В структуре жизненно опасных осложнений тяжелых форм преэклампсии (ПЭ) и эклампсии преобладают цереброваскулярные нарушения. Изменения мозгового кровотока являются четким предиктором эклампсии и тесно связаны со степенью тяжести этого грозного осложнения беременности и родов [1]. Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает тяжесть микроциркуляторных нарушений. Изучение гемодинамических характеристик сосудов глаза применяется для выявления нарушений при различной патологии глаз и не только [2–5]. В последние годы проведены многочисленные и сследования по изучению мозговой гемодинамики у беременных. Были получены данные, указывающие на нарушение мозговой гемодинамики при повышении артериального давления (А Д) у беременных. Одними из главных параметров, позволяющих оценивать нарушения гемодинамики мозга, являются скоростные показатели сосудов Вилизиева круга (средних, передних и задних мозговых артерий), изученных при проведении транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Наряду с измерением скоростных показателей проводится мониторинг значений индекса периферического сосудистого сопротивления (ИПСС) в указанных сосудах. При изучении значений ИПСС в средней мозговой артерии (СМА) исследователям [6] удалось обнаружить важную закономерность: снижение данных показателей ниже нормативных значений позволяет прогнозировать развитие ПЭ.
Так как глазная артерия (ГА) является прямым продолжением внутренней сонной артерии (ВСА) и ее первой ветвью, входящей в мозг, изменение гемодинамики в ГА отражает состояние гемодинамики мозга. Изучение сосудов глаза не требует значительной затраты времени для получения данных показателей по сравнению с проведением ТКДГ, что особенно немаловажно в ситуациях, требующих решения вопроса о срочном родоразрешении у беременных с высокими цифрами АД и имеющими высокий риск развития ПЭ. Поэтому необходимо дальнейшее изучение параметров гемодинамики глаз с целью поиска дополнительных критериев диагностики ранних нарушений мозгового кровообращения при осложнениях беременности. Однако происходят ли изменения гемодинамики глаз при наступлении беременности, и вопрос о том, каким образом происходят эти изменения остается неясным. В литературе данный вопрос представлен недостаточно. Мы не встретили данных о нормативах гемодинамических показателей сосудов глаз у беременных. Поэтому целью нашего исследования было определение показателей гемодинамики глаз у женщин с нормально протекающей беременностью. Следующим шагом была попытка поиска отличий гемодинамических изменений в сосудах глаз у беременных и небеременных женщин.
Главным коллектором крови, оттекающей от глазного яблока и орбиты, является верхняя глазная вена (ВГВ) – наиболее крупный сосуд венозного русла орбиты. Ее ход в глазнице соответствует ходу ГА. Изучение изменений кровотока в указанном сосуде было также предметом наших исследований.
Цель исследования – оценить различия показателей гемодинамики ГА и ВГВ у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин с нормально протекающей беременностью.
Материали методы исследования
Исследование проводилось на базе акушерско- гинекологических отделений ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. После одобрения этическим комитетом клиники было получено информированное согласие на проведение обследований у всех пациенток, входящих в группы исследования. Гемодинамические исследоания сосудистого бассейна глаза проводили на ультразвуковом сканере Siemens Acuson S2000. Для исследований использовали мультичастотный (7,5–13 МГц) линейный датчик. Соблюдали все условия безопасности ультразвуковых исследований орбиты. Уровень акустической мощности MИ (механический индекс) составлял не более 0,23. Сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациенток лежа, через верхнее веко, использовали обычный контактный гель для ультразвуковых исследований. Вначале в режиме серой шкалы визуализировали задний полюс глазного яблока, содержимое орбиты со зрительным нервом. Затем в режиме ЦДК определяли место расположения исследуемого сосуда, направление кровотока в нем и с помощью импульсно-волновой допплерографии регистрировали гемодинамические характеристики: в артериях – максимальную скорость кровотока (МСК) и пульсационный индекс (ПИ). В глазных венах определяли МСК.
В группу исследования были включены 48 беременных женщин со сроком гестации от 30 до 40 нед в возрасте 26–34 лет. Критерием включения в основную группу являлась одноплодная самопроизвольно наступившая беременность, протекающая без осложнений. Критериями исключения из исследования были многоплодная беременность, индуцированная беременность, наличие миомы матки, опухолевидные образования яичников, эндометриоз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания сердечно- сосудистой системы. Пациентки с офтальмологическими проблемами в анамнезе также были исключены. Группу сравнения составили 55 здоровых небеременных женщин в возрасте 24–34 лет. В обеих группах регистрировались число предшествующих беременностей и родов, срок гестации (в группе беременных), а также показатели АД. Предметом исследования были следующие скоростные показатели кровотока в глазных сосудах: МСК в глазной артерии и верхней глазной вене правого и левого глаза (МСКп, МСКл, МСКВп, МСКВл), а также ИПСС в правой и левой глазных артериях (ИПССп, ИПССл). АД измеряли в положении пациенток на левом боку с соблюдением всех правил измерений АД у беременных и небеременных женщин.
Методы статистического анализа включали Т-критерий Стьюдента для сравнения средних значений исследуемых показателей двух групп, а также расчет парных коэффициентов корреляции Пирсона в группах и сравнение полученных кросскорреляционных матриц. Все значения и выводы, полученные в результате расчетов, считались статистически достоверными на уровне значимости р=0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Средние значения возраста пациенток в группе исследования и группе сравнения статистически не различались (29,9±3,9 против 29,4±4,8 соответственно, р=0,55). На принятом уровне значимости не было статистически достоверного различия между группами и по показателям АД (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение средних значений показателей артериального давления и возраста у беременных и небеременных женщин.
Таблица 2. Сравнение групп беременных и небеременных пациенток по средним значениям МСК в ГА и ГВ.
Таблица 3. Сравнение скоростных показателей МСК в ГА и ГВ и ПИ в ГА у беременных.
Статистически значимых различий при сравне- нии МСК показателей двух групп в ГА и ГВ как слева, так и справа не наблюдалось (табл. 2) Так, МСКАп и МСКАл среди беременных не были выше, чем в группе небеременных пациенток (р<0,001). МСКВп и МСКВл также не были выше в группе беременных по сравнению с группой небеременных женщин (р<0,001). ИПСС справа и слева были не ниже у беременных пациенток, чем в группе сравнения (р<0,001).
Список сокращений, используемых в таблицах и рисунках: (МСКАп) – максимальная скорость кровотока в правой глазной артерии;
(МСКВп) – максимальная скорость кровотока в правой глазной вене;
(МСКАл) – максимальная скорость кровотока в левой глазной артерии;
(МСКВл) – максимальная скорость кровотока в левой глазной вене;
(ПИп) – пульсационный индекс в правой глазной артерии;
(ПИл) – пульсационный индекс в левой глазной артерии;
Группа беременных пациенток была стратифицирована по сроку гестации. Порог разбиения был принят равным 35 нед. Первую подгруппу составили беременные женщины со сроком гестации менее 35 нед, во вторую были включены пациентки со сроком 35 и более нед беременности. Сравнение этих двух подгрупп по показателям допплерографии и АД позволили выявить некоторые тенденции, которые, однако, не удалось подтвердить статистически в связи с недостаточным объемом выборок в исследуемых подгруппах (табл. 3). Обращают на себя внимание более низкие значения показателей АД в подгруппе со сроком гестации 35 нед и более.
Корреляционный анализ не выявил значимой зависимости между сроком гестации и МСК в глазных артериях и глазных венах в группе беременных. В группе небеременных женщин наибольшее количество значимых корреляций было получено между МСК в правой глазной артерии и другими скоростными показателями кровотока. Так МСКАп имеет обратную взаимосвязь с ПИ в глазной артерии правого глаза (R=-0,28, p<0,05) и с ПИ в глазной артерии слева (R=-0,35, p<0,05). Имеется прямая ассоциативная связь с МСК в глазной вене правого глаза (R=0,30, p<0,05) и глазной вене левого глаза(R=0,39, p<0,05). Эти взаимосвязи не обнаружены в группе беременных, где парные коэффициенты корреляции Пирсона между указанными показателями статистически незначимы. В группе сравнения была получена прямая корреляционная связь между ПИ в ГА правого и левого глаз (R=0,33, p<0,05). В группе сравнения связь между этими показателями была статистически незначима, а вместо нее наблюдалась корреляция между ПИ в ГА правого глаза и МСК в глазной вене левого глаза (R=0,42, p<0,05). В группе небеременных пациенток была получена линейная зависимость между МСК глазных вен правого и левого глаз (R=0,65; p<0,05), которая сохранилась, хотя и в более слабом виде, в группе беременных (R=0,37, p<0,05).
Гемодинамические изменения в ГА приводят к различным изменениям со стороны зрения. При этом может быть транзиторная потеря зрения на стороне поражения, которая ощущается больными в виде пятен перед глазами, выпадения полей зрения, снижения его остроты [7]. Именно эти клинические симптомы нередко сопровождают тяжелую форму ПЭ и служат предвестниками эклампсии и ее осложнений [8].
Ультразвуковое исследование и его методики играют важную роль в диагностике цереброваскулярной патологии. В то же время в изучении гемодинамики сосудов орбиты ультразвук не имеет себе равных. Артериальные и венозные сосуды орбиты из-за малого диаметра в В-режиме не видны. Сочетание В-режима, цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии (триплексное ангиосканирование) позволяет получать информацию о сосудах диаметром менее 1 мм, что на протяжении многих лет используется, в том числе в офтальмологии. Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как ГА, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, верхней глазной вене, центральной вене сетчатки и новообразованныехсосудах, формирующихся при различных патологических процессах [9]. В режиме ЦДК ГА визуализируется в центре ретробульбарного пространства, иногда достаточно глубоко, и продолжается в верхнемедиальный отдел. Кровоток в ней имеет наибольшую скорость.
Мы изучили значения гемодинамических показателей глазных сосудов в обоих глазах. В результате проведенного исследования выявлено, что у беременных женщин на фоне нормальных цифр АД скоростные показатели кровотока значительно не отличаются от скоростных показателей кровотока в ГА и венах у небеременных женщин. При этом МСК в группе беременных несколько выше, чем в группе небеременных, но остаются в пределах нормативных значений. Не отмечено различий МСК в ГА у беременных различного срока гестации (табл. 3). У всех обследованных женщин как в группе беременных, так и небеременных, мы наблюдали довольно стабильно высокий показатель ПИ в ГА. Отмечено уменьшение ПИ с увеличением срока беременности. При этом показатели ПИ в ГА не выходят за рамки нормативных значений. Не существовало зависимости между сроком гестации и скоростными показателями кровотока в глазных венах в группе беременных. Значения МСК в глазных венах ничем не отличались от показателей МСК в группе небеременных.
Заключение
Наше исследование проводилось с целью поиска значимых различий гемодинамических показателей у беременных и небеременных женщин для понимания влияния беременности на изменения, происходящие в орбитальных сосудах. Анализ полученных нами данных не выявил значимой зависимости между скоростными показателями кровотока в ГА и глазных венах в группе беременных женщин по сравнению с группой небеременных. С увеличением срока беременности происходит незначительное уменьшение показателей ПИ в глазных артериях, не выходящее за рамки нормативных. При проведении сравнительного анализа исследованных нами показателей гемодинамики орбитальных сосудов мы не выявили значимых различий между показателями гемодинамики сосудов левого и правого глаз как в группе беременных, так и в группе небеременных, что дало нам право сделать вывод о возможности проведения одностороннего анализа показателей гемодинамики глаз (правый или левый глаз – значения не имеет).
Полученные данные гемодинамики глаз у женщин с нормально протекающей беременностью могут позволить использовать их в качестве нормативных параметров, на основании которых мы сможем выявлять возникающие патологические изменения параметров кровотока в орбитальных сосудах при развитии патологических состояний у беременных.
