Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – состояние гормональной дисрегуляции и несбалансированной функции яичников, поражающее 5–10% женщин репродуктивного возраста. Широкий диапазон симптомов СПКЯ создает определенные трудности в постановке диагноза. Клинически СПКЯ может характеризоваться несколькими или всеми следующими признаками: гиперандрогенемия, олиго/аменорея, нарушение менструального цикла, инсулинорезистентность, поликистозные изменения яичников. Из-за своей многофакторной природы точная этиология СПКЯ до конца не определена [1].
Компенсаторная гиперинсулинемия на фоне инсулинорезистентности отмечена у порядка 80% женщин СПКЯ и центральным ожирением и у 30–40% женщин нормостенического телосложения с диагностированным СПКЯ [2]. В связи с этим, инсулиносенситайзеры широко используются для коррекции нарушений толерантности к углеводам у женщин с СПКЯ. Такое лечение улучшает овариальную функцию и редуцирует гиперандрогению, восстанавливая цикличность менструации [3]. Однако инсулиносенситайзеры индуцируют различные побочные эффекты, в том числе гастроинтестинальные, что уменьшает комплаенс [4].
В последнее десятилетие различные исследования показали, что резистентность к инсулину может быть вызвана дефектом второго мессенджера инозитолфосфогликанов (IPG), при этом измененный метаболизм инозитола или IPG медиаторов потенцирует инсулинорезистентность [4]. Инозитол относится к комплексу витамина B и эпимеризуется в организме в девять стереоизомеров, из которых самыми биологически значимыми и изученными оказались мио-инозитол (MYO) и D-хиро-инозитол (DCI). MYO и DCI способны влиять на внутриклеточные метаболические процессы с активацией ключевых ферментов, участвующих в окислительном и неокислительном метаболизме глюкозы. MYO участвует в метаболизме, транспорте и расщеплении глюкозы, а также ее превращении в гликоген. DCI воздействует на пути передачи сигналов инсулина и стимулирование ферментов, последовательно регулирующих, в свою очередь, метаболизм глюкозы. Было высказано предположение о том, что MYO и DCI работают в синергизме при метаболизме глюкозы: в частности, MYO индуцирует транслокацию транспортера глюкозы в клеточную мембрану, усиливая тем самым поглощение глюкозы в клетках, тогда как DCI стимулирует пируватдегидрогеназу и поддерживает продукцию АТФ в цикле Кребса [5]. Последние данные показывают, что DCI специфически стимулируют секрецию инсулина в бета-клетках поджелудочной железы (рисунок) [6, 7].
Оба эти стереоизомера используются при лечении пациентов с СПКЯ [8]. Во время еды принимается 1 г инозита в день в разных биохимических формах [4]. В ряде исследований была проанализирована эффективность терапии СПКЯ MYO и DCI отдельно или в комбинации. Только в двух исследованиях были сопоставлены эффекты MYO с DCI и установлено, что они, по-видимому, оказывают сопоставимые эффекты. В первом исследовании сравнивались две группы, ежедневно получавшие в течение 6 месяцев 4 г MYO с 400 мг фолиевой кислоты или 1 г DCI с 400 мг фолиевой кислоты. Результаты показали, что и MYO, и DCI были эффективны в улучшении функции яичников и нормализации метаболических нарушений у пациентов с СПКЯ, но MYO продемонстрировал более заметное влияние на метаболический профиль, тогда как DCI был более эффективен в снижении проявлений гиперандрогении. Второе исследование сравнило клинический и метаболический эффекты после 6 месяцев терапии MYO и DCI с плацебо у 137 женщин с СПКЯ. Результаты показали, что как MYO, так и DCI в равной степени удалось улучшить регулярность менструального цикла, уменьшить выраженность акне, нормализовать эндокринные и метаболические параметры и резистентность к инсулину [9]. Следует помнить, что в зарегистрированных в нашей стране средствах, инозитол содержится в форме миоинозитол-изомера.
Назначение мио-инозитола женщинам с СПКЯ и нормальным весом модулирует выработку инсулина и/или чувствительность периферических тканей к нему, редуцируя инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой и улучшая соотношение глюкоза-инсулин [2]. Дополнительный прием мио-инозитола в течение 12 недель в 2 раза снижает уровень инсулина у женщин с СПКЯ по сравнению с контрольной группой, получавшей только фолиевую кислоту. При этом значительно снижаются уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина и соотношение ЛГ/ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) [10].
В последнее десятилетие пристальное внимание уделяется роли медиаторов инозитолфосфогликана на инсулин, поскольку дефицит инозитола может лежать в основе инсулинорезистентности, часто наблюдаемой у женщин с СПКЯ [4]. Назначение метформина в качестве инсулинсенситайзера пациенткам с СПКЯ и ожирением улучшает выработку медиаторов инозитолфосфогликана и применяется у женщин с СПКЯ [4]. Недавно внимание именно клиницистов было обращено на использование инозитола [11]. Выяснилось, что комбинация миоинозитола с фолиевой кислотой у этих пациенток также способствует восстановлению спонтанной овуляции. Более того, репродуктивные исходы у этих пациенток оказались лучше, чем в группе метформина [12, 13]. Учитывая, что яичники никогда не являются резистентными к инсулину [4], а назначение мио-инозитола приводит к восстановлению регулярных менструаций, как у гиперинсулинемических пациентов с СПКЯ и ожирением, так и без него, была высказана гипотеза о возможной модулирующей роли мио-инозитола на регулируемые инсулином эндокринные эффекты [4, 14]. Назначение инозитола улучшает не только чувствительность тканей к инсулину, но и функцию яичников, значительно снижает гиперандрогению [15], артериальное давление и уровень триглицеридов [16].
Исследованиями А. Genazzani [17] было доказано, что инсулинорезистентность у женщин с ожирением и СПКЯ связана не только с избытком веса, но и с уменьшением количества циркулирующего инозитола [4]. 12-недельный курс приема инозитола способствовал более чем 2-х кратному снижению индекса НОМА (homeostatic model assessment of insulin resistance) [10]. Эти данные подтверждают концепцию о том, что избыток веса не является единственным фактором, вызывающим компенсаторный гиперинсулинизм у пациентов с ожирением и СПКЯ [16]. При этом снижение не только инсулинорезистентности, но и веса – хороший прогностический маркер для повышения вероятности наступления беременности. В различных исследованиях продемонстрирована эффективность применения мио-инозитола в прегравидарной подготовке женщин с СПКЯ. Назначение комбинации мио-инозитола с фолиевой кислотой способствует не только восстановлению менструального цикла, но и достижению спонтанной овуляции. Применение мио-инозитола до и во время индукции овуляции снижает риск развития гиперстимуляции яичников, позволяя уменьшить дозировку рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона. При этом увеличивается общее количество ооцитов со снижением числа незрелых ооцитов, а при последующем экстракорпоральном оплодотворении увеличивается число эмбрионов хорошего качества [18–21].
Комбинация мио-инозитола и кломифен цитрата повышает вероятность овуляции и частоту наступления беременности [22].
Отмечена хорошая переносимость мио-инозитола для подготовки женщин с СПКЯ и инсулинорезистентностью к индукции овуляции. Даже очень высокие дозы (до 12 г/сутки) могут вызывать лишь умеренные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноту, метеоризм, диарею) [23].
В настоящее время в России мио-инозитол представлен биологически активными добавками «Иноферт» и «Фертина», содержащими 1000 мг инозитола и 100 мкг фолиевой кислоты. Такой состав позволяет применять эти средства в комплексном лечении пациенток с СПКЯ для восстановления фертильности, в циклах стимуляции и программах вспомогательных репродуктивных технологий [20].
При этом прием «Фертины» возможен после наступлении беременности в связи с уменьшением риска гестационного диабета, особенно у беременных с ожирением, а также для снижения риска диабета у ребенка и профилактики пороков развития с учетом наличия фолиевой кислоты в составе [24–27].
Таким образом, мио-инозитол является эффективным и безопасным альтернативным подходом к комплексному лечению женщин с бесплодием при СПКЯ [28].
