Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте

Медведев Б.И., Воропаева Е.Е., Казачков Е.Л., Казачкова Э.А.

ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Челябинск
Цель исследования. Изучение особенностей медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с самопроизвольными абортами (СА) и структуры СА в свете учения о патоморфозе.
Материал и методы. Проведен клинико-статистический анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 нед. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 Челябинска в 1996–1998 гг., 2-ю группу – 871 пациентка, лечившаяся в 2006–2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.
Результаты исследования. На современном этапе наблюдается патоморфоз СА, проявляющийся изменениями медико-социального портрета и состояния репродуктивного здоровья пациенток, страдающих невынашиванием беременности, а также особенностями структуры, сроков и механизма прерывания беременности. Достоверно уменьшилась доля пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста, занятых на промышленном производстве и учащихся, увеличилось число домохозяек, женщин, имеющих сексуальный дебют до 18 лет, хронические воспалительные заболевания половых органов, генитальную микоплазменную и герпетическую инфекцию, опухолевидные образования яичников. Достоверно чаще пациентки используют контрацепцию, реже прибегают к повторным хирургическим абортам. В структуре СА наблюдается достоверное увеличение доли неразвивающейся беременности, выкидышей на сроках 5–8 нед и уменьшение частоты поздних выкидышей. Имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности, к уменьшению частоты привычного невынашивания беременности, достоверно реже встречаются пациентки с тремя и более выкидышами, а также с СА после преодоления первичного бесплодия. В механизме самопроизвольного прерывания беременности преобладает инфекционно-воспалительный генез.

Ключевые слова

самопроизвольный аборт
патоморфоз
репродуктивное здоровье
медико-социальные особенности

Проблема невынашивания беременности (НБ) продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [12, 14, 16]. Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5–20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 нед [2, 5, 8, 13]. В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов (СА) [17]. Кроме того, каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья (РЗ) женщины [3, 11, 15, 18, 20, 22].

В условиях социально-экономических потрясений, экологического неблагополучия, ослабления общественной роли института брака и семьи, выраженных изменений в сексуальном поведении женщины, а также современной антибактериальной, гормональной, иммуномодулирующей терапии можно ожидать формирование патоморфоза СА.

Понятие «патоморфоз» впервые было использовано W. Hellpach [23] как поправка к установившемуся в патологии представлению о стабильности нозологических форм. Под патоморфозом стали понимать стойкие и существенные изменения картины болезни, происходящие под влиянием различных факторов среды. В дальнейшем W. Doerr [21] выделил естественный патоморфоз – спонтанные изменения картины болезни, возникшие вследствие изменения как внешних причин болезни (изменения экологии человека), так и внутренних ее причин (изменения конституции человека), и индуцированный, или терапевтический, патоморфоз – изменения болезни, вызванные терапевтическими воздействиями.

В отечественную медицину термин «патоморфоз» был введен Я.Л. Рапопортом [9]. Автор обозначил двоякий смысл термина: патоморфозом называют, с одной стороны, изменение «панорамы болезней», т. е. «изменение заболеваемости и смертности больших популяций», с другой – стойкие, существенные и стандартные изменения картины определенной болезни (клиники и морфологии), происходящие под влиянием различных факторов среды. Более лаконично это положение сформулировал В.В. Серов [10]: «патоморфоз – это нозоморфоз в широком (панорама болезней) и узком (определенное заболевание) смысле». Автор считает целесообразным разграничивать понятия «общий» и «частный нозоморфоз».

В научной литературе освещены вопросы частного патоморфоза туберкулеза [1,24], некоторых
опухолей [6] воспалительных заболеваний матки и придатков [7], сердечно-сосудистых заболеваний у беременных [4, 19].

В течение последних лет произошли изменения в структуре и эпидемиологии НБ. Однако изучение этого вопроса в свете современного учения о патоморфозе не проводилось.

Целью исследования явилось изучение особенностей медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с СА и структуры СА в свете учения о патоморфозе.

Материал и методы исследования

Проведен анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 нед. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 Челябинска в 1996–1998 гг., 2-ю группу – 871 пациентка, лечившаяся в 2006–2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.

Метод исследования – клинико-статистический анализ. Все статистические расчеты выполнены с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Равенство выборочных средних проверяли по t-критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Статистически достоверными считали различия между группами при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

Сравнительный анализ показал, что за истекший период возрастной состав женщин с СА практически не изменился: средний возраст пациенток в 1-й группе составил 95% доверительный интервал (ДИ): [27,43; 28,97], во 2-й группе – 95% ДИ: [27,96; 28,85]. В возрастной структуре обеих групп преобладали пациентки 21–30 лет, но в 1-й группе было достоверно больше женщин раннего репродуктивного возраста – 18–20 лет (р=0,008) и пациенток старше 41 года (р=0,012).

Претерпел изменения социальный статус пациенток с СА. Достоверно увеличилось число неработающих женщин: с 22,8% в 1-й группе до 32,5% во 2-й группе (р=0,001). Среди работающих женщин доля служащих не изменилась, составив 36,3 и 33,2% соответственно группам. Число женщин, занятых на промышленном производстве, снизилось с 32,5 до 27,1% (р=0,038), уменьшилась доля учащихся с 6,1 до 3,1% (р=0,015). Несущественно возросло число женщин, занятых частной предпринимательской деятельностью.

У 69,3% пациенток 1-й группы и 68,7% женщин 2-й группы зарегистрирована разнообразная экстрагенитальная патология, нередко сочетанная, спектр которой представлен в табл. 1, из которой видно, что частота и структура соматических заболеваний у пациенток с СА за последние 10 лет практически не изменилась. При этом в структуре заболеваний преобладают частые острые респираторные вирусные инфекции, болезни дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Таблица 1. Частота регистрации экстрагенитальных заболеваний у пациенток с СА.

Кроме того, каждая пятая женщина обеих групп отмечала лекарственную аллергию. У пациенток 1-й группы достоверно чаще регистрировались операции на органах брюшной полости – в 12,3% случаев против 4,4% во 2-й группе (р=0,000). В 2006–2008 гг. по поводу СА госпитализированы 12 ВИЧ-инфицированных женщин (1,4% от общего числа), тогда как в 1996–98 гг. пациентки с ВИЧ-инфекцией и СА зафиксированы не были.

При анализе РЗ женщин в обеих группах установлены некоторые особенности. Так, наблюдается уменьшение среднего возраста менархе: он составил в 1-й группе 95% ДИ: [13,11; 13,41], во 2-й – 95% ДИ: [12,98; 13,18]. В то же время, пациентки 1-й группы достоверно чаще отмечали менархе раньше 10 лет (9,0%) против 3,1% пациенток 2-й группы (р=0,025). Напротив, у современных женщин достоверно чаще первая менструация начинается позже 16 лет (9,4%), в то время как 10 лет назад – у 6,1% (р=0,05). Вероятно, это связано с особенностями питания и образа жизни девушек-подростков. Уменьшился возраст начала половой жизни обследованных: в 1996–1998 гг. 95% ДИ: [18,23; 18,72], в 2006–2008 гг. – 95% ДИ: [17,89; 18,14], что зависит от изменения сексуальной культуры молодых женщин. Достоверно чаще современные женщины отмечают сексуальный дебют до 18 лет вне брака – 46,8 против 34,8% в 1-й группе (р=0,000). В последующем большинство пациенток регистрируют свой брак, причем на современном этапе женщины с СА достоверно чаще состоят в зарегистрированном браке, чем пациентки 1-й группы (73,8 против 67,5 % соответственно, р=0,028).

За последние годы претерпело некоторые изменения репродуктивное поведение женщин. Существенно снизилось число пациенток, пренебрегающих методами контрацепции: с 76,3% в 1996–1998 гг. до 51,5% в 2006–2008 гг. (р=0,000). Вероятно, это связано с улучшением санитарного просвещения. Сегодня в 4 раза чаще женщины используют барьерные методы предупреждения нежеланной беременности, в 2 раза больше пациенток отдают предпочтение гормональной контрацепции (хотя процент их ничтожно мал – в 1-й группе 5,6%, во 2-й – 9,2%), достоверно реже
применяют внутриматочные контрацептивы (8,2 и 5,7% соответственно группам).

Характеристика детородной функции пациенток исследуемых групп представлена в табл. 2, из
которой видно, что каждая четвертая пациентка с СА прерывает первую беременность путем хирургического аборта (1-я группа – 26,6%, 2-я группа – 27,1%, р=0,277), несмотря на бесспорное увеличение числа женщин, использующих различные методы контрацепции. В то же время следует отметить, что на современном этапе среди женщин с СА достоверно снизилось число пациенток с повторным искусственным хирургическим абортом в анамнезе – с 38,0% в 1996– 1998 гг. до 28,8% – в 2006–2008 гг. (р=0,008).

Таблица 2. Характеристика детородной функции пациенток с СА.

Таблица 3. Частота регистрации гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток с СА.

У каждой пятой пациентки в 1-й группе и каждой четвертой – во 2-й первая беременность заканчивается СА (р=0,082). На современном этапе отмечается тенденция к уменьшению доли
женщин с привычным НБ (26,9% в 1-й группе, 23% – во 2-й, р=0,082), достоверно реже в настоящее время встречаются пациентки с тремя и более СА в анамнезе (11,1% – в 1-й группе, 6% – во 2-й, р=0,005). Возможно, это связано с совершенствованием методов диагностики причин НБ, предгравидарной подготовки и планированием последующей беременности. Примерно одинакова доля женщин с СА, которые имеют в анамнезе своевременные роды: 58,2% – в 1996–1998 гг., 58,9% – в 2006–2008 гг. (р=0,111).

Структура гинекологической заболеваемости у пациенток с СА представлена в табл. 3, из которой следует, что у женщин с СА гинекологические заболевания в анамнезе стали встречаться достоверно чаще: у 50,6% – в 1-й группе, у 60% – во 2-й группе (р=0,023). Сегодня в 3 раза увеличилось число пациенток с СА, у которых до данной беременности были диагностированы хронические воспалительные заболевания органов малого таза (21,9% в 1-й группе, 60% – во 2-й группе, р=0,000).

В настоящее время пациентки достоверно чаще отмечают перенесенные до данной беременности хронические кольпит и цервицит, генитальный герпес, уреаплазменную, микоплазменную и цитомегаловирусную инфекцию гениталий, кандидозный кольпит. Сохраняется достаточно высокой частота бактериального вагиноза при НБ. В то же время достоверно реже пациентки с СА отмечают острые воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (7,3% – в 1-й группе, 2,6% – во 2-й группе, р=0,000), наличие опухолей яичников (2,9% – в 1-й группе, 0,8% – во 2-й, р=0,009). Частота СА после преодоленного бесплодия достоверно снизилась (р=0,003), что можно объяснить своевременным применением профилактических и лечебных мероприятий при наступлении беременности у данной категории женщин.

Проведен анализ сроков прерывания беременности в исследуемых группах. На современном этапе достоверно чаще СА происходит на сроке 5–8 нед беременности – 51,5% по сравнению с 1996–1998 гг. – 44,4% (р=0,000). Напротив, у женщин 1-й группы обращает на себя внимание высокая частота спонтанных прерываний беременности после 12 нед – 20,2 против 10,2% во 2-й группе (р=0,000).

За последние годы достоверно изменилась структура СА: если в 1996–1998 гг. неразвивающаяся беременность диагностирована в 25,1% случаев, то в 2006–2008 гг. – в 67% наблюдений (р=0,007).
При патоморфологическом исследовании абортного материала у подавляющего большинства женщин 2-й группы (98,9%) зарегистрированы воспалительные изменения хориальной ткани, децидуальной оболочки, эндометрия, что в три раза чаще по сравнению с данными структурного исследования соскобов пациенток 1-й группы (34,8%, р=0,000). Преимущественно регистрируются явления восходящего инфицирования эндометрия с формированием экссудативного либо продуктивного децидуита, виллузита с некрозом ворсин и последующим фиброзом. Это позволяет заключить, что в генезе самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе преобладает инфекционно-воспалительный фактор.

Список литературы

1. Гринберг Л.М., Казак Т.И. Проблема патоморфоза туберкулеза в современных условиях // 4-й съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров. – Йошкар-Ола, 1999. – С. 227–228.
2. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Очан Т.Б. Роль гемостазиологических нарушений в генезе невынашивания беременности // Пробл. репрод. – 2004. – № 2. – С. 54–59.
3. Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А., Аушева А.А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе // Журн. акуш. и жен. бол. – 2006. – Т. 55, № 1. – С. 91–94.
4. Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Тукай К.С. Патоморфоз сердечно-сосудистых заболеваний у беременных // Сборник науч. работ МСЧ ММК. – Магнитогорск, 2006. – С. 117–119.
5. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А. и др. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2004. – № 5. – С. 26–29.
6. Лушников Е.Ф. Лечебный патоморфоз опухолей // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. – М.: Медицина, 1993. – С. 130–158.
7. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. Воспалительные заболевания матки и придатков в свете учения о патоморфозе // Акуш. и гин. – 2001. – № 5. – С. 39–42.
8. Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов А.В. Прогнозы лечения невынашивания беременности в первом триместре прогестагенами // Гинекология. – 2006. – Т. 8, 4. – С. 35–37.
9. Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
10. Серов В.В. Учение о патоморфозе: прошлое и настоящее // Арх. пат. – 1997. – Т. 59, № 4. – С. 3–5.
11. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2005.
12. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2007. – № 2. – С. 62–64.
13. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд // Доктор Ру. – 2009. – № 6–1. – С. 42–46.
14. Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология. – 2010. – Т. 12, № 1. – С.41–44.
15. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы патогенетической терапии при нарушении состояния плода на фоне осложненного течения беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2006. – № 3. – С. 5–14.
16. Суханова Л.П. Репродуктивный процесс в демографическом развитии России // Социальные аспекты здоровья населения: Информ.-аналит. вестн. – 2009. – Т. 12, № 4. – С. 1–39.
17. Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Аборт и проблема нежелательной беременности в России (медико-статистический анализ) // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием. – М., 2011. – С. 341–343.
18. Тихомиров А.Л., Сарсания С. Воспалительные заболевания органов малого таза. Современные особенности лечения // Врач. – 2005. – № 6. – С. 72–74.
19. Тукай К.С. Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Челябинск, 2009.
20. Cassavo D., Pellegrino N., Lorusso F. Anticardiolipin antibody levels in women undergoing first in vitro fertilization embryo transfer // Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, № 9. – P. 2494–2500.
21. Doerr W., 1956. Цит. по: Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
22. Hassan M.A., Killick S.R. Is previous aberrant reproductive outcome predictive of subsequently reduced fecundity? // Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 657–664.
23. Hellpach W., 1929. Цит. по: Рапопорт Я.Л. Проблемы патоморфоза // Арх. пат. – 1962. – Т. 24, № 2. – С. 3–11.
24. Kazachkov E., Tselischeva P. Pathogenetic variants of caseous pneumonia from the point of wiew of teaching about pathomorphism of tuberculosis // Virchows Archi. A. Pathol. Anat. Histopthol. – 2007. – Vol. 451, № 2. – P. 250 (PP4-283).

Об авторах / Для корреспонденции

Воропаева Екатерина Евгеньевна

Медведев Борис Иванович

Казачков Евгений Леонидович

Казачкова Элла Алексеевна

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.