Приняты несколько временных, морфологических, функциональных, биохимических, иммунных критериев доношенности и недоношенности беременности. В числе критериев не оставлены без внимания параметры мультифункциональной амниотической жидкости – ее меняющееся по срокам гестации количество, гидродинамика, давление, физико-химические, биохимические, физиологические, иммунные и другие свойства. Среди параметров амниотической жидкости большое внимание уделено различным ферментам, но по нашему представлению, среди них незаслуженно реже обращаются к исследованиям гидролитических ферментов амниотической жидкости, часто ограничиваясь упоминанием о наличии их, реже – об их происхождении и диагностической информативности, еще реже – об их функциональном назначении [1–7]. Между тем И.А. Аршавским в классификации видов питания плода названа амниотрофия [8], предполагающая несколько видов пищеварения, производимого гидролитическими ферментами [9, 10]. При этом подчеркивается трофогенная роль амниотрофии в антенатальном формировании и «тренировке» системы пищеварения плода, подготовке к переходу на постнатальную лактотрофию новорожденного, естественно вскармливаемого грудным молоком матери и смешано (с прикормом) вскармливаемого ребенка [2]. Естественно заключить, что одним из критериев функциональной зрелости новорожденного является готовность его системы пищеварения к ферментной дигестии при лактотрофии [2]. Однако следует признать, что характеристика системы пищеварения плода поздних сроков гестации, а следовательно, и новорожденного при лактотрофии, незаслуженно обойдена вниманием специалистов, хотя питание младенца определяет его развитие. В разные сроки вскармливания нутриенты молока матери перевариваются по типу собственного пищеварения, то есть ферментами пищеварительных желез ребенка, и по типу аутолитического пищеварения, то есть содержащимися в молоке ферментами [2]. Оценка по ферментам амниотической жидкости дигестивого потенциала в комплексной акушерской характеристике новорожденного позволяет предпринять раннюю его коррекцию и технологию вскармливания.
Цель исследования: изучить содержание и установить зависимость уровня гидролитических ферментов в амниотической жидкости, как дигестивного потенциала новорожденного, от срока гестации.
Материал и методы исследования
Обследованы 76 родильниц и новорожденных, из которых 36 имели доношенную и 40 – недоношенную беременность. У всех обследованных собран акушерский анамнез, основные антропометрические данные новорожденных, их характеристика по шкалам Апгар на 1-й минуте и Апгар на 5-й минуте. В родах у 76 родильниц из цельного амниона в стерильные шприцы брали амниотическую жидкость. Центрифугировали 15 мин при 3000 оборотах. В супернатанте определяли пепсиноген I, пепсиноген II, α-амилазу, щелочную фосфатазу, липазу. В определении названных гидролитических ферментов в амниотической жидкости использованы стандартные фирменные наборы реактивов. Анализы выполнены на модульной платформе для биохимического и иммунохимического анализов Cobas-8000 (модуль 702) фирмы Roche. Методы калориметрические. Определение пепсиногенов I и II выполнено методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах с использованием набора реактивов фирмы Abbott на иммунологическом анализаторе Architect plus: 2000. От момента взятия амниотической жидкости до получения данных о содержании в ней названных ферментов проходит не более 1,5 часов.
Полученные результаты из-за большой вариабельности цифровых показателей, не соответствующих нормальному закону распределения, обработаны с использованием медианы, минимальных и максимальных значений, нижней и верхней квартилей. Статистические различия в двух группах обследованных определены по критериям Вальда– Вольфовица, Колмогорова–Смирнова, Манна– Уитни методами непараметрической статистики на основе компьютерных программ Statistica 6 [11].
Результаты и их обсуждение
Показатели акушерского анамнеза обследованных 76 новорожденных, из которых доношенных 36, недоношенных 40, представлены в таблице.
Как видно из таблицы, все параметры акушерского анамнеза у недоношенных по гестационному возрасту младенцев были существенно ниже, чем у доношенных новорожденных.
Напомним, что экзокринные гландулоциты пищеварительных желез являются дуокринными – синтезированные ими ферменты выделяются не только экзокринно через апикальные мембраны в полость протоков желез, но и эндокринно, через базолатеральные мембраны в интерстиций, лимфои венозный кровоток. Вторым путем транспорта ферментов в лимфои кровоток является их выход в интерстиций из протоков желез («уклонение ферментов»). В-третьих, ферменты пищеварительных желез всасываются из полости дистальной части тонкой кишки. Из системного кровотока ферменты выводятся ренальным и экспериментальным путями, в том числе различными секреторными эпителиоцитами, включаются в состав амниотической жидкости [12]. Следовательно, экзои эндосекретированные и резор40б0ированные ферменты в сумме отражают их количество, синтезированное пищеварительными железами, то есть характеризует дигестивный потенциал пищеварительной системы макроорганизма. Его косвенно могут характеризовать содержание гидролаз в крови, их ренальное и экстраренальное выделение. Содержание гидролаз в амниотической жидкости плода в поздние сроки гестации состоит в прямой зависимости от количества их продуцентов – гландулоцитов пищеварительных желез, их секреторной активности, что определяет дигестивный потенциал системы пищеварения новорожденного.
Представленные на рисунке результаты, полученные в амниотической жидкости основных гидролитических ферментов главных пищеварительных желез, подтвердили данные литературы по этому вопросу [1, 4, 6]. Нами впервые обнаружены в амниотической жидкости две изоформы пепсиногенов – пепсиноген I и пепсиноген II, которые в настоящее время с диагностической целью определяются в сыворотке крови человека [13], и в основном соответственно характеризуют секрецию фундальных (пепсиноген I) и антро-дуоденальных (пепсиноген II) желез. В сыворотке крови здорового человека содержание пепсиногена I в 3–20 раз выше, чем пепсиногена II [13]. По нашим данным, амниотиотическая жидкость содержит пепсиноген II в среднем в 16 раз большей концентрации, чем пепсиноген I. Такое соотношение пепсиногенов было у 74 новорожденных из 76. Можно полагать, что пепсиноген II – это фетальный пепсиноген желудка плода и новорожденного ребенка в период его молочного вскармливания, который отличается от пепсиногена взрослого человека оптимумом pH, близким к слабокислому или нейтральному, и субстратной специфичностью – с большой скоростью гидролизует казеин [14]. То есть такое соотношение пепсиногенов характеризует адаптированность гастродуоденального комплекса к лактотрофии младенца.
Полученные результаты свидетельствуют о высоко достоверном снижении содержания ферментов пищеварительных желез в амниотической жидкости недоношенных детей и доказывают сниженный их дигестивный потенциал, что выступает фактором риска несовершенства собственного и аутолитического пищеварения, обеспечивающих гидролиз и всасывание макронутриентов грудного молока при естественном вскармливании младенцев.
Задержка внутриутробного развития ребенка (ЗВУР) в характеристике новорожденного в настоящее время актуализирована. Среди 40 недоношенных детей 14 имели синдром ЗВУР. В их околоплодных водах, по сравнению с недоношенными без данного синдрома, имелась тенденция к повышению уровней липазы, α-амилазы, щелочной фосфатазы, пепсиногена I и особенно пепсиногена II. Однако из-за большой вариабельности показателей различия между ними оказались статистически недостоверными, при их различии между амниотической жидкостью доношенных и недоношенных детей, с наличием и отсутствием ЗВУР.
У новорожденных учтена хроническая фетоплацентарная недостаточность, эффект которой в ферментативной активности амниотической жидкости также статистически не значим из-за вариабельности ее по каждому из пяти ферментов и разновидности тенденций у доношенных и недоношенных новорожденных.
Преэклампсия была отмечена у 10 матерей из 36 недоношенных новорожденных и медиана по пяти гидролазам была ниже, особенно по пепсиногену I, чем у детей от матерей без преэклампсии. Однако эти изменения амниотической жидкости были статистически недостоверными. У двух доношенных новорожденных от матерей с преэклампсией были снижены ферментные показатели амниотической жидкости.
Заключение
Результаты исследования содержания гидролитических ферментов в амниотической жидкости позволяют сделать вывод о недоношенности беременности как доминирующей причине снижения их ферментативной активности. Минимальное содержание в амниотической жидкости α-амилазы (37,00 Ед/л), щелочной фосфатазы (18,00 Ед/л), пепсиногена I (10,40 нг/мл) и пепсиногена II (100,0 нг/мл) при доношенной беременности, приведенное на рисунке, может служить ориентировочным критерием начальной достаточности дигестивного ферментного потенциала системы пищеварения новорожденного.
В мультипараметрической комплексной оценке недоношенной осложненной и неосложненной беременности следует учитывать дигестивный потенциал новорожденного, который может быть охарактеризован по результатам анализа спектра гидролитических ферментов амниотической жидкости, продуцируемых пищеварительными железами плода. Обнаружение в недостаточности дигестивного ферментного потенциала новорожденного по взятым в родах околоплодным водам чревато диспепсией и позволяет предпринять раннюю коррекцию и соответственно изменить вскармливание ребенка.
