Фертильность после отмены гормональной контрацепции

Тарасова М.А., Шаповалова К.А.

ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Изучение фертильности после завершения применения обратимых методов гормональной контрацепции: комбинированной оральной контрацепции и левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 120 амбулаторных карт пациенток, использовавших гормональную контрацепцию и обратившихся после отмены метода с целью планирования беременности. Полученные результаты сопоставлены с опубликованными данными 17 проспективных исследований.
Результаты и заключение. На основе проведенного сравнительного анализа сделано заключение об отсутствии негативного влияния гормональной контрацепции (комбинированной оральной контрацепции и левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы) на фертильность, течение беременности, родов и состояние плода. Длительность применения указанных методов не влияет на сроки восстановления фертильности.

Ключевые слова

гормональная контрацепция
комбинированная оральная контрацепция
левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система
фертильность
течение беременности
состояние плода после отмены гормональной контрацепции

В большинстве стран мира гормональная контрацепция является ведущим методом предохранения от беременности. Высокая потребность в использовании надежной контрацепции в современных условиях обусловлена в значительной степени социальными факторами: ранним началом половой жизни, значительным временным разрывом от периода начала половой жизни до вступления в брак и рождения ребенка, устойчивой общемировой тенденцией увеличения возраста первых родов, низким паритетом. В современном обществе отсутствуют гендерные различия в обучении, участии в трудовой деятельности, социальной активности. Возможность регуляции фертильности для женщин является необходимым условием для успешной реализации жизненных планов и планирования беременности в оптимальные сроки по собственному желанию. Неотъемлемая черта любого обратимого метода контрацепции состоит в том, что он не имеет негативного влияния на будущую беременность [1].

Вопросы безопасности гормональных контрацептивов являются ключевыми при принятии решения об их использовании. Влияние стероидных компонентов, входящие в состав гормональных контрацептивов, на организм женщины достаточно хорошо изучено. Основные риски гормональных контрацептивов обусловлены воздействием на гемостаз, липидный и углеводный обмен, систему ренин-ангиотензин-альдостерон, то есть на механизмы, участвующие в развитии сердечно-сосудистой патологии. Современные препараты, характеризующиеся низкими дозами эстрогенного и прогестагенного компонентов, заменой этинилэстрадиола на эстрадиола валерат и 17-β эстрадиол, прогестагенами с низкой андрогенностью, антиандрогенностью и наличием антиальдостеронового действия, имеют минимальное системное воздействие на организм. Это обстоятельство важно и с точки зрения отсутствия негативного влияния на организм женщины, у которой беременность наступает после отмены гормональной контрацепции. Появление комбинированных контрацептивов, содержащих фолаты, эффективность применения которых в периконцепционном периоде для профилактики дефектов нервной трубки плода доказана, дает возможность широкого их применения у женщин, планирующих беременность [2–7].

Любая задержка восстановления фертильности после прекращения использования метода контра­цепции может повлечь за собой недоверие к мето­­ду, особенно среди молодых женщин [8, 9]. Выбор метода комбинированной контрацепции во многих случаях обоснован его обратимостью. Пре­доставление инфор­мации о влиянии метода контра­­цепции на последующую фертильность, течение беременности и развитие плода является важной частью кон­сультирования пациенток или пар, особенно планирующих роды в будущем.

Целью настоящего исследования стал ретро­спек­тивный сравнительный анализ частоты наступ­ления и исходов беременности у женщин в течение первого года отмены двух обратимых методов кон­­тра­­цепции: низкодозированных оральных комбинированных контрацептивов и левоноргестрел-выделяющей внутри­­­маточной системы (ВМС).

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациенток Центра планирования семьи НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, которые наблюдались в связи с применением контрацепции и в дальнейшем в течение 2–3 лет после отмены методы контрацепции обратились в Центр. В исследование вошли 120 женщин, которые соответствовали следующим критериям включения:

  • Возраст 20–35 лет;
  • Применение обратимых методов контрацепции (комбинированные гормональные контрацептивы и левоноргестрел-выделяющую ВМС) длительностью не менее 1 года;
  • Наличие беременностей до начала применения контрацептивов;
  • Отмена контрацептивов в связи с планированием беременности.

Критерии исключения:

  • Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание, бесплодие, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза);
  • Тяжелая экстрагенитальная патология;
  • Гормональная недостаточность яичников до на­ча­ла применения методов контрацепции (по дан­­ным анамнеза, клиническим или лабораторным показателям).

Из включенных в обследование 96 женщин использовали комбинированные оральные контрацептивы (КОК) разного состава (содержащие этинилэстрадиол в дозе 20 и 30 мкг; прогестагены: дроспиренон, гестоден, диеногест, хлормадинона ацетат), 24 женщины использовали ВМС с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ).

Проанализированы следующие показатели:

  1. Частота наступления беременности у женщин, планирующих ее, в течение года после отмены гормональных контрацептивов.
  2. Влияние длительности применения гормональной контрацепции на сроки наступления беременности после отмены контрацептивов.
  3. Исходы беременности после отмены контрацепции (частота невынашивания, сроки родоразрешения, частота оперативного родоразрешения и вес новорожденных).

Результаты исследования и обсуждение

Средний возраст женщин и данные анамнеза в группах, применявших разные методы гормональной контрацепции, не имели существенных различий (табл. 1). Беременность в анамнезе имели все женщины, роды – 38,5% женщин, принимавших КОК, и 75,0% женщин, использовавших ВМС ЛНГ. Длительность использования методов гормональной контрацепции была различной, что связано не только с репродуктивными планами, но и приверженностью к применению метода.

В течение года после отмены гормональной контрацепции беременность наступила у 90 (93,4%) женщин, применявших КОК, и у 20 (83,4%) – после удаления ВСМ ЛНГ (табл. 2). Из них в течение первых 6 мес беременность наступила у 60,0% женщин после отмены КОК и у 55,0% женщин после удаления ВМС ЛНГ.

Проанализировано 17 проспективных иссле-дований, в которых оценена вероятность зачатия в течение года у женщин, планировавших бе­­ре­­­менность после прекращения применения обратимых методов контрацепции, а также исходы наступивших беременностей. В трех исследованиях оценивались оральные контрацептивы [10–12], в 10 – негормональные ВМС (включая медьсодер­жащие [13–19], инертные [20] или внутриматочные спирали с левоноргестрелом [1, 16, 18].

Стандартная вероятность наступления бере­менности в течение 1 года после прекращения приема оральных контрацептивов (ОК) или исполь­зования внутриматочной спирали с левоноргестрелом варь­ировала между 79 и 96%, а вероятность зачатия для внутриматочных медьсодержащих спиралей была практически такой же высокой – в пределах 71 и 91% (табл. 3). Оценка влияния факта родов в анамнезе на ве­роятность зачатия после отмены контрацепции была противоречивой: в некоторых исследованиях сообщалось о том, что вероятность зачатия, скор­рек­тированная по возрасту, была существенно выше у рожавших женщин [10, 17], не зависела от наличия детей [16] или была значимо ниже у ро­жав­ших женщин [13]. Данные о вероятности наступления беременности в течение 1 года после исполь­зо­вания ОК и ВМС ЛНГ, во многом совпадают с резуль­татами ретроспективных исследований групп женщин, которые планировали беременность после пре­кращения применения барьерных методов или не использовали контрацептивы (85,2–94%) [21–24]. Более того, эти результаты совпадают с вероятностью зачатия (92%), сообщенной Gnoth и соавт. [25], у женщин, которые использовали метод «естественного планирования семьи» для зачатия (табл. 4).

Данные, представленные в табл. 4, показывают, что длительность применения КОК и ВМС ЛНГ не имеет значимого влияния на сроки восстановления фертильности после отмены контрацепции. Результаты исследований, в которых изучалось влияние продолжительности применения контрацептивов, также свидетельствуют, что длительность их использования не влияет на вероятность зачатия [10–13, 15, 18, 26–29]. Продолжительность аменореи не влияли на вероятность зачатия после применения ВМС ЛНГ [16].

Пациентки, использующие гормональную контра­цеп­цию, как правило, находятся под наблю­дением, проходят обследование в период планирования беременности, используют фолаты в пери­концеп­ционный период. Среди женщин, вклю­ченных в исследование, 90,8% принимали препараты фолиевой кислоты на этапе планирования беременности.

Исходы беременности были освещены в восьми исследованиях (табл. 5). Отсутствуют данные об увеличении осложнений при беременности или негативных последствий для плода после прекращения применения любого из обратимых методов контрацепции. О самопроизвольном и вынужденном прерывании беременности сообщалось во всех исследованиях, данный показатель находился между 3 и 15% и между 0 и 6% соответственно. Случаи внематочной беременности в основном были редкими и отмечались в 0–2% случаев применения различных методов контрацепции. В исследованиях, изучающих последствия применения контрацептивов для ребенка, не было выявлено взаимосвязи между врожденными пороками развития или проблемами со здоровьем у новорожденных и применением различных контрацептивов [16, 17, 28–30].

Неоднородность наблюдалась в отношении неко­­торых индивидуальных особенностей па­­ци­­енток, которые, как известно, влияют на фер­­тиль­­ность, как, например, количество курящих женщин [31] или история инфекций, передающихся половым путем [32], отсутствие сведений о муже или партнере, как и о частоте и времени половых контактов [32]. Доступные сведения подчеркивают необходимость рассчитывать время полового акта в течение нескольких дней до овуляции (то есть интервала фертильности) [33, 34]. Кроме того, причины невозможности забеременеть в основном не были представлены в исследованиях. Таким образом, возможно, на некоторые данные могла повлиять недиагностированная субфертильность и/или недостаточная осведомленность женщин об интервалах фертильности, что в итоге нельзя рассматривать как данные о фертильных парах, которые пытаются увеличить свои шансы на зачатие. Тем не менее, в совокупности эти результаты важны для консультирования пар по поводу обратимости действия контрацептивов, когда необходимо убедить их, что предыдущее использование любого из методов контрацепции не снижает вероятность забеременеть в будущем, и что обеспокоенность фертильностью в долгосрочной перспективе не должна влиять на выбор метода контрацепции.

Заключение

Резюмируя данные литературы и собственных наблюдений, можно заключить, что применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов и левоноргестрел-выделяющей ВМС не оказывает негативного влияния на фертильность, течение и исходы беременности и родов. Сроки восстановления фертильности не зависят от длительности использования этих методов.

Список литературы

  1. Sihvo S., Hemminki E., Kosunen E. Contraceptive health risks – women’s perceptions. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1998; 19: 117-25.
  2. Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural–tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1832-5.
  3. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet. 1991; 338: 131-7.
  4. Salerno P., Bianchi F., Pierini A., Baldi F., Carbone P., Mantovani A., Taruscio D. Folic acid and congenital malformation: scientific evidence and public health strategies. Ann. Ig. 2008; 20(6): 519-30.
  5. Botto L.D., Olney R.S., Erickson J.D. Vitamin supplements and the risk for congenital anomalies other than neural tube defects. Am. J. Med. Genet. C: Semin. Med. Genet. 2004; 125C(1): 12-21.
  6. Czeizel A.E. Periconceptional folic acid–containing multivitamin supplementation. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 75: 151-61.
  7. Czeizel A.E. Reduction of urinary tract and cardiovascular defects by periconceptional multivitamin supplementation. Am. J. Med. Genet. 1996; 62: 179- 83.
  8. Perlman S.E., Richmond D.M., Sabatini M.M., Krueger H., Rudy S.J. Contraception. Myths, facts and methods. J. Reprod. Med. 2001; 46: 169-77.
  9. Hitchcock C.L., Prior J.C. Evidence about extending the duration of oral contraceptive use to suppress menstruation. Womens Health Issues. 2004; 14(6): 201-11.
  10. Cronin M., Schellschmidt I., Dinger J. Rate of pregnancy after using drospirenone and other progestin-containing oral contraceptives. Obstet. Gynecol. 2009; 114: 616-22.
  11. Wiegratz I., Mittmann K., Dietrich H., Zimmermann T., Kuhl H. Fertility after discontinuation of treatment with an oral contraceptive containing 30 mcg of ethinyl estradiol and 2 mg of dienogest. Fertil. Steril. 2006; 85: 1812-9.
  12. Zimmermann T., Dietrich H., Wisser K.H., Munch C. Fertility after discontinuation of the dienogest-containing oral contraceptive Valette. First data of an ongoing study. Drugs Today. 1999; 35(Suppl.C): 89-95.
  13. Delbarge W., Bátár I., Bafort M., Bonnivert J., Colmant C., Dhont M. et al. Return to fertility in nulliparous and parous women after removal of the GyneFix intrauterine contraceptive system. Eur. J. Contracept. Reprod. Health. Care. 2002; 7(1): 24-30.
  14. Tadesse E. Return of fertility after an IUD removal for planned pregnancy: a six-year prospective study. East Afr. Med. J. 1996; 73(3): 169-71.
  15. Andersson K., Batar I., Rybo G. Return to fertility after removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T. Contracep¬tion. 1992; 46: 575-84.
  16. Sivin I., Stern J., Diaz S., Pavéz M., Alvarez F., Brache V. et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules, Norplant II rods, or levonorgestrel- releasing or copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166(4): 1208-13.
  17. Skjeldestad F.E., Bratt H. Return of fertility after use of IUDs (Nova-T, MLCu250 and MLCu375). Adv. Contracept. 1987; 3(2): 139-45.
  18. Belhadj H., Sivin I., Diaz S., Pavez M., Tejada A.S., Brache V. et al. Recovery of fertility after use of the levonorgestrel 20 mcg/d or Copper T 380 Ag intrauterine device. Contraception. 1986; 34(3): 261-7.
  19. Anonymous. ICMR (Indian Council of Medical Research) Task Force on Hormonal Contraception. Return of fertility following discontin¬uation of an injectable contraceptive-norethisterone enanthate (NET EN) 200mg dose. Contraception. 1986; 34: 573-82.
  20. Affandi B., Santoso S., Djajadilaga, Hadisaputra W., Moeloek F.A., Prihartono J. et al. Pregnancy after removal of Norplant implants contraceptive. Contraception. 1987; 36(2): 203-9.
  21. Hassan J., Kulenthran A., Thum Y.S. The return of fertility after discontinuation of oral contraception in Malaysian women. Med. J. Malaysia. 1994; 49: 348-50.
  22. Ang Eng S., Arshat H. Pregnancy after contraceptive use. Malays. J. Reprod. Health. 1986; 4: 6-11.
  23. Linn S., Schoenbaum S.C., Monson R.R., Rosner B., Ryan K.J. Delay in conception for former ‘pill’ users. JAMA. 1982; 247(5): 629-32.
  24. Hassan M.A., Killick S.R. duced fecundity? Hum. Reprod. 2005; 20: 657-64.
  25. Gnoth C., Godehardt D., Godehardt E., Frank-Herrmann P., Freundl G. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility. Hum. Reprod. 2003; 18: 1959-66.
  26. Gupta B.K., Gupta A.N., Lyall S. Return of fertility in various types of IUD users. Int. J. Fertil. 1989; 34: 123-5.
  27. Randic L., Vlasic S., Matrljan I., Waszak C.S. Return to fertility after IUD removal for planned pregnancy. Contraception. 1985; 32: 253-9.
  28. Buckshee K., Chatterjee P., Dhall G.I., Hazra M.N., Kodkany B.S., Lalitha K. et al. Return of fertility following discontinuation of Norplant-II subdermal implants. ICMR Task Force on Hormonal Contraception. Contraception. 1995; 51(4): 237-42.
  29. Bahamondes L., Lavín P., Ojeda G., Petta C., Diaz J., Maradiegue E., Monteiro I. Return of fertility after discontinuation of the once-a-month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception. 1997; 55(5): 307-10.
  30. Diaz S., Pavez M., Cardenas H., Croxatto H.B. Recovery of fertility and outcome of planned pregnancies after the removal of Norplant subdermal implants or Copper-T IUDs. Contraception. 1987; 35: 569-79.
  31. American Society for Reproductive Medicine. Smoking and infertility. Fertil. Steril. 2004; 81: 1181-6.
  32. Sweet R.L. Sexually transmitted diseases. Pelvic inflammatory disease and infertility in women. Infect. Dis. Clin. North Am. 1987; 1(1): 199-215.
  33. Stanford J.B., White G.L., Hatasaka H. Timing intercourse to achieve pregnancy: current evidence. Obstet. Gynecol. 2002; 100: 1333-41.
  34. Wilcox A.J., Weinberg C.R., Baird D.D. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the

Об авторах / Для корреспонденции

Тарасова Марина Анатольевна, д.м.н., профессор, зам. директора по научной части ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Адрес: 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. Телефон: 8 (812) 328-98-24. Е-mail: tarasova@ott.ru
Шаповалова Кира Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова. Адрес: 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8. Телефон: 8 (812) 328-98-85. Е-mail: shаpovalova@ott.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.