не проникает через плаценту. Поэтому его уровень у плода не соответствует
материнскому. Концентрация ПТГ у беременной женщины может колебаться: повышаться, снижаться или оставаться неизменной. У плода развитие околощитовидных желез происходит с 5-й
по 12-ю нед гестации. В норме у беременных при снижении кальциемии секреция ПТГ быстро
возрастает, а у плода или новорожденного это происходит значительно медленнее, чем у матери.
6. Уровень кальцитонина у беременных повышается. Это еще один механизм защиты материнского организма от деминерализации костей. Уровень кальцитонина у плода также повышен.
7. Концентрация 1,25-дигидроксихолекальциферола у беременной возрастает. От матери
к плоду через плаценту поступает гормонально неактивный провитамин D, а активная его форма
1,25(ОН) D уже синтезируется в почках плода.
8. Снижение уровня магния у матери приводит к гипокальциемии не только у нее, но и у плода.
9. У доношенных новорожденных уровень кальция постепенно и незначительно снижается, достигая минимума в течение 1–2 сут жизни. У недоношенных детей снижение уровня кальция более продолжительное и глубокое. Нередко это вызывает гипокальциемические судороги,
что нередко ошибочно трактуют как проявление перинатальной энцефалопатии [8].
10. Во время беременности и в период кормления ребенка важную роль играют ПТГ-подобные
пептиды. Их N-концевые фрагменты молекул (первые 30 аминокислот) идентичны полностью
N-концевому фрагменту ПТГ. Отсюда – сходство гормональной активности. Они регулируют
минеральный обмен в плаценте, обнаружены во многих тканях, как у матери, так и у плода. Эти
пептиды в большом количестве содержатся в грудном молоке, участвуют в метаболизме кальция и фосфора в молочных железах.
Женщины, страдающие гипопаратиреозом, фертильны [2–4]. Гипопаратиреоз может иметь
субклинический вариант, который течет бессимптомно и выявляется при лабораторном обследовании (снижение уровня кальция и ПТГ); легкое течение характеризуется стертой симптоматикой (парестезии при менструальных кровопотерях, при диспепсии, рвоте и т.д.). Манифестная форма
гипопаратиреоза проявляется приступами тетании и трофическими нарушениями (алопецией,
сухой кожей, дистрофией ногтей, зубов, развитием катаракты и др.). Однако в 100% случаев при
любой форме гипопаратиреоза у женщин возникает патология беременности и родов, которые в
свою очередь вызывают декомпенсацию и прогрессирование гипопаратиреоза (как это было
в приведенном клиническом примере) [13–17]. Самая трудная и неотложная задача – правильно
расценить приступ судорог (см. таблицу):
Таблица. Основные критерии дифференциальной диагностики судорожного синдрома в акушерской
практике.
Перечислим особенности течения кандидоза при аутоиммунном гипопаратиреозе, что имелось и у женщины в приведенном примере:
1.Кандидозный вульвовагинит у женщин с аутоиммунным гипопаратиреозом всегда приобретает хроническое течение.
2. Кандидоз носит чаще всего генерализованный характер: кандидозный кольпит, стоматит, уретрит и т.д.
3. Резистентность или временный эффект от самых современных противогрибковых препаратов.
Важно еще раз подчеркнуть, что при гипопаратиреозе повышается нервная, а также и мышечная возбудимость, причем не только скелетных мышц, но и гладкой мускулатуры, в частности – мускулатуры сфинктеров, вследствие чего при судорожных приступах не возникает непроизвольного опорожнения тазовых органов, а, наоборот, возможна задержка мочи. В нашей клинической практике встретилась парадоксальная диагностическая ошибка ложной беременности у женщины со спастической ишурией.
Больная Ж., 30 лет, госпитализирована в эндокринологические отделение для коррекции
заместительной гормональной терапии по поводу аутоиммунного полиэндокринного синдрома
1 типа (гипопаратиреоза, гипотиреоза, гипокортицизма, тотальной алопеции) и беременности
7–8 нед. В 2-летнем возрасте после перенесенной вирусной инфекции проявились частые судорожные припадки, которые расценили как генуинную эпилепсию и назначили антиконвульсанты (без эффекта). С 6 лет возникли трофические нарушения: тотальная алопеция, катаракта, блефароспазм, исчезли ногти, выпали зубы.
Гипопаратиреоз был выявлен только к 13 годам. Лечение витамином D полностью устранило
судорожные приступы, однако трофические расстройства оказались стойкими. Половое созревание проходило нормально: менархе в 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4–5 дней.
В 22 года развился гипокортицизм и гипотиреоз. Подобрана заместительная терапия. Замужем
с 30 лет, сразу же наступила аменорея, которую расценили как наступление беременности.
Беспокоили боли внизу живота. Выявлен кандидозный кольпит. Матка увеличена больше предполагаемого срока беременности, округлой формы, дряблая, тестоватой консистенции, подвижная. Возникло опасение наличия пузырного заноса. Перед сонографическим бследованием катетером выпущена моча. Получено около 900 мл мочи. Опухолевидное образование, которое принимали за матку, исчезло. Беременность не подтвердилась. Яичники уменьшенных размеров, их фолликулярный аппарат обеднен. Диагноз: аутоиммунный оофорит. Установлено стойкое снижение уровня кальция в крови (1,98–2,01 ммоль/л). Доза альфакальцидола с 0,5 мкг/сут увеличена до 1 мкг 2 раза в сут, что устранило спастический мочевой пузырь и ишурию. К заместительной терапии левотироксином, глюкокортикоидами добавлен фемостон. Наблюдается кардиологом по поводу синдрома удлиненного QT.
Угроза невынашивания сопровождает течение беременности у женщин с гипопаратиреозом с
ранних сроков и вплоть до родов, как правило, преждевременных [7, 11, 13, 14, 16]. Повышенная
возбудимость мускулатуры матки при де- или субкомпенсации гипопаратиреоза закономерна,
что проиллюстрировано в первом клиническом примере. Однако в литературе нет четких указаний о лечебно-профилактических мерах [1].
Поучителен следующий клинический пример:
Больная В., 33 года, поступила в гинекологическое отделение 17.06 в связи с угрозой невынашивания беременности в сроке 15–16 нед. В 23 года был выявлен аутоиммунный гипопаратиреоз, легкая форма, компенсированный витамином Д 0,5 мкг/сут.
За время гестации уровень кальция в крови не контролировали. С ранних сроков беременности отмечалась повышенная возбудимость матки. Стационарное лечение в гинекологическом отделении проводилось в 10–11 нед (постельный режим, папаверин, фолиевая кислота, альфакальцидол 0,5 мкг/сут). Выражен гипертонус матки. С 17.06. по 1,07 вводили сернокислую магнезию 25% –
10,0 мл внутривенно медленно. После 2-го введения у женщины появилось ощущение ползания
мурашек, которое усиливалось с каждым днем, а 30,.06 развился приступ судорог, типичный для
гипопаратиреоза («рука акушера», «конская стопа», «рыбий рот», затруднение дыхания). Переведена в эндокринологическое отделение. Уровень кальция в крови составил 2,1 ммоль/л, ПТГ – 1,86 пг/мл, магния – 1,0 ммоль/л. Доза альфакальцидола увеличена до 3 мкг/сут, назначен карбонат кальция 1 г/сут, сернокислая магнезия отменена. Приступ тетании повторился 2.07, снят внутривенным введением глюконата кальция. Проводимое лечение устранило гипертонус матки.
Таким образом, введение сернокислой магнезии вызвало гипермагниемию и декомпенсацию
гипопаратиреоза: гипермагниемия подавляет и без того недостаточную секрецию ПТГ и повышает нервно-мышечную возбудимость. Ясно, что необходим лабораторный контроль электролитов.
Влияние гипопаратиреоза на течение беременности и развитие плода
1. При нелеченном гипопаратиреозе высок риск гибели женщины и/или плода. Женщина погибает от внезапной остановки сердца в результате развития синдрома удлиненного QT (нарушения
реполяризации клеток миокарда) [3].
2. Беременность ухудшает течение гипопаратиреоза любого генеза и любой степени тяжести. Из-за
повышенной потребности в кальции во время беременности субклинический гипопаратиреоз становится манифестным и проявляется судорожным синдромом без трофических и других классических признаков недостаточности околощитовидных желез. Нередко заболевание впервые выявляется именно во время беременности [10, 16]. 3. Из-за повышенной нервно-мышечной возбу-
димости на фоне низкого уровня кальция в крови угроза невынашивания беременности в любом сроке характерна для женщин с гипопаратиреозом [7].
4. Некомпенсированный гипопаратиреоз у беременной женщины неизбежно приводит к деминерализации скелета плода, субпериостальной резорбции, а главное – к вторичному гиперпаратиреозу и гиперплазии околощитовидных желез у новорожденного [5, 9, 18].
5. Гипервентиляция у пациентки с гипопаратиреозом во время родового акта может спровоцировать гипокальциемический криз. Массивная кровопотеря в родах тоже может вызвать острую гипокальциемию.
Мониторинг беременных при гипопаратиреозе
Цель лечения – достичь и постоянно поддерживать нормальный уровень в крови кальция,
фосфора, магния, натрия, калия, что обеспечит течение беременности без патологии. Для этого
необходимо:
1. Своевременно распознавать гипопаратиреоз, т.е. при планировании беременности у всех
женщин без исключения проводить скрининг кальция крови. Это не потребует больших экономических затрат. Особое внимание уделять проверке кальциемии у женщин, перенесших операции на шее, при наличии судорожных эпизодов в анамнезе, при рецидивирующем кандидозном кольпите.
2. Женщин с гипопаратиреозом необходимо готовить к вынашиванию беременности. Для этого до зачатия следует проконтролировать уровень общего и ионизированного кальция, фосфора, магния, калия, натрия в крови, проверить содержание ПТГ, исключить кандидоз, гипокортицизм, судорожный синдром другого генеза (эпилепсию), сделать электрокардиограмму (обратить
внимание на продолжительность интервала QT – риск внезапной смерти).
3. До беременности провести коррекцию лечения гипопаратиреоза витамином D и препаратами кальция. Доза витамина D индивидуальная и должна быть адекватной. Если лечение витамином D проводится впервые, начинать надо с минимальной дозировки (0,25 мкг), увеличивая дозу
постепенно до компенсации гипопаратиреоза. Максимальная доза витамина D вне беременности составляет 2 мкг/сут в утренние часы. При беременности потребность в кальции, а, значит, и в витамине D возрастает. В отдельных случаях доза витамина Д
достигает 3–4 мкг/сут.
4. Рацион беременной женщины с гипопаратиреозом обогащается солями кальция и магния (молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, зерновые) с ограничением фосфора (мяса, рыбы). Отказ от мясных продуктов особенно необходим в период тетании. Беременная должна получать 2 г кальция в сут (в пересчете на чистый кальций).
5. В течение беременности следует регулярно контролировать кальциемию, чтобы своевременно контролировать лечение гипопаратиреоза: 2 раза в нед – при судорожных приступах; 1 раз в нед –при клинических симптомах гипокальциемии; 1 раз в 10–14 дней – при ремиссии.
6. Ранний токсикоз (повторяющаяся рвота, обезвоживание) способствует декомпенсации гипопаратиреоза. Поздний гестоз беременных встречается при гипопаратиреозе не чаще, чем в популяции, но все терапевтические мероприятия надо проводить с учетом эндокринной патологии. Так, мочегонные способствуют декомпенсации гипопаратиреоза. Применение сульфата магния должно зависеть от его уровня у женщины: вредна как гипомагниемия, так и гипермагниемия.
7. Угроза невынашивания при гипопаратиреозе может проявиться как в ранних, так и в
поздних сроках. Чаще всего у таких женщин – это признак декомпенсации гипопаратиреоза.
8. Для контроля формирования скелета у плода ультразвуковое исследование необходимо проводить помимо обычных сроков также на 17-й и 24–28-й нед беременности: в эти сроки наиболее достоверно выявляются пороки костно-суставной системы плода.
9. Гипервентиляция в ходе родов может усугубить гипокальциемию, привести к судорогам (и ригидности шейки матки), женщинам необходима адекватная анестезия. В некоторых случаях приходится внутривенно вводить роженице препараты кальция.
10. После родов потребность в кальции снижается. Однако при обильной лактации происходит значительная потеря кальция, что может провоцировать судороги. Если кормящая женщина для компенсации гипопаратиреоза ежедневно получает витамин D , то для ребенка возникает большая опасность передозировки витамина D с развитием интоксикации. Витамин D не только переходит
в молоко, но из-за высокой липофильности может накапливаться в молочных железах, жировой ткани, что продлевает его действие до 5 сут даже после отмены препарата. Существует мнение, что при гипопаратиреозе лучше прекращать грудное вскармливание [11, 13].
11. Постнатальная адаптация новорожденных, матери которых больны гипопаратиреозом, нередко нарушается. Ребенок в течение 48 часов после рождения имеет высокий риск развития гипокальциемии, Поэтому необходимо контролировать в динамике кальций крови. У новорожденного может развиться приступ гипокальциемических судорог (нередко судороги истолковывают как проявление перинатальной энцефалопатии и оказывают неадекватную помощь [8]); в этом случае необходимо вводить препараты кальция. Кроме того, у новорожденных возможна гиперплазия околощитовидных желез с развитием вторичного гиперпаратиреоза. И в этих случаях основная задача состоит в нормализации уровня кальция.
