Эндометриоидная пограничная опухоль яичника на фоне эндометриоза

Байрамова Н.Н., Протасова А.Э., Раскин Г.А., Вандеева Е.Н., Кузьмина Н.С., Ярмолинская М.И., Орлова Р.В., Оводенко Д.Л.

1 ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Россия; 2 ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург; 3 ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздрава России, Санкт-Петербург; 4 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Минздрава России; 5 ФГБУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург; 6 ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; 7 ФГБНУ Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродукции имени Д.О. Отта, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность. Эндометриоидные пограничные опухоли яичника встречаются сравнительно редко, представляя собой немногочисленные наблюдения в мировой литературе. Данные, как отечественных, так и зарубежных авторов об особенностях клинического течения этого заболевания крайне ограничены.
Описание. Представлено клиническое наблюдение эндометриоидной пограничной опухоли яичника у пациентки репродуктивного возраста. После морфологической верификации первичной опухоли вторым этапом выполнена органосохраняющая операция. За время наблюдения за пациенткой признаков прогрессирования заболевания не обнаружено.
Заключение. Представлено наблюдение за клиническим течением заболевания у пациентки с пограничной опухолью яичника эндометриоидного типа. Полученные результаты указывают на возможность выполнения органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста при данном заболевании при условии морфологической и иммуногистохимической верификации новообразования.

Ключевые слова

эндометриодная пограничная опухоль яичника
эндометриоз
органосохраняющее лечение

Эндометриоидные пограничные опухоли яичника (ЭПОЯ) или атипичные пролиферативные эндометриоидные опухоли яичника составляют 0,2% новообразований яичника и 2–3% среди всех пограничных опухолей яичника (ПОЯ) [1, 2]. Из-за редкости ЭПОЯ данные мировой литературы об особенностях развития и клинического течения этого заболевания крайне ограничены [1–4].

Диагноз ПОЯ, по данным разных авторов, устанавливается в 58–86% случаев. Ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов исследования не имеет достаточной чувствительности для постановки диагноза ПОЯ. Только гистологическое и иммуногистохимическое исследования позволяют провести дифференциальный диагноз ПОЯ и оптимизировать тактику лечения больных [5].

Поскольку удельный вес женщин репродуктивного возраста в структуре заболеваемости ПОЯ достаточно высок (>30%), вопросы сохранения фертильности занимают значимое место в лечении этой категории пациенток. Благоприятный прогноз, низкая частота рецидивирования и высокие показатели (почти 100%) выживаемости при пограничных опухолях создают предпосылки для более широкого применения органосохраняющего лечения [6–8].

Клиническое наблюдение

Пациентка N., 26 лет, поступила в гинекологическое отделение c диагнозом «Новообразование яичника» для выполнения диагностической лапароскопии в плановом порядке.

Из анамнеза известно, что больная предъявляла жалобы на хроническую тазовую боль, дисменорею (интенсивность болей 7–8 баллов по визуально-аналоговой шкале), требующую приема нестероидных противовоспалительных средств и приводящую к астенизации.

Менструации с 14 лет по 4 дня, через 28–30 дней, регулярные, умеренные, резко болезненные. Беременность одна, закончившаяся искусственным абортом в 2007 году, без осложнений. Прием комбинированных оральных контрацептивов отрицает. Планирует беременность в будущем. Из сопутствующих гинекологических заболеваний – эктропион шейки матки. Наследственный анамнез отягощен по эндометриозу.

Впервые кистозное образование яичника обнаружено в возрасте 23 лет при ультразвуковом исследовании (УЗИ), проведенном в связи с клиникой острого живота. Назначена противоболевая терапия. У гинеколога пациентка наблюдалась нерегулярно.

При гинекологическом осмотре на момент поступления в левой подвздошной области определялось плотное подвижное новообразование размерами около 10 см, тугоэластической консистенции, болезненное, смещающее матку вправо.

По данным УЗИ органов малого таза в проекции левого яичника, кзади от матки было выявлено кистозное новообразование размерами 120х87 мм с эхогенной взвесью, утолщенной стенкой, пристеночным компонентом повышенной эхогенности; при цветовом допплеровском картировании определялись единичные локусы кровотока (рис. 1). Уровень опухолевых маркеров свидетельствовал о высоком риске злокачественной эпителиальной опухоли (HE 4 – 63,72 пмоль/л, СА 125 – 35,6 Ед/мл, индекс ROMA – 23,97%, референсные значения CA 125: 0–35 Ед/мл, HE 4: 0–150 пмоль/л, индекс ROMA для женщин в пременопаузе <12,5%).

При обзорной лапароскопии обнаружено: левый яичник в спайках, представлен новообразованием кистозного характера, размерами 11,5×10,0 см; на брюшине крестцово-маточных и задних листках широких маточных связок множественные очаги эндометриоза.

Произведен хирургический этап лечения в объеме цистэктомии слева, коагуляции очагов эндометриоза и биопсии эндометрия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При гистологическом исследовании в неспециализированной лаборатории дано заключение о наличии муцинозной аденокарциномы яичника. При пересмотре препаратов в онкологическом учреждении обнаружена атипическая пролиферативная (пограничная) серомуцинозная кистозная опухоль яичника с умеренно выраженной ядерной атипией и низкой митотической активностью. При проведении иммуногистохимического исследования в Федеральном онкологическом центре выявлены: позитивная реакция на эстрогеновые, прогестероновые рецепторы, эпителиальный мембранный антиген, негативная реакция в опухоли на α-ингибин, p53, белок опухоли Вильмса (WT-1), индекс Ki67 – 8% (рис. 2А-Г), что свидетельствовало о наличии пограничной эндометриоидной опухоли с фокусами неинвазивного рака и эндомет­риоза.

После морфологической верификации диагноза пациентке назначено дообследование: магнитно-резонансная томография органов малого таза, компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, видеоэзофагогастроскопия и видеоколоноскопия, по данным которых не вывялено распространенности опухолевого процесса.

Вторым этапом пациентке выполнено хирургическое стадирование и органосохраняющее лечение в объеме: повторной лапароскопии, левосторонней аднексэктомии, резекции правого яичника, субтотальной оментэктомии, смывов с брюшины малого таза, диафрагмальной поверхности и латеральных каналов.

По данным гистологического исследования операционного материала остаточной опухоли не выявлено. Заключение: кистозно-атретические фолликулы правого и левого яичников. Неспецифическое гранулематозное воспаление ткани левого яичника. Исследованные фрагменты жировой клетчатки большого сальника типового строения.

Цитологический анализ смывов с брюшины малого таза, диафрагмальной поверхности и латеральных каналов клеточной атипии не выявил.

Окончательный диагноз: Пограничная эндометриоидная опухоль яичника Ic1 (FIGO, 2012).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Менструальная функция восстановилась через 2 месяца. Динамическое наблюдение в течение 24 месяцев не обнаружило признаков прогрессирования заболевания. В настоящий момент пациентке 28 лет, в ближайшее время беременность не планирует.

Обсуждение

В 2014 году Всемирная Организация Здраво­охранения обновила морфологическую классификацию новообразований яичника [9] и выделила группу эндометриоз–ассоциированных опухолей, которые включают эндометриоидные, светлоклеточные и серомуцинозные карциномы, а также соответствующие им атипичные пролиферативные опухоли [10].

По наблюдениям L.M. Roth 67% пациенток с ЭПОЯ имели эндометриоз в анамнезе [2]. В исследовании R.R. Snyder. и соавторов из 7 случаев пролиферативных эндометриоидных опухолей в 3 был обнаружен эндометриоз яичника и/или маточных труб. В том же исследовании среди 31 пациентки с ЭПОЯ – 16 имели эндометриомы и/или ретроцервикальный эндометриоз [11]. По данным K.A. Bell. и R.J. Kurman из 33 женщин с диагностированными ЭПОЯ у 12 из них был обнаружен эндометриоз [1]. Согласно данным S. Hauptmann сопутствующий эндометриоз наблюдается в 63% случаев пограничных эндометриоидных опухолей, а в 39% выявляется синхронная гиперплазия или карцинома эндометрия [4].

Все случаи ЭПОЯ, описанные в литературе, кроме 3, имели I стадию заболевания. Перитонеальные импланты при ЭПОЯ крайне редки и были найдены лишь у 2 больных, из всех описанных примеров. У пациенток с ЭПОЯ с высокой частотой встречалась сопутствующая патология эндометрия (полипы, гиперплазия без атипии, атипическая гиперплазия и аденокарцинома) [1–4]. В связи с этим при органосохраняющем лечении ЭПОЯ рекомендуется морфологическое обследование эндометрия.

Поскольку удельный вес женщин репродуктивного возраста в структуре заболеваемости ПОЯ достаточно высок (>30%), вопросы сохранения фертильности занимают значимое место в лечении этой категории больных. Благоприятный прогноз, низкая частота рецидивирования и высокие показатели выживаемости при пограничных опухолях, безусловно, создают предпосылки для более широкого применения органосохраняющих операций [6–8]. При ЭПОЯ чаще наблюдается одностороннее поражение яичника, что расширяет возможности органосохраняющего лечения, в отличие от серозных ПОЯ, при которых в 15–20% встречается билатеральное поражение [3].

Пациенткам с ЭПОЯ, которые заинтересованы в сохранении фертильности, может быть выполнена операция, ограниченная односторонней сальпингоовариоэктомией (с сохранением матки, контрлатерального яичника и маточной трубы), резекция пораженного опухолью яичника или цистэктомия [12].

В последние годы малоинвазивная хирургия, в частности лапароскопия, приобретает широкое применение в лечении онкологических заболеваний. Такие преимущества лапароскопии, как малая травматичность, быстрая реабилитация и низкая частота развития спаечного процесса, безусловно, не только более предпочтительны для больных, но и удовлетворяют требованиям органосохраняющего лечения [6, 13].

В литературе описаны только несколько случаев органосохраняющего лечения ЭПОЯ с последующим динамическим наблюдением. В исследовании R.R. Snyder и соавт. [11] 4 больным была выполнена односторонняя овариоэктомия и не получено данных за рецидив болезни. D.A. Bell и R.E. Scully [14] также описали 5 консервативных операций (4 односторонних аднексэктомий и 1 аднексэктомия в сочетании с биопсией контрлатерального яичника). С. Uzan и соавт. [3] опубликовали 7 случаев органосохраняющего лечения: 5 односторонних аднексэктомий и 2 односторонние цистэктомии. Рецидив ЭПОЯ обнаружен только в одном случае и только на стороне ипсилатерального яичника. Таким образом, согласно данным обзора, авторы делают выводы, что ЭПОЯ имеют благоприятный прогноз независимо от того, выполнено ли органосохраняющее или ультраорганосохраняющее лечение [3].

Заключение

Описанное клиническое наблюдение позволяет предположить, что эндометриоз может являться морфологическим предшественником эндометриоидной пограничной опухоли. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования позволяют установить диагноз ЭПОЯ и оптимизировать объем хирургического лечения у женщин фертильного возраста, а также сохранить и реализовать репродуктивный потенциал.

Список литературы

1. Bell K.A., Kurman R.J. A clinicopathologic analysis of atypical proliferative (borderline) tumors and well-differentiated endometrioid adenocarcinomas of the ovary. Am. J. Surg. Pathol. 2000; 24(11): 1465-79.

2. Roth L.M., Emerson R.E., Ulbright T.M. Ovarian endometrioid tumors of low malignant potential: a clinicopathologic study of 30 cases with comparison to well-differentiated endometrioid adenocarcinoma. Am. J. Surg. Pathol. 2003; 27(9): 1253-9.

3. Uzan C., Dufeu-lefebvre M., Fauvet R., Gouy S., Duvillard P., Darai E., Morice P. Management and prognosis of borderline ovarian Brenner tumors. Int. J. Gynecol. Cancer. 2012; 22(8): 1332-6. doi: 10.1097/IGC.0b013e318267db2f.

4. Hauptmann S., Friedrich K., Redline R., Avril S. Ovarian borderline tumors in the 2014 WHO classification: evolving concepts and diagnostic criteria. Virchows Archiv. 2016; 470(2): 125-42. doi: 10.1007/s00428-016-2040-8.

5. Давыдова И.Ю., Кузнецов В.В., Карселадзе А.И., Мещерякова Л.А. Пограничные опухоли яичников: современный взгляд на проблему. Опухоли женской репродуктивной системы. 2014; 2: 53-5. doi: 10.17650/1994-4098-2014-0-2-53-55.

6. Trillsch F., Ruetzel J.D., Herwig U., Doerste U., Woelber L., Grimm D. et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor (BOT). J. Ovarian Res. 2013; 6(1): 48. doi: 10.1186/1757-2215-6-48.

7. Fischerova D., Zikan M., Dundr P., Cibula D. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist. 2012; 17(12): 1515-33. doi: 10.1634/theoncologist.2012-0139.

8. Новикова Е.Г., Шевчук А.С. Современные подходы к лечению больных с пограничными опухолями яичников. Онкогинекология. 2014; 4: 45-58.

9. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H., eds. WHO classification of tumours of female reproductive organs. WHO/IARC classification of tumours. 4th ed. vol. 6. Lyon: IARC Press; 2014.

10. Kurman R.J., Shih Ie.M. The dualistic model of ovarian carcinogenesis revisited, revised, and expanded. Am. J. Pathol. 2016; 186(4): 733-47. doi: 10.1016/j.ajpath.2015.11.011.

11. Snyder R.R., Norris H.J., Tavassoli F. Endometrioid proliferative and low malignant potential tumors of the ovary. A clinicopathologic study of 46 cases. Am. J. Surg. Pathol. 1988; 12(9): 661-71.

12. Gershenson D.M. Management of borderline ovarian tumours. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017; 41: 49-59. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2016.09.012.

13. Chen R.F., Li J., Zhu T.T., Yu H.L., Lu X. Fertility-sparing surgery for young patients with borderline ovarian tumors (BOTs): single institution experience. J. Ovarian Res. 2016; 9: 16. doi: 10.1186/s13048-016-0226-y.

14. Bell D.A., Scully R.E. Atypical and borderline endometrioid adenofibromas of the ovary. A report of 27 cases. Am. J. Surg. Pathol. 1985; 9(3): 205-14.

Поступила 04.10.2017

Принята в печать 27.10.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Байрамова Нурана Назим кызы, аспирант, медицинский факультет, кафедра онкологии, ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет.
Адрес: 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. Телефон: 8 (911) 023-21-11. E-mail: nurana.bayramova@yandex.ru
Протасова Анна Эдуардовна, д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России; зав. отделением онкологии ООО «АВА-ПЕТЕР».
Адрес: 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. Телефон: 8 (921) 919-84-24. E-mail: protasova1966@yandex.ru
Раскин Григорий Александрович, д.м.н., руководитель отдела патологической анатомии ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова Минздрава России.
Адрес: 197758, Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 70. Телефон: 8 (963) 346-11-67. E-mail: rasking@list.ru
Вандеева Екатерина Николаевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им.В. А. Алмазова»
Минздрава России. Адрес: 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Телефон: 8 (921) 653-09-78. E-mail: katvan1983@mail.ru
Кузьмина Наталья Сергеевна, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии, 1-й Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. академика И.П. Павлова; зав. отделением оперативной гинекологии Северной клиники ООО «АВА-ПЕТЕР».
Адрес: 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. Телефон: 8 (921) 759-20-85. E-mail: dok.kuzmina@gmail.com
Орлова Рашида Вахидовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет.
Адрес: 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. Телефон: 8 (931) 367-46-56. E-mail: orlova_rashida@mail.ru

Для цитирования: Байрамова Н.Н., Протасова А.Э., Раскин Г.А., Вандеева Е.Н., Кузьмина Н.С., Ярмолинская М.И., Орлова Р.В., Оводенко Д.Л. Эндометриоидная пограничная опухоль яичника на фоне эндометриоза. Акушерство и гинекология. 2018; 2: 140-4
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.2.140-144

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.